上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔肿瘤患者家属需求评估附有答案

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔肿瘤患者家属需求评估[复制]尊敬的病友家属：

您好！我们正在进行一项问卷调查，希望了解您目前生活的一些情况，以促进之后的服务改善。我们真诚地邀请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。希望您为我们提供真实的信息和看法，所有问题无对错之分。我们承诺问卷是无记名的，且统计结果仅用于研究，不会泄露您的任何信息，请您放心作答。

本次调查共5页，需占用您15分钟的时间。如有任何问题都可以询问我们。感谢您的支持，祝您生活愉快！

上海交通大学医学院附属第九人民医院医务社工部第一部分：请根据自己的基本情况在相应的选项上打“√”或在横线上填写。1.您的性别：[单选题]*○男○女2.您的年龄[填空题]*_________________________________3.您的民族[单选题]*○汉族○少数民族（请注明）_________________*4.您的文化程度[单选题]*○小学及以下○初中○高中或中专○大专○大学○硕士及以上5.您居住地是[单选题]*○上海○江苏○浙江○安徽○其他（请注明）_________________*6.您家里有几口人[填空题]*_________________________________7.您的职业是[单选题]*○农民○工人○商人或个体○公务员○文教卫生人员○退休○无业或待业○学生○其他（请注明）_________________*8.患者家庭人均月收入有多少[单选题]*○2500元以下○2501-3500元○3501-5000元○5001-8000元○8001-10000元○10001-20000元○20000元以上9.患者家庭是否为低保家庭[单选题]*○是○否10.患者医疗费用支付方式是[多选题]*□自费□上海医保□非上海农村合作医保□非上海城镇医保□商业保险□公费□其他（请注明）_________________*11.您的婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离婚○丧偶○同居12.您有什么宗教信仰吗[单选题]*○没有○佛教○基督教○天主教○伊斯兰教○其他（请注明）_________________*13.您觉得目前自己的身体健康状况[单选题]*○很不健康○比较不健康○一般○比较健康○很健康14.您与患者的关系[单选题]*○夫妻○父母与子女○兄弟姐妹○恋人○朋友○其他（请注明）_________________*15.目前，为患者提供照顾的人数[单选题]*○1人○2人○3人及以上16.患者是否清楚自己的病情[单选题]*○是○否17.患者口腔肿瘤性质为[单选题]*○恶性肿瘤○良性肿瘤○不清楚18.患者口腔肿瘤疾病为是否为初次确诊[单选题]*○初次确诊○复发第二部分：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。19.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友[单选题]*○1个也没有○1-2个○3-5个○6个或6个以上20.近一年来您[单选题]*○远离家人，且独居一室○住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起○和同学、同事或朋友住在一起○和家人住在一起21.您与邻居[单选题]*○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心○有些邻居很关心您○大多数邻居都很关心您22.您与同事[单选题]*○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心○有些同事很关心您○大多数同事都很关心您23.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内打“√”）[矩阵单选题]*无极少一般全力支持夫妻（恋人）○○○○父母○○○○儿女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成员（如嫂子）○○○○24.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有[单选题]*○无任何来源○有来源25.下列来源[多选题]*□配偶□其他家人□朋友□亲戚□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织_________________*□其它（请列出）依赖于第24题第2个选项26.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有[单选题]*○无任何来源○有来源27.下列来源[多选题]*□配偶□其他家人□朋友□亲戚□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其它（请列出）_________________*依赖于第26题第2个选项28.您遇到烦恼时的倾诉方式[单选题]*○从不向任何人诉述○只向关系极为密切的1-2个人诉述○如果朋友主动询问您会说出来○主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解29.您遇到烦恼时的求助方式[单选题]*○只靠自己，不接受别人帮助○很少请求别人帮助○有时请求别人帮助○有困难时经常向家人、亲友、组织求援30.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您[单选题]*○从不参加○偶尔参加○经常参加○主动参加并积极活动第三部分：自我效能感：以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况（实际感受），在右面合适的空格上打“√”。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。31.自我效能感[矩阵单选题]*完全不正确有点正确多数正确完全正确1.如果我尽力去做，我总是能够解决问题的○○○○2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的○○○○3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的○○○○4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情○○○○5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况○○○○6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题○○○○7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力○○○○8．面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法○○○○9．有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法○○○○10．无论什么事在我身上发生，我都能应付自如○○○○第四部分：照顾负担量表32.照顾负担量[矩阵单选题]*没有偶尔有时经常总是1.您是否认为，您所照料的患者会向您提出过多的照顾要求○○○○○2.您是否认为，由于照顾患者会使自己的时间不够○○○○○3.您是否认为，在照顾患者和努力做好家务以及工作之间你会倍感压力○○○○○4.您是否认为，因患者的行为而感到为难○○○○○5.您是否认为，有患者在您身边而感到烦恼○○○○○6.您是否认为，患者已经影响到了您和家人与朋友间的关系○○○○○7.您对患者的将来，感到担心吗○○○○○8.您是否认为，患者依赖于您○○○○○9.当患者在您身边时，您感到紧张吗○○○○○10.您是否认为，由于照顾患者，您的健康受到影响○○○○○11.您是否认为，由于照顾患者，您没有时间办自己的私事○○○○○12.您是否认为，由于照顾患者，您的社交受到影响○○○○○13.您有没有由于患者在家，放弃请朋友来家里的想法○○○○○14.您是否认为，患者只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人○○○○○15.您是否认为，除了您的花费外，没有余钱用于照顾患者○○○○○16.您是否认为，您有可能花更多的时间照顾患者○○○○○17.您是否认为，开始照顾患者以来，按自己的意愿生活已经不可能了○○○○○18.您是否希望，能把患者留给别人来照顾○○○○○19.您对患者有不知如何是好的情形吗○○○○○20.您认为应该为患者做更多的事情是吗○○○○○21.您认为在照顾患者方面您能做的更好吗○○○○○33.综合看来您怎样评价自己在照顾上的负担[单选题]*○无○轻○中○重○极重第六部分：照顾者需求34.住院期间，您面临哪些问题[多选题]*□疾病知识来源少□医疗费用负担大□照顾负担重□担心患者术后康复□感到焦虑和不安□与其他床位关系不和谐□家庭关系出现矛盾□与医护人员关系出现问题□住院环境不适应□其他（请注明）______