抗生素的合理应用

抗生素的合理应用

一、抗生素的定义及相关概念（一）抗生素的定义抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。如青霉素、灰黄霉素。半合成抗生素则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合物。如：氨苄西林。那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说只能称为抗菌药或抗真菌药，而不能称为抗生素。如：喹诺酮类抗菌药。（二）相关概念1.抗生素合理应用的含义

是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。2.抗生素合理应用的评价指标

安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调研中心对合理用药的评价指标。为此特提出“五个正确”来指导医生合理使用抗生素：正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。“五个正确”中以正确地选择抗生素为首要，抗生素的选择是否恰当直接关系到抗生素的疗效。二、抗生素的合理应用包括应用的前提条件、治疗性应用、预防应用、联合应用等。（一）合理使用抗生素的前提条件要做到合理使用抗生素，首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选用药物提供坚实的理论基础；其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。1.抗生素的分类及其作用特点

根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为β—内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类。下面详细介绍抗细菌抗生素的作用特点。（1）β—内酰胺类

β—内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环β—内酰胺类以及其他非典型β—内酰胺类抗生素。属繁殖期杀菌剂。下面看一下β—内酰胺类的抗菌作用机制及耐药性机制抗菌作用机制β-内酰胺类抗生素的抗菌作用机制主要是作用于细菌的青霉素结合蛋白PBPS，通过抑制细菌细胞壁粘肽合成酶的活性，阻碍细菌细胞壁粘肽的合成，导致细菌细胞壁缺损，外环境水分渗入菌体，菌体膨胀裂解，触发细菌自溶酶活性，而致细菌死亡。PBPS是存在于细菌胞浆膜上的蛋白，不同细菌胞浆膜上的PBPS的数量、分子量不尽相同，与抗生素的亲和力不同，因此本类抗生素对不同种类细菌的抗菌作用强度亦不同。哺乳动物无细胞壁，不受β-内酰胺类抗生素的影响，故本类药物对细菌的选择性极高，对宿主的毒性较小。影响β-内酰胺类抗菌作用因素

革兰阳性菌与阴性菌的结构差异甚大，β-内酰胺类各药与母核相联接的侧链不同可影响其亲脂性或亲水性。有效药物必需能进入菌体作用于细胞膜上的靶位PBPs。影响抗菌作用的主要因素：①药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的难易；②对β-内酰胺酶（第二道酶水解屏障）的稳定性；③对抗菌作用靶位PBPs的亲和性。根据这些因素，目前临床应用的β-内酰胺类对革兰阳性与阴性菌的作用大致有6种类型。

Ⅰ类为青霉素及口服青霉素V易透过革兰阳性菌胞壁粘肽层，但它们不能透过革兰阴性菌糖蛋白磷脂外膜，因而属窄谱的仅对革兰阳性菌有效。

Ⅱ类包括有氨苄西林、羧苄西林、酰脲类青霉素、亚胺培南及若干头孢菌素，能适度透过革兰阳性菌的胞壁粘肽层，对革兰阴性菌的外膜透过性则很好，因而是广谱抗菌药物。

Ⅲ类为青霉素等容易被革兰阳性菌的胞外β-内酰胺酶即青霉素酶破坏灭活的青霉素类，对产酶菌往往表现明显的耐药性。

Ⅳ类为异恶唑类青霉素、头孢菌素一、二代及亚胺培南等对青霉素酶稳定，对革兰阳性的产酶菌有效，但对染色体突变而改变的PBPs结构，可使药物与PBPs的亲和力下降或消失，因而无效。

Ⅴ类包括酰脲类青霉素（阿洛西林与美洛西林等）、羧苄青霉素及头孢菌素一、二代，当胞膜外间隙的β-内酰胺酶少量存在时有抗菌效果，大量酶存在时，则被破坏而无效。

Ⅵ类包括第三代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南等对β-内酰胺酶十分稳定，即使大量β-内酰胺酶存在时仍然有效，但对因染色体突变而改变了的PBPs则无效，加用氨基甙类抗生素也仍然无效。β-内酰胺类耐药性机制细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药性机制为：①耐药细菌β-内酰胺酶，使本类抗生素失去抗菌活性的酶；②酶与抗生素结合，使本类抗生素不能到达作用靶点而耐药；③细菌细胞壁、或外膜通透性改变，药物不能或只有少量进入菌体内，在靶部位难以达到有效浓度；④PBPS结构与功能改变或细菌PBPS合成增多，药物与PBPS的亲和力降低或结合减少；⑤自溶酶缺乏，导致β-内酰胺类抗生素的杀菌作用下降或仅有抑制作用；⑥药物外排增多，细菌通过胞浆膜上存在的药物主动外排系统，主动将药物排出菌体外，表现出细菌的耐药性，一般地通过此途径形成的耐药性多为非特异性和多重耐药。天然青霉素青霉素类抗生素为6-氨基青霉烷酸（6-APA）的衍生物，母核中的内酰胺环是抗菌活性所必需，已开发众多侧链各异的人工半合成青霉素。包括天然青霉素、口服不耐酶青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素和抗G-杆菌青霉素六大类。抗菌谱：①G+球菌：青霉素G对大多数G+球菌如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产生β-内酰胺酶的金葡菌及多数表葡球菌等作用强，但对肠球菌的作用较差。②G+杆菌：如白喉杆菌、炭疽杆菌及G+厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风杆菌等均对青霉素G敏感。③G-菌：脑膜炎球菌和淋球菌对青霉素G亦敏感，前者罕见耐药，但对后者敏感的已日益减少。④梅毒、钩端螺旋体对青霉素G高度敏感。临床应用主要用作敏感的G+球菌、G-球菌、螺旋体感染的首选治疗药，如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌所致的大叶肺炎等；脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎；还可作为放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热等及预防感染性心内膜炎发生的首选药。亦可与抗毒素合用治疗破伤风、白喉病人。半合成青霉素的抗菌作用特点1．耐酸青霉素类：包括青霉素V（penicillinV，苯氧甲青霉素）和非奈西林,特点：耐酸可以口服，但不耐酶，抗菌谱与青霉素G相同，抗菌活性较青霉素G弱，故不宜用于严重感染。2．耐酶青霉素类：常用的有苯唑西林（oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）、双氯西林（dicloxacillin）与氟氯西林（flucloxacillin）。特点：耐酸可以口服，耐酶，对G+细菌的作用不及青霉素G，对革兰阴性肠道杆菌或肠道球菌亦无明显作用，主要用于耐青霉素G的金葡菌感染以及需长期用药的慢性感染。3．广谱青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林及匹氨西林特点：耐酸可口服，不耐酶而对耐药金葡菌感染无效，对G+和G-细菌均有杀菌作用，但对G+菌的作用略逊于青霉素G，对铜绿假单胞菌无效。用途：氨苄西林主要用于伤寒、副伤寒，也可用于尿路和呼吸道感染。阿莫西林对慢性支气管炎的疗效优于氨苄西林。4．抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：包括羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林、替卡西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林等。特点：不耐酸不能口服，不耐酶，广谱且对铜绿假单胞菌作用较强。用途：主要用于治疗铜绿假单胞菌、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌所致的感染。5．主要作用于革兰阴性菌的青霉素类：包括美西林和替莫西林。特点：对G-菌产生的β-内酰胺酶稳定但对G+菌的作用甚微，因此主要用于G-菌感染的治疗。使用青霉素时应注意的事项1过敏反应预防措施如下：a)询问病史（用药史、过敏史、家族史）b)初次使用、用药间隔、更换批号者必须作皮试c)避免饥饿用药，现配现用，注射后观察30mind)准备抢救药物（Adr、激素、抗H1药）2偶然因大量青霉素进入中枢神经系统而引起中毒，可产生抽搐，神经根炎、大小便失禁等“青霉素脑病”3青霉素类不应溶解后存放，应现配现用4尽量避免局部使用青霉素，避免饥饿时注射青霉素，因此时容易过敏。

5肌注局部可发生周围神经炎、青霉素类药物配伍禁忌1、不可与碱性药物合用。如在含青霉素的溶液中加氨茶碱、碳酸氢钠或磺胺嘧啶钠等，可使混合液的pH>8，青霉素可因此失去活性。2、青霉素在偏酸的葡萄糖输液中不稳定，长时间静滴过程中会发生分解，不仅疗效下降，而且更易引起过敏反应。因此青霉素应尽量用生理盐水配制滴注，且滴注时间不可过长。3、不可与大环内脂类抗生素如红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等合用。因红霉素等是快效抑菌剂，当服用红霉素等后细菌生长受到抑制，使青霉素无法发挥杀菌作用从而降低药效。4、青霉素干燥状态下较稳定，一旦溶解即不断分解。其溶液放置的时间越长，分解也越多，且致敏物质也不断增加。因此要“现配现用”，不宜溶解后存放，以保证药效，减少致敏物质的产生。5、在抢救感染性休克时，不宜与阿拉明或新福林混合静滴。因为阿拉明与青霉素G可起化学反应，生成酒石酸钾(钠)，影响两者效价;新福林与青霉素G钾(钠)，可生成氯化钾(钠)，使两者效价均降低。6、每日一次静滴给药方法并不可取。因当停止滴入后，体内药物迅速消除，待第二天给药，因间隔时间过长，细菌又大量繁殖。7、不可与含醇的药合用，如氢化可的松、氯霉素等均以乙醇为溶媒，乙醇能加速β-内醚胺环水解，而使青霉素降效。8、青霉素与酚妥拉明、去甲肾上腺素、阿托品、扑尔敏、辅酶A、细胞色素C、维生素B6、催产素、利血平、苯妥英钠、氯丙臻、异丙臻等混合后，可发生沉淀、混浊或变色，应禁忌混合静滴。9、不可与维生素C混合静滴。因维生素C具较强的还原性，可使青霉素分解破坏，且维生素C注射液中的每一种成分，都能影响氨苯青霉素的稳定性，使其降效或失效。头孢菌素类抗生素一类广谱半合成抗生素，其母核为7-氨基头孢烷酸（7-ACA），与青霉素类抗生素化学结构相同之处是均有一个β-内酰胺环，与青霉素相比它有如下特点：抗菌谱广，作用强；对β-内酰胺酶稳定；过敏反应发生率低；与青霉素类有部分交叉耐药性。按抗菌作用的特点，一般将常用头孢菌素分为以下几代一代头孢头孢氨苄头孢克洛头孢拉定头孢来星头孢硫脒头孢羟氨苄头孢噻吩头孢沙定头孢乙氰钠头孢唑啉二代头孢头孢丙烯

头孢呋辛头孢美唑头孢孟多头孢替安三代头孢头孢布坦头孢甲肟头孢克肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦头孢匹氨钠头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢他美匹头孢特仑匹头孢唑肟四代头孢头孢吡肟头孢克定头孢匹罗

头孢菌素类特点第一代头孢菌素的特点：较早开发，抗菌活性较强，抗菌谱较窄，抗革兰氏阳性菌作用优于革兰氏阴性菌且优于第二三代。对金葡菌产生的β-内酰胺酶稳定，对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定,。以头孢唑啉(原名先锋V号)为代表的第一代头孢菌素兼备青霉素、耐酶青霉素和氨苄青霉素的三重特点。对绿脓杆菌及厌氧菌无效，主要作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的G+菌；对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌有一定抗菌活性，其他G-菌耐药；脑脊液浓度低，有一定的肾毒性。第一代头孢菌素按给药途径可分为注射和口服两类：①注射用头孢菌素类。代谢型的头孢噻吩抗革兰氏阳性菌作用较强，但在体内代谢快，所以半衰期较短（仅0.5小时）,维持时间短。非代谢型注射用头孢菌素头孢噻啶抗革兰氏阳性菌最强。但由于肾毒性较大，已趋向淘汰;头孢唑啉（先锋V号）和头孢拉定是临床上最常用的第一代注射用头孢菌素。②口服头孢菌素类。包括头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗，其抗菌作用强度依序渐增。

第二代头孢菌素的特点：抗菌谱较第一代有所扩大，抗阴性杆菌活性加强，对革兰阳性菌作用较一代弱，比三代强，对厌氧菌有一定作用，对绿脓杆菌无效，肾毒性比一代低。第二代头孢菌素按化学结构可分为两小类，即酰胺型头孢烯和头霉素类。①酰胺型头孢烯类。包括头孢孟多、头孢替安和肟型的头孢呋新。头孢孟多抗革兰氏阳性菌的活性较第一代的头孢唑啉稍差，而抗革兰氏阴性杆菌的作用优于第一代头孢菌素。头孢替安抗革兰氏阳性菌的活性与头孢孟多相似，而对革兰氏阴性杆菌中的大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌等的抗菌作用则优于头孢孟多和头胞西丁。头孢呋新抗革兰氏阳性菌的活性与头孢孟多相似。由于在7-β位上有顺式构型的甲氧亚基（肟型）的结构，妨碍β-内酰胺酶分子接近β-内酰胺环,因而能耐受β-内酰胺酶水解。对葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶较头孢孟多稳定。②头霉素类。在第二代头孢中有头霉素类（甲氧基型头孢）的头孢美唑、头孢西丁和头孢替坦。由于它们在β-内酰胺环7号

位上具有甲氧基，所以具有抗厌氧菌和需氧菌的双重广谱特性，且对革兰氏阴性菌产生的β-内酰胺酶较稳定。外科和妇产科以厌氧菌和需氧菌的混合感染较为多见，而头霉素类药物是值得选用的药物第三代头孢菌素特点：广谱，特别是对革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定,所以对革兰氏阴性杆菌的抗菌谱广、有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一二代，对革兰阳性球菌作用不如一和某些二代但对脑膜炎球菌显示了极为突出的抗菌活性，对绿脓杆菌及厌氧菌有一定抗菌作用，对肾脏基本无毒性。第三代头孢菌素按化学结构可分为三小类：①酰胺型头孢烯类。包括氨噻肟型和哌嗪型两类。氨噻肟型头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪和头孢他定等。由于有氨噻肟基,所以对β-内酰胺酶稳定。前四种抗菌谱广，抗菌作用强，而头孢他定由于有羧基，所以有较强抗绿脓杆菌作用，在头孢菌素中，抗绿脓杆菌活性最强，其作用高于头孢哌酮。头孢三嗪是长效头孢菌素。哌嗪型的头孢哌酮抗菌谱广，且具有抗绿脓杆菌作用,但对β-内酰胺酶的稳定性较氨噻肟型和甲氨基型弱。②头霉素类。包括头孢米诺和头孢哌酮，兼具抗厌氧和需氧的双重特性，与第二代头孢的头孢美唑相比其抗革兰氏阴性菌的作用更强、抗菌谱更广，但对金葡菌的活性较低。③氧头霉素。亦属头霉素，拉他头孢兼具抗厌氧和抗需氧菌的双重广谱作用，并对β-内酰胺酶稳定，但有时有出血的不良反应，所以合成氟莫头孢。与拉他头孢相比，后者抗金葡菌的活性较低，而前者对各种细菌的活性都是高的，特别是对耐甲氧西林的金葡菌具有较高的活性。当然两者抗绿脓杆菌的活性较低。

第四代头孢菌素：抗菌谱比第三代更广，对革兰阳性菌的杀菌作用明显强于三代，对β—内酰胺酶比三代稳定。头孢菌素抗菌作用及作用机制

头孢菌素类为杀菌药，抗菌作用机制与青霉素类相似，也能与细胞壁上的不同的青霉素结合蛋白（PBPs）结合。细菌对头孢菌素类与青霉素类之间有部分交叉耐药现象。头孢菌素体内过程多需注射给药。但头孢氨苄、头孢羟氨苄和头孢克洛能耐酸，胃肠吸收好，可口服。头孢菌素吸收后，分布良好，能透入各种组织中，且易透过胎盘。在滑囊液、心包积液中均可获得高浓度。头孢呋辛和第三代头孢菌素多能分布于前列腺。第三代头孢菌素还可透入眼部眼房水。胆汁中浓度也较高。其中以头孢哌酮为最高，其次为头孢曲松。头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮等可透过血脑屏障，并在脑脊液中达到有效浓度。多数头孢菌素的血浆t1/2均较短（0.5～2.0小时），但头孢曲松的t1/2最长，可达8小时。头孢菌素临床应用第一代头孢菌素，主要用于耐药金葡菌感染，常用头孢噻吩、头孢拉定、及头孢唑啉，后者肌注血浓度为头孢菌素类中最高，是一代中最广用的品种。口服头孢菌素主要用于轻、中度呼吸道和尿路感染。第二代头孢菌素用以治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。应用较多的有头孢呋辛及头孢孟多等。第三代头孢菌素治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染可获满意效果。第三代头孢菌素治疗脑膜炎球菌肺炎也可选用。头孢他定为目前临床应用的抗绿脓杆菌最强的抗生素，此外头孢哌酮也可选用。对肠杆菌科细菌头孢曲松和头孢噻肟相仿，头孢哌酮稍差。新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致的成人脑膜炎须选用第三代头孢菌素。头孢菌素类的不良反应（l）过敏反应头孢菌素可致皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。头孢菌素的过敏性休克类似青霉素休克反应。两类药物间呈现不完全的交叉过敏反应。一般地说，对青霉素过敏者约有10％～30％对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏，需要警惕。应用头孢菌素时注意：①对青霉素过敏及过敏体质者应慎用，也曾有个别患者用青霉素不过敏而换用头孢菌素发生过敏。②皮试结果的判断按青霉素皮试的规定。③发生过敏性休克可参照青霉素休克同样处理。（2）胃肠道反应和菌群失调多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。本类药物强力地抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏。也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以二三代为甚。（3）肝毒性多数头孢菌素大剂量应用可致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等值升高（4）造血系统毒性偶可致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性细胞增多等。（5）肾损害绝大多数的头孢菌素由肾排泄偶可致血液尿素氮血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。头孢噻啶的肾损害最显著。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖苷类合用，肾损害显著增强（6）凝血功能障碍所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短直接有关。（7）与乙醇联合应用产生“双硫醒”反应双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫醒的功能。当与乙醇（即使很少量）联合应用时，也可引起体内乙醛蓄积而呈“醉酒状”。非典型β-内酰胺类抗生素

包括以下：头霉素类

主要品种有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等。性质类似头孢菌素。头霉素类药物对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。本类药物的耐革兰阴性菌β-内酰胺酶性能强。头孢西丁的抗菌谱类似第二代头孢菌素，其他几种则与第三代头孢菌素相近本类药物对厌氧菌如脆弱拟旰菌有较强的作用。氧头孢类如拉氧头孢，其性质与头孢菌素近似。本类药物对厌氧菌有较强作用。硫霉素类硫霉素（thienamycin）化学结构属碳青霉烯类，噻唑环有饱和链，1位硫为碳取代，抗菌谱广，抗菌作用强，毒性低，但稳定性极差，无实用意义，亚胺培南（imipenem，亚胺硫霉素）具有高效、抗菌谱广、耐酶等特点。在体内易被去氢肽酶水解失活。所用者为本品与肽酶抑制剂西司他丁（cilasTATin）的合剂，称为泰宁（tienam），稳定性好，供静脉滴注。β-内酰胺酶抑制剂

1、克拉维酸为氧青霉烷类广谱β-内酰胺酶抑制剂，抗菌谱广，但抗菌活性低。与多种β-内酰胺类抗菌素合用时，抗菌作用明显增强。临床使用奥格门汀与泰门汀为克拉维酸分别和阿莫西林与替卡西林配伍的制剂。

2、舒巴坦为半合成β-内酰胺酶抑制剂，对金葡菌与革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶有很强且不可逆抑制作用，抗菌作用略强于克拉维酸，但需要与其他β-内酰胺类抗生素合用，有明显抗菌协同作用。优立新为舒巴坦和氨苄西林（1：2）的混合物，可供肌肉或静脉注射。舒巴哌酮为舒巴坦和头孢哌酮（1：1）单环β-内酰胺类抗生素氨曲南（aztreonam）是第一个成功用于临床的单环β-内酰胺类抗生素，对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点，可用于青霉素过敏患者并常作为氨基甙类的替代品使用。（2）氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素对于细菌的作用主要是抑制细菌蛋白质的合成，作用点在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。研究表明：此类药物可影响细菌蛋白质合成的全过程，妨碍初始复合物的合成，诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成蛋白的释放，从而导致细菌死亡。氨基糖苷类抗生素在敏感菌体内的积蓄是通过一系列复杂的步骤来完成的，包括需氧条件下的主动转动系统，故此类药物对厌氧菌无作用本类药物的杀菌特点为：1、杀菌速度和杀菌持续时间与浓度呈正相关；2、仅对需氧菌有效，且抗菌活性显著强于其他类药物，对厌氧菌无效；3、PAE长，且持续时间与浓度呈正相关，该特性或许可以说明氨基糖苷类一天给药一次的疗法与每天分次给药同样有效。4、具有初次接触效应；5、在碱性环境中抗菌活性增强。本类抗生为一静止期的快效杀菌剂。由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联合使用。代表药物：链霉素庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星

氨基糖苷类体内过程

1．吸收极性较大，口服很难吸收，仅作肠道消毒用。全身给药多采用肌内注射，吸收迅速而完全。

2．分布血浆蛋白结合率均较低。在大多数组织中浓度都较低，脑脊液中浓度不到1%，即使在脑膜发炎时也达不到有效浓度。而在肾皮质和内耳内、外淋巴液中浓度较高，这可以解释它们的肾脏毒性和耳毒性。

3．消除主要以原形经肾小球滤过排泄，t1/2约为2~3h，肾衰竭患者可延长20~30倍以上，从而导致药物蓄积中毒。氨基糖苷类临床应用氨基糖苷类抗生素主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌所致的全身感染。由于氨基糖苷类抗生素对铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等常见革兰阴性杆菌的PAE较长，所以，仍然被用于治疗需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，如脑膜炎、呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道、烧伤、创伤及骨关节感染等。对于败血症、肺炎、脑膜炎等革兰阴性杆菌引起的严重感染，单独应用氨基糖苷类抗生素治疗时可能疗效不佳，此时需联合应用其他对革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性的抗菌药氨基糖苷类抗生素应用注意事项有哪些(1)严格掌握适应症。此类药物应尽量不用、少用和慎用。(2)非用不可时，易取最少有效剂量，同时配以大量维生素A、B、D、泛酸、葡萄糖醛酸、磷骨素等药物，对内耳有一定保护作用。(3)婴儿、老人、孕妇、感音性耳聋者及肝肾功能不良者忌用，有家族药物易感者更应忌用。(4)用药期间不宜与利尿酸、速尿和抗癌药物联合使用。(5)耳毒性抗生素滴耳剂浓度不宜太高，不宜长期使用。(6)非氨基糖苷类抗生素、氯霉素和红霉素等，亦可有中毒现象。(7)采用耳毒性药物时应观察有无早期中毒现象。

氨基糖苷类抗生素不合理应用1、与青霉素类或头孢菌素类合用2、与利尿剂联用3、与大环内酯类抗生素合用4、氨基糖苷类药物之间合用5、氨基糖苷类抗生素和硫酸镁合用6、妥布霉素和清开灵注射液不宜合用7、硫酸阿米卡星和环丙沙星合用会产生变色沉淀8、庆大霉素和钙剂联合使用9、与右旋糖酐合用增加对肾毒性10、其他（3）大环内酯类

本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期快效抑菌剂，不宜与β—内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。本类药物的抗菌谱主要为革兰氏阳性菌及某些革兰氏阴性球菌，包括葡萄球菌、粪链球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、淋球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等大环内酯类药物特点1对一般细菌引起的呼吸系统感染有效2对β—内酰胺类抗生素无效的支原体、衣原体、立克次体、弓形体等有效，是治疗军团菌感染的首选药3对弯曲杆菌、幽门螺杆菌、鸟结核分枝杆菌有较强的抗菌活性4血药浓度不高，但组织分布及细胞内移行性良好5毒性低变态反应少不良反应

1．胃肠反应有恶心、呕吐、胃绞痛和食欲不振等，其发生率与剂量大小有关。

2．过敏反应有药物热、皮疹、尊麻疹及嗜酸性粒细胞增多等，发生率为0.5%-1％。

3．肝毒性主要表现为胆汁淤积，血清转氨酶升高等。一般停药后可恢复。

4．局部刺激注射给药可引起局部刺激，故不宜肌内注射。静脉滴注浓度过大、过速，可引起静脉炎，故滴速不宜过快。

药物相互作用：1．本类药物与价内酞胺类抗生素联用，可降低后者的抗菌作用。

2．本类药物可抑制茶碱的正常代谢（以红霉素最明显，交沙霉素、阿奇霉素不明显），两者联用可致后者的血药浓度异常升高而引起中毒，必须联用时应监测茶碱的血药浓度和调整剂量。

3．本类药物与酸性药物混合静脉滴注，可降低其抗菌作用。若与pH低的葡萄糖注射液静脉滴注，应加人适量（1ml左右）碳酸氢钠注射液，将其pH调至6左右。

4．本类药物可抑制卡马西平、环抱素、口服避孕药和华法林的体内代谢，增强它们的作用和毒性，联用时应注意调整剂量。

5．本类药物应避免与阿司咪哇、特非那定、西沙必利、酮康哇、地高辛、澳隐亭联用。应用注意事项如下：

1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏患者

2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。

3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。

4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。（4）林可霉素类

作用机制与大环内酯类相同，品种有林可霉素和克林霉素,两药抗菌谱相同，细菌对二者间有完全交叉耐药性。临床上可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。本类抗生素在骨组织中的浓度很高；不良反应主要有伪膜性肠炎和心脏毒性（心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停止（5）四环素类

本类抗生素的作用机制主要为与细菌核糖体30S亚基结合而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成，因此属快效抑菌剂。品种包括四环素、土霉素、强力霉素、金霉素、米诺环素。抗菌谱广，但近年来一些常见病原菌的耐药率很高，限制了本类药物的应用。（6）氯霉素类

本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成，属快效抑菌剂。品种有氯霉素和甲砜霉素。抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反应大（再障、灰婴综合征等），临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。⑺喹诺酮类药物喹诺酮类药物是指含有4-喹诺酮类母核的合成抗菌药物，属于静止期杀菌剂，具有抗菌谱广、抗菌力强、组织浓度高、口服吸收好、与其他常用抗菌药无交叉耐药性、抗菌后效应较长、不良反应相对较少等特点，已成为临床治疗细菌感染性疾病的重要药物。1、化学合成抗菌药2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。3、按问世先后可分为四代第一代是1962年合成的萘啶酸因吸收差、毒性大、抗菌作用差，已被淘汰；第二代是1973年合成的吡哌酸等，主要用于革兰阴性菌引起的泌尿道和消化道感染；第三代是20世纪80年代以来问世的氟喹诺酮类如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星等；有文献将20世纪90年代后期至今生产的氟喹诺酮类称为第四代，如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等。第三代和第四代是当前临床上治疗细菌感染性疾患非常重要的药物。体内过程1．吸收大部分喹诺酮类药口服吸收迅速而完全，血药峰浓度相对较高，除诺氟沙星和环丙沙星外，其余药物的吸收均达给药量的80%～100%。喹诺酮类可螯合二价、三价金属阳离子，如Ca2+、Mg2+、Al3+、Zn2+等，因而不能与含有这些离子的食品和药物同服。2．分布喹诺酮类药血浆蛋白结合率低，组织和体液中分布广泛，在肺、肝、肾、膀胱、前列腺、卵巢、输卵管和子宫内膜的药物浓度高于血药浓度。培氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星可通过正常或炎症脑膜进入脑脊液达到有效治疗浓度。左氧氟沙星具有较强穿透性，可在细胞内达到有效治疗浓度。3．代谢与排泄。喹诺酮类药少量在肝脏代谢或经粪便排出，大多数主要是以原形经肾脏排出。培氟沙星、诺氟沙星和环丙沙星尿中排出量较少，可在尿中长时间维持杀菌水平，其余药物则有50%～90%自尿液排出。氧氟沙星和环丙沙星在胆汁中的浓度可远远超过血药浓度。t1/2以氟罗沙星最长，可达13h，诺氟沙星和环丙沙星则相对较短。药理作用喹诺酮类药是杀菌剂，血药浓度已降低到无法检测水平仍在2～6h内对某些细菌有明显抑制作用说明有明显抗菌后效应。第一代已被淘汰第二代抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有效，对铜绿假单胞菌活性较低，口服易吸收，但血药浓度低，尿中浓度高，可用于泌尿道和消化道感染。第三代除对革兰阴性菌，如大肠杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、沙门菌属、志贺菌属的部分菌株等作用进一步增强外，对铜绿假单胞菌也有效，且抗菌谱扩大到金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌等革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌。第四代在第三代的基础上，抗菌谱进一步扩大，对部分厌氧菌、革兰阳性菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有明显抗菌后效应。耐药性细菌对喹诺酮类天然耐药率极低，但后天耐药却发展很快，该类药物之间有交叉耐药性。临床常见的耐药菌包括铜绿假单胞菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌等临床应用目前临床主要应用抗菌活性强、毒性低的第三代产品如左氧氟沙星1．泌尿生殖道感染用于多种细菌如肠球菌属、铜绿假单胞菌和许多肠杆菌科的细菌等引起的单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、尿道炎和宫颈炎。2．肠道感染治疗多种细菌如弯曲菌属、志贺菌属和沙门菌属导致的腹泻、胃肠炎和细菌性痢疾，也可有效治疗耐药菌株伤寒、副伤寒和其他沙门菌属感染及大肠杆菌引起的旅行性腹泻。3．呼吸道感染常用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、他莫拉菌引起的支气管炎和鼻窦炎，包括克雷伯菌属、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌所致的肺炎和支气管感染。可替代大环内酯类抗生素用于嗜肺军团菌和其他军团菌所致的感染。左氧氟沙星可有效治疗肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌属或肺炎支原体引起的肺炎。4．骨骼系统感染用于革兰阴性杆菌所致的骨髓炎和骨关节感染。5．皮肤软组织感染用于革兰阴性杆菌所致的五官科和外科伤口感染。6．其他培氟沙星治疗化脓性脑膜炎和由克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的败血症；也可作为β内酰胺类治疗全身性感染的替代药。喹诺酮类药物应用注意事项如下◆不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）◆不宜用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫病史的患者◆避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（法华令）等药物同时应用◆不宜与H2受体阻滞剂合用◆不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用喹诺酮类的不良反应◆肠胃道反应◆中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫◆变态反应◆光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育◆一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。（7）其他类（见表6）。二抗生素治疗性应用的基本原则Ⅰ强调抗生素的应用指征：主要指征为细菌性感染者，此外，由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病源微生物所至的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病源微生物感染的证据以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。、Ⅱ尽早确立病原菌诊断

病原菌检查对感染性疾病的诊治有着极其重要的作用。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位，致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。因此，为了找到敏感的抗生素，及时地控制感染，就应当及早确立感染性疾病的病原诊断，力争在使用抗生素治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得培养结果，则应参考试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。Ⅲ根据药效学及药动学选择用药即按药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药抗菌药物的药效动力学与临床疗效关系密切，药代动力学主要反映抗菌药物应用后血药浓度随时间变化的规律也就是定量研究药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的动态变化规律而药效学则是抗菌药物抑制或杀灭细菌的生物学效应及临床疗效。1根据药动学特点选择抗菌药〈1〉根据药物吸收的程度和速率选药。不同抗菌药物的吸收程度和速率不同，一般口服1-2小时，肌注0.5-1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素，氯林可霉素，阿莫西林，强力霉素，利福平等，口服后一般能吸收给药量80%~90%。青霉素类易被胃酸破坏，氨基糖甙类、头孢菌素类的大多数品种，多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素口服后吸收均很少，约为给药量的0.5%-3%，由于各类药物吸收过程的差异故：轻中度感染者选用病原菌对其敏感的口服易吸收的抗菌药严重的感染宜选用静脉给药以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响

〈2〉根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。如下列：脑膜：青霉素、SD、第三代头孢骨感染：克林、林可，氯洁霉素、磷霉素、喹诺酮类中的某些品种在骨组织中浓度也较高胆汁：大环内酯、利福平、哌酮、曲松浆膜腔：大多数药物可入〈3〉药物的代谢：部分抗菌药物可在体内代谢如氯霉素在肝内可与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟和原型药同在体内，但其药效小于原形。〈4〉根据药物的排泄特点选药泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等，尿药浓度比血药浓度高达十倍以上此外经肝代谢的大环内酯类、林可也可达到有效药浓度，也可选择毒性小，应用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、利福平、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍至数十倍以上。可作为胆系感染用药。2根据药效学特点选择抗菌药抗菌活性主要参数：最低抑菌浓度﹙MIC﹚

最低杀菌浓度﹙MBC﹚,抗生素后效应﹙PAE﹚抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。不同类型的抗菌药物应从药效学方面的不同来制定不同的给药方案。药效学是衡量药物浓度、药理作用及毒副作用的一门学科。目前，用于指导临床用药的药效学参数包括：①药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比（T＞MIC%），受此参数制约的抗生素主要是β—内酰胺类和大环内酯类。②24小时曲线下面积（AUC）与MIC的比率（24hAUIC），其相关抗菌药物是氨基苷糖类及喹诺酮类等。③峰浓度（Peak）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素、氨基糖苷类及喹诺酮类。1.1

浓度依赖型抗菌药物这类药物包括氨基糖苷类及喹诺酮类。1.1.1

氨基糖苷类抗菌药物

其特点是具有首次接触效应（FEE）和较长的抗菌后效应（PAE）。这类药物的24hAUIC与疗效的关系非常密切，而临床观察认为Peak/MIC的意义更为重要，即评价该类药物的疗效常用Peak/MIC的比值表示。随着比值的增大，氨基糖甙类抗生素临床有效率增加。当比值为8-12时，有效率达90%，因此临床应用氨基糖甙类时其比值大于10，对保证疗效是必要的，获得满意疗效比值的临界值应为8-12，杀菌作用与Peak成正相关，而毒性与谷浓度有关因此，目前普遍提倡氨基糖苷类药物日剂量为一次给药，不必分成两次（但儿童和老人需谨慎）。一天一次给药还可减少该类药物的耳、肾毒性。因为氨基糖苷类的毒性取决于肾皮质及耳内淋巴液中的药物浓度及停留时间，一天一次给药方案比一天分三次给药方法谷浓度时间较长，有利于药物返回至血液中，故耳、肾毒性较低。氨基糖甙类药效学特征决定了较大剂量较少的给药次数是该类抗生素的最佳给药方案。需特别说明的是：目前临床研究尚未完全肯定一天一次给药方案的优越性。1.1.2

喹诺酮类抗菌药物

评价此类药物的疗效常用药代曲线下面积与MIC的比值即24hAUIC是决定药物疗效的最重要的参数。当比值大于125时，细菌的清除率可达80%以上，小于125时则清除率低于30%因此比值必须高于125才有可能达到临床满意的疗效。动物感染模型的研究表明，AUIC＜30时死亡率＞50%，当此比率＞100时，则几乎无死亡。临床应用左旋氧氟沙星证明，

Peak/MIC≥12或AUIC达到100时预示治疗往往成功。一天一次给药有95%的患者获得良好疗效。但应注意每日一次给药并不适于所有喹诺酮类，药物剂量过高时易产生中枢神经系统毒性，因此喹诺酮类的最佳给药方案是采用分次给药，或联合应用其他抗生素。1.2

时间依赖性抗菌药物这类药物包括β—内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类等，以β—内酰胺类为代表。其特点为：无首次接触效应，当浓度低于MIC时细菌很快生长，达到MIC时，可有效地杀灭细菌，但当药物浓度超过MIC90%时，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性。因此这类药物临床药效的关键是维持、延长有效浓度时间。要求T＞MIC90%至少达到给药间歇时间的40%～50%.即时间依赖性药物药效学决定该类药小剂量均匀分次给药甚至持续给药是最佳给药方案。综合上述药效学特性可总结如下：①类：浓度依赖性并具有抗菌后效应，代表药为氨基糖甙类、喹诺酮类、两性霉素B等，此类药物对致病菌的杀菌作用取决于药物浓度，与作用时间关系不密切，最佳用药方案是在日剂量不变的情况下，减少给药次数，提高药物浓度使Peak/MIC达较高水平达到最大杀菌作用。②类：时间依赖性并具极短的抗生素后效应如大部分β—内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类等，此类药物抗菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间长短有关最佳给药方案是持续静脉给药或多次给药。③类：时间依赖性并具较长的抗生素后效应如阿奇霉素、糖肽类或肽类抗真菌药最佳给药方案是维持较为稳定的超过MIC剂量，间隔期的血药浓度略低于MIC（因有PAE）Ⅳ

根据患者病情、生理特点、病原菌种类、及药物特点合理用药。包括药物种类的选择、剂量、途径、次数、疗程以及是否联合用药1新生儿因肝药酶系统发育不全，肝脏排泄差，一些毒性大的抗菌药物如主要经肝代谢的氯霉素、磺胺类，主要经肾排泄的氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素、四环素类均应尽量避免使用，宜选用β—内酰胺类，并避免肌内注射。对儿童生长发育有影响的四环素、氟喹诺酮类避免使用。妊娠是人体特殊生理时期，选择抗菌药物应考虑对胎儿的影响。避免使用对母婴有一定毒性的药物，主要为氨基糖甙类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等，应禁用的抗菌药为四环素类、磺胺类、氯霉素、甲硝唑和利福平等。可选用β—内酰胺类但（除其酯化物），大环内酯类（除其酯化物）。老年人因肝肾等器官功能减退，用药后血药浓度偏高，半衰期延长，用药剂量及间隔时间均需个体化，尽量使用不良反应小的杀菌药并注意纠正电解质紊乱。肾功能减退时尽量不用的药物有四环素类、磺胺类、头孢噻啶等，酌情减量的有氨基糖甙类、羧苄西林、多粘菌素类、万古霉素等。肝功能减退时，对药物的代谢灭活能力下降，导致血药浓度增高，毒性增加，因此肝功能不全者选用抗菌药物时，应考虑使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，如主要经肝或有相当量经肝代谢的药物肝功能减退清除减少，导致毒性发生应避免使用的药物红霉素酯化物、利福平、四环素类、氯霉素、异烟肼、两性霉素B、磺胺类、酮康唑等。2抗菌药物的给药剂量较大剂量：重症感染如败血症、感染性心内膜炎和抗菌药物不易达到的部位的感染如中枢神经系统的感染、骨组织的感染等。较小剂量:单纯性下尿路感染。3给药途径：轻症感染口服给药，重症感染或全身感染初始选择静脉给药，好转后及早转为口服。抗菌药物局部应用应尽量避免，皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反而引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。4疗程抗菌素应用疗程因感染不同而异，一般感染宜用至体温正常症状消退后72-96小时，特殊情况妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎、深部真菌病、结核病需较长疗程方可治愈并防止复发。5联合用药联合用药的目的是发挥抗菌药的协同作用，以增强疗效，延迟或减少耐药菌的出现，对混合感染或不能做细菌学诊断的患者可扩大抗菌范围，减少个别药量，减少毒副反应发生，保证用药安全。Ⅴ要注意及时更换抗生素

要根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性。Ⅵ要重视必要的综合治疗

在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充分认识到人体免疫力的重要性，过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一。因此，在应用抗生素的同时，必须尽最大努力使人体全身状况有所改善，各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发病和局部病灶等，均不可忽视。Ⅶ指征明确才能联合使用抗生素

只有那些病因未明的严重感染、多种细菌引起的混合感染需长期用药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗生素。三抗生素的预防应用抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%～40%，有的地区或医疗单位甚至达到50%～60%。合理的预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用，不仅不能达到预防目的，反而极有可能招致耐药菌的感染。因此在预防性应用前，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。1预防性应用抗菌药应有一定的适应症，随便应用不但不能减少感染的发生，有时还会促进耐药菌株生长和导致二重感染的危险，甚至掩盖症状和延误诊断及治疗时机。主要适应症有：﹙1﹚严重创伤开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。﹙2﹚大面积烧伤。﹙3﹚结肠手术前肠道准备。﹙4﹚营养不良全身情况差或接受抗癌药物等的病人需做手术治疗时。﹙5﹚进行人造物置留术。﹙6﹚有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者因病需手术时。如果抗菌药物需要预防手术后感染的，一般应在术前或术中给予抗菌药物各一次，术后继续用1-2日。这样在手术过程中病人血中便能始终保有一定的抗菌药物浓度，可防治术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗感染药物可能发生的一些副作用和不良结果。2.预防用药的注意事项（1）已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素。（2）预防性应用的抗生素最好是杀菌剂，同时应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。不能盲目地选用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。（3）必须重视无菌手术

手术操作应细致，尽量减少术中出血及组织损伤。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。同时考虑抗生素的预防应用。（

4）清洁手术时间较短者，可不用抗生素。（5）消化道去污染选药条件

口服不吸收、肠道内药物浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致病菌及易移位的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素等，也有用庆大霉素口服的。3.临床预防常见感染性疾病的合理用药方案四抗生素的联合应用临床上为了尽快、有效地控制严重感染、混合感染以及防止细菌产生耐药性，常常采用联合使用抗生素的方案。合理的联用方案往往能达到预期的效果；但不合理的联用方案或滥用这种用药模式，也必然会导致医疗资源的浪费、药物不良反应的发生，甚至增加了细菌的多重耐药性。因此，何时采用联合用药、采用哪几种药物进行联合才是合理的联合，是广大医务人员特别关注的问题。1联合用药必须有明确的指征（1）病因不明的严重感染，可采用扩大抗菌谱的经验疗法，如对病因尚不清楚的脓毒血症，首先应用抗葡萄球菌药物和革兰阴性菌的药物，控制重症感染。一旦有了细菌培养结果，停用不必要的抗菌药。（2）单一药物不能控制的严重混合感染，典型的混合感染常涉及需氧和厌氧菌，可采用氨基糖甙类或第三代头孢菌素等抗格兰阴性菌和甲硝唑、克林霉素等抗厌氧菌药物联合治疗，如腹腔脓肿。（3）减缓耐药的产生，如结核病的治疗。（4）抗菌药物不易渗入感染病灶时如青霉素+SD治疗流行性脑脊髓膜炎，克林霉素加喹诺酮类治疗骨髓炎。（5）单一药物不能控制的感染，如青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。（6）为了防止二重感染，在使用广谱抗生素的同时加用抗霉菌的药物治疗。（7）减少不良反应，如两性霉素B加氟胞嘧啶治疗深部真菌感染时可使前者用量减少，从而减少毒性反应。联合应用的注意事项（1）联合用药时应注意药物之