血液科品管圈PDCA案例合集

提高输血患者输血知识的知晓率第一附属医院

启航圈成果汇报：对于血液科来说，输血治疗是临床护理工作中重要的组成部分，也是一项常用的风险较大的技术操作。CompanyLogo背

景2.规范护理行为，保障患者安全，提供优质护理3.改变护理观念，创医院护理服务品牌1.应用品管工具，促进护理质量持续改进组圈目的所属单位XX大学第一附属血液风湿科圈名启航圈辅导员XX成立时间XX.06.01圈

长XX圈员XX、XX、XX、XX、XX圈会议地点护士办公室活动时间XX.06-XX.12开会频次每两周一次平均会议1小时会议次数14次出席率100%组圈介绍

职务

姓名

年龄工作年限

层级

职

称

圈长XX3111N2护师

副圈长XX244N1护师

成员

XX285N2护师XX254N2护师XX243N1护士XX222N1护士成员简介圈

员圈

名

圈

徽投票（每人2票）XX呵护圈

2XX蓝光圈2XX

启航圈5XX曙光圈1XX丝带圈

1关爱圈1确定圈名及圈徽圈名寓意：新的起点,新的开始，集结力量,勇往直前。圈徽寓意：图案中间有一个“B”，它代表了科室Blood(血液)、

“B”上面有一顶燕尾帽，代表了圣洁与和谐，图案“B”由一副带着风火轮的翅膀托起来，展翅飞翔、飞向美好未来，象征了我们的科室更加美好的明天。圈名及圈徽寓意姓

名职

称学

历年

龄小组分配圈职务XX护师本科31分配成员任务圈长XX护师大专24监督管理活动圈员XX护师本科25数据收集统计圈员XX护师大专28采集相片圈员XX护士大专24幻灯片制作圈员XX护士本科22幻灯片制作圈员活动分工主题评价题目重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高输血患者输血知识的知晓率24262022

921☆提高记录出入水量的准确率222418

20

842提高出入院病人的满意率20201814723降低病房噪音的发生率202012

18

70

4评价说明分数重要性可行性迫切性圈能力1偶尔要求不可行立即改善需多个科室解决3有政策要求较可行6个月以上需一个部门合作5上级反复要求可行3--6个月自行解决阶段一主题选定主题定义患者输血知识知晓率：

患者知晓输血相关知识的情况。输血（相关）知识：包括血型、输血原因、成分输血、输血成分及剂量、输血速度对个体的影响、输血期间饮食的相关注意事项。衡量指标分子输血知识不知晓人数：每份调查表总分为100分，低于60分者为不知晓。分母输血知识调查总人数公式患者输血知识知晓率=输血知识不知晓人数/输血知识调查总人数×100%CompanyLogo❤对患者而言：增加患者对输血相关知识的了解，有利于取得患者的理解与配合，增强战胜疾病的信心。❤对护士而言：增加护患沟通，和谐医患关系，开心工作，享受生活的美好。❤对医院而言：提供安全护理，提高患者满意度，提升科室形象，提高护理质量。选题理由XX年6月XX年7月XX年8月XX年9月XX年10月XX年11月XX年12月负责人1234512341234123451234123412345主题选定

XX活动计划拟定

XX现况把握XX目标设定XX解析XX对策拟定XX实施与检讨XX效果确认XX标准化XX检讨改进XX成果发表XX日期步骤阶段二活动计划拟定表一、输血流程图医生开具输血申请单及输血医嘱责任护士进行输血知识宣教护士核对无误后采集血标本输血科行血型鉴定及交叉配血试验确定血型后准备血制品护士取血并做好三查八对与输血科值班人员共同签字、标明日期、时间后取回病房遵医嘱按照输血安全管理制度要求输血或血制品准确识别患者身份，给予生理盐水冲管再次核对，输血，调节至正确的滴速再次核对，观察输血反应准确记录护理记录单输血完毕给予生理盐水冲管向患者及家属交代输血过程中的注意事项阶段三

现状把握项目原因项目不合格1.您是否知道自己的血型1.护士层级低，相关知识不足82.您是否知道输血原因2.宣教次数少43.您是否了解什么是成分输血3.宣教流程不完善44.您是否知道此次输血成分及剂量4.患者文化程度低35.您是否知道输血速度对个体的影响5.患者依从性差26.您是否知道输血期间饮食的相关注意事项6.宣教形式单一27.您是否知道输血期间生活作息的注意事项8.您是否知道直系亲属之间输血的注意事项9.您是否知道输血前要检查哪些验血项目10.您输血前心理的变化如：（1）.焦虑（2）.紧张（3）.恐惧（4）哭泣（5）.镇静二、原因分析（查检人数32人）改善前输血知识知晓率调查表要因不知晓例数百分比（%）累计百分比（%）护士层级低，相关知识不足83535宣教次数少417.452.4宣教流程不完善417.469.8患者文化程度低31382.8患者依从性差28.691.4宣教形式单一28.6100改善前输血知识知晓率调查统计表三、改善前柏拉图（不知晓原因）四、结论：1.调查总人数：32人。2.每份调查表总分100分，低于60分者为不知晓，现状调查结果，知晓率仅为28.13%。（一）目标值设定

在调查例数相同的情况下，控制输血知识知晓率不合格例数≤9例（不合格率≤28.13%）。（二）设定理由目标值（知晓率不合格例数）=现况值-改善值

=现况值-（现况值×改善重点×圈能力)=23-（23×82.80%×73%）=9.10

≈9阶段四

目标设定提高输血患者输血知识知晓率管理患者设备护理人员相关知识方面培训少护士年轻化

知识缺乏惯性思维监管力度不够

态度不严谨输血知识缺乏宣教不详细临床经验不足认知不一理解能力弱文化程度低宣教流程不规范针对性宣教不到位，缺乏主动性沟通能力差依从性差电脑体积大，不宜携带形式单一思想不重视宣教次数少阶段五解析原因项目12345678910111213141516因素合计1.护士层级低，相关知识不足√√√√√52.宣教次数少√√23.宣教流程不完善√√24.患者文化程度低√15.患者依从性差√√26.宣教形式单一√1原因项目12345678910111213141516因素合计1.护士层级低，相关知识不足√√√32.宣教次数少√√23.宣教流程不完善√√24.患者文化程度低√√25.患者依从性差06.宣教形式单一√1真因调查表注：针对选出的六个要因做第二次查检，进行真因验证。查检人数：32人冰

山

图1、患者依从性差2、宣教形式单一患者文化程度低1、护士层级低，相关知识不足2、宣教次数少3、宣教流程不完善原因项目不知晓例数1.护士层级低，相关知识不足82.宣教次数少43.宣教流程不完善44.患者文化程度低35.患者依从性差26.宣教形式单一2真因验证统计表1.根据真因验证结果，护士层级低，相关知识不足；宣教次数少；宣教流程不完善；患者文化程度低四项原因为真因，应为改善重点。但是，我们以患者安全需要为出发点，根据科室工作实际，经过圈员会议讨论，另外两项也应列入改善内容。

2.由于个别原因具相近性：如宣教形式单一和宣教次数少近似，患者文化程度低与患者依从性差近似；故合并拟定对策，以便实施和检测。

3.有效对策选定，采用5、3、1评价法，每项对策按可行性、效果性、自主性进行打分，根据八二定律，所得总分＞72分（即满分的80%）为有效对策。阶段六

对策拟定

WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟订负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点提高输血患者输血知识知晓率护士层级低，相关知识不足成立输血教育小组，培训专科知识及输血相关知识，并加入继续教育内容中定期学习XX28262680是XX年9月-10月血液科宣教形式单一1.加强宣教内容、次数：入院时评估宣教、日常中宣教、输血前、后宣教2.利用宣传报，花册宣教，及集中讲解多面形式宣教XX28242678是XX年9月-10月血液科宣教次数少，制度执行力度不够刘

芳26262678是XX年9月-10月血液科宣教内容流程不完善规范宣教内容，整理有序XX28242476是XX年9月-10月血液科对策拟订WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟订负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点提高输血患者输血知识知晓率患者文化程度低开展宣传报讲解、座谈会等。个体化输血宣教。设输血教育宣传员，与患者多沟通、多讲解加强与患者及其家属的沟通，了解原因，给予解答帮助XX28302684是XX年9月-10月血液科患者依从性差XX26222472是

对策拟订（续）

对策一对策名称提高护理人员职业素质及输血知识宣教能力要因护士层级低，相关知识不足改善前：护理人员输血宣教能力参差不齐，部分人员不能达到相应层级要求对策内容：1.加强对不同层级护理人员输血知识培训。2.科室成立输血教育小组。3.将输血相关知识纳入继续教育培训内容。请输血科老师进行强化培训。对策实施：针对全体护理人员进行。负责人：XX实施时间：XX年9月～10月实施地点：血液风湿科对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.通过不同方式的培训，使患者掌握相关知识。3.上述列入培训计划内容中。PDAC效果确认阶段七对策实施与检讨(1)

对策二对策名称加强护理宣教力度，有效促进宣教成果要因宣教形式单一，宣教次数少、力度不足改善前：宣教次数少，形式单一，执行宣教力度不够，工作不严谨对策内容：1.加强宣教内容、次数：入院时评估宣教，日常中宣教，输血前、后宣教2.利用宣传报，花册宣教，及集中讲解多面形式宣教对策实施：针对全体护理人员进行。负责人：XX实施时间：XX年9月～10月实施地点：血液风湿科

对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.通过不同方式的培训，使患者掌握相关知识。3.上述列入培训计划内容中。

PDAC对策实施与检讨(2)效果确认CompanyLogo加强护理宣教力度，有效促进宣教成果

对策三对策名称病区内开展集中化的宣教讲座，开展个体化指导要因患者文化程度低，依从性差改善前：1.患者对输血相关知识知晓率不高。2.患者文化程度不同，依从性不同，接受能力有限。对策内容：1.开展输血知识教育宣传报讲解、座谈会等。2.针对不同疾病实施个体化输血知识宣教。3.科室设输血教育宣传员，宣传输血知识4.加强与患者及其家属的沟通，了解原因，给予解答帮助对策实施：针对病区患者及家属进行。负责人：XX实施时间：XX年9月～10月实施地点：血液风湿科对策效果处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.通过不同方式的培训，使患者掌握相关知识，提高依从性。3.上述列入培训计划内容中。效果确认对策实施与检讨(3)PDACCompanyLogo病区内开展集中化的宣教讲座，开展个体化指导

对策四对策名称修订和完善流程，规范内容要因宣教内容流程不完善改善前：1.宣教流程不完善。2.制度、流程更新不及时。对策内容：1启航圈成员召开会议、拟定。2.根据工作实际制定细节，规范宣教内容，整理有序。1.对策实施：启航圈成员集思广益2.负责人：XX3.实施时间：XX年10月4.实施地点：血液风湿科

对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.通过制度的制约，规范了临床护理工作。3.上述规范列入健康教育护理管理专项内容中。PDAC效果确认对策实施与检讨(4)改善前（32例）改善后（32例）项目例数百分比累计百分比例数百分比累计百分比护士层级低，相关知识不足83535233.333.3宣教次数少417.452.4116.750宣教流程不完善417.469.8116.766.7患者文化程度低31382.8233.3100患者依从性差28.691.40100宣教形式单一28.61000100合计（不知晓）236（一）有形成果1.改善前、后数据:阶段八

效果确认改善前改善后改善前、后柏拉图比较（不知晓原因）目标达成率=改善前-改善后改善前-目标值×100%=23-623-9×100%=121.43%进步率=改善前-改善后改善前×100%=23-623×100%=73.91%目标达成率要因例数（不知晓）百分比(%)累计百分比(%)护士层级低，相关知识不足233.333.3宣教次数少116.750宣教流程不完善116.766.7患者文化程度低233.3100患者依从性差0100宣教形式单一01001.调查总人数：32人2.现状调查结果改善前知晓率仅为28.13%，改善后知晓率为81.25%,

患者输血知识知晓率提高53.12%，活动效果明显。改善后输血知识知晓率调查统计表CompanyLogo改善后柏拉图（不知晓原因）编号评价项目活动前活动后正/负向合计平均合计平均1和谐程度203.3284.6

2积

极

性183284.6

3责

任

感203.3294.8

4沟通配合193.1284.6

5愉

悦

感203.3284.6

6凝

聚

力162.6264.3

7解决问题能力152.5274.5

8品管手法142.3264.3

注：由圈员6人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为30分。无形成果类别：□流程改善□提升质量□行政□临床路径名称：提高输血患者输血知识的知晓率编号QCC-1主管部门河大一附院血液风湿病房目的：提高输血患者输血知识的知晓率适用范围：1.需要输血的患者及家属2.需要了解输血方面知识的患者及家属三、作业内容1.向新入院患者及输血患者主动介绍输血相关知识；2.利用画册和宣传报为患者做好健康宣教，使患者了解血液相关知识的必要性。四、附则（一）实施日期：XX年12月31（二）修订依据:若工作流程有所变更，则本标准随时修订。修订次数：1制定人审核人批准人修订日期：XX-10-20XXXX张水兰制定日期：XX-10-25评估患者病情及文化程度进行输血前期宣教评价宣教效果，达到预期目标反复宣教至患者了解自身相关问题及输血知识输血前、后多次采取不同措施进行宣教对于接受度不同的患者分别进行针对性宣教，个体化输血知识宣教阶段九

标准化活动题目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员能切实发现问题，选出主题与临床护理工作息息相关、需要解决在切合实际的基础上，多发现别人没发现的新问题活动计划拟定按圈能力拟定可行性计划，圈员能够按计划、分工认真实施突破固有思维模式，活用QCC手法现状把握详细整理资料，收集数据资料跨度较小，不够全面目标设定比较关注患者感受，符合实际，具有可行性更加细化目标，争取做到能力解决目标，目标带动能力解析QCC手法运用得当，深入分析加强QCC和专业学习，提高洞察力，改善圈员的分析能力对策拟定群策群力，对策可行性强个别对策超出圈能力对策实施与检讨对制定的对策，能积极实施，发现问题及时反馈检讨少数难完成的对策，寻找可替代的解决方法效果确认圈运作全过程，圈员认真分析统计，达成预期目标成绩不是100%，我们可以做到更好标准化将圈运作过程中的关键点制定成标准化流程，便于实施标准不是一成不变，日常工作中有针对性的灵活运用，不断完善圈会运作情况圈员都积极参加圈活动，工作中主动落实圈，互帮互助圈活动基本上利用圈员的业余时间，充分体现了团队精神和大家的积极性残留问题QCC学习运用欠灵活，发言欠新意阶段十检讨与改进输血管理零缺陷输血工作零误差输血宣教零遗漏小结谢谢您的聆听！提高发疱性化疗药输注正确率活动时间：XX.12-XX.5活动单位：医科大学附属医院血液内科汇报人：XX昨天第一袋输的是阿霉素，今天为什么不是呢？排列次序没显示？需要提示才好护士，输液的地方有点痛，快来看看！没有肿，还可以输护士！快来！肿了！肿了！10min后点滴圈点滴圈介绍点点注入点点关怀点滴圈主题评价表

评估项目项目提案人提案理由上级重视程度可行性迫切性圈员能力总分名次选定

1.提高血液肿瘤患者营养筛查正确率血液肿瘤发病率高，营养低下患者增多283630341284

2.提高发疱性化疗药输注正确率血液化疗病人增多，年轻护士多，化疗药正确输注至关重要505050421921

3.降低留置针非计划性拔管发生率降低成本，减轻病人负担363832341403

4.降低化疗药物外渗发生率化疗药物外渗，增加病人痛苦，血管损伤不易愈合424240321562

5.提高临床护生查对正确率实习生增加，查对易遗漏，易发生不良事件324030381403

评价说明：以评价法进行主题评价圈员共11人参与选题过程，票选分数：5分优、3分良、1分差，得分最高为本次活动主题分数上级领导可行性迫切性圈员能力1分（差）没听说过不可行半年后再说需多部门配合3分（良）偶尔告知较可行下次解决需一个部门5分（优）常常提醒可行尽快解决自行解决提高发疱性化疗药输注正确率现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定[1]李俊英,余春华,李虹.肿瘤科护理手册[M].北京:科学出版社,2011:76[2]卢根娣,杨亚娟.静脉输液质量控制指南[M].上海:第二军医大学出版社,XX:13名词定义发疱性化疗药根据化疗药对局部血管刺激分为发疱性、刺激性和非刺激性三类，而发疱性化疗药是刺激性较强的抗肿瘤药物[1]发疱性化疗药输注发疱性化疗药通过特殊输液装置输入到血管内的一种静脉治疗方法，包括外周静脉或深静脉置管输注[2]现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定计算公式发疱性化疗药正确输注条目数发疱性化疗药输注的总条目数×100%=发疱性化疗药输注正确率发疱性化疗药物正确输注要求穿刺部位选择正确穿刺部位避免选择手背、手腕、肘窝、关节附近，以及有循环障碍或有淋巴引流和/或淋巴结清扫既往史的肢体；禁止使用已经建立超过24小时的静脉穿刺部位；建立静脉通路尝试失败后，进行额外尝试时应该选择先前穿刺部位的近心端或使用另一支手臂输注前后生理盐水冲管输注化疗药前后用生理盐水冲管评估并验证回血在输注发疱性化疗药前，确保有血液回流；每10分钟评估并验证血液回流输注顺序按照先输发疱性化疗药，再输注其他化疗药的顺序外渗初始表现时停止输液外渗初始表现为疼痛、水肿、皮肤颜色发红、渗液等，出现时应停止输注患者主动上报输注异常情况输注过程中穿刺部位出现疼痛、烧灼感、感觉变化、或感觉到皮肤上液体渗出等表现时患者能主动报告禁止输液泵泵入药物禁止输液泵用于外周发疱性化疗药给药按时输完在30min-60min以内输完；输注结束在预定时间10%以内现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定衡量指标美国INSXX版静脉治疗标准实践（中文版）外周静脉发疱性药物安全输注要求（Ⅴ）INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:106-107现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题背景中国医院协会规范肿瘤化疗药品的执行制度及流程现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题背景国内静脉输液指南要求正确掌握输注方法卢根娣,杨亚娟.静脉输液质量控制指南[M].上海:第二军医大学出版社,XX:13-14选题背景现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定黄晓军,黄河.血液内科学[M].北京:人民卫生出版社,2014.现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题重要统计我科近3年使用发疱性化疗药输注次数占联合化疗药总次数61.2%

[1]Sauerland

C,EngelkingC,WickhamR,etal.VesicantextravasationpartI:mechanisms,pathogenesis,andnursingcaretoreducerisk[J].OncologyNursingForum,2006,33(6):1134-1141[2]PérezFidalgoJA,

García

FabregatL,

CervantesA,etal.Managementofchemotherapyextravasation:ESMO-EONSClinicalPracticeGuide-ines[J].AnnalsofOncology，2012，23（Suppl7）：vii167-vii173.现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题重要发疱性化疗药经外周静脉输注外渗发生率为0.1%～6.0%[1]加强化疗输液过程的改进和管理技术可减少外渗的发生率[2]同级医院我科执行情况统计我科近3月发疱性化疗药正确输注率75.8%化疗药物正确输注率为95%[1][1]言克莉,顾则娟,李金花,等.应用护理质量指标提高静脉化疗护理质量的实践[J].中华护理杂志,2013,48（3）:232-234选题理由现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定患者减少损害，确保安全科室减少纠纷，提高质量卢根娣,杨亚娟.静脉输液质量控制指南[M].上海:第二军医大学出版社,XX:10-11现状把握目标设定解析拟定工作计划主题选定1主题选定选题理由护士提高技能，降低风险2拟定工作计划活动计划表WHATWHENWHOWHERE

HOW月周活动XX年12月XX年1月XX年2月XX年3月XX年4月XX年5月负责人地点

品管工具

123

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

34

1

2

3

4P主题选定

示教室主题评价表计划拟订

示教室

甘特图现状把握

治疗室

查检表目标设定

示教室

直方图

解析

示教室

鱼骨图等对策拟订

示教室

PDPC

D对策实施与检讨

病区

查检表

C效果确认

治疗室雷达图柏拉图

A标准化

示教室

检讨改进

示教室

预计进度实际进度

制表：XX

现状把握延迟一周PDA试用、调试延迟一周30%44%17%9%发疱性化疗药正确输注流程图制图：XX此次活动重点3现状把握改善重点80.9%评估并验证回血未按要求输注顺序不正确INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:106-1073现状把握改善前发疱性化疗药输注缺陷查检统计表查检项目合计占比累计百分比评估并验证回血未按要求4944.5%44.5%输注顺序不正确4036.4%80.9%穿刺部位选择不正确98.2%89.1%患者未主动上报输注异常情况54.6%93.7%外渗初始表现时未停止输液43.6%97.3%未按时输完21.8%99.1%化疗前后未用生理盐水冲管10.9%100.0%输液泵泵入药物00.0%100.0%合计110

查检时间（when）：XX.12.19─12.28查检地点（where)：血液内科病房样本数量（houmuch):发疱性化疗药外周静脉输注59人次,安全输注率为：（472-110）/472×100%=76.7%查检内容（what）：发疱性化疗药输注缺陷项目及数量查检方法（how）：发疱性化疗药外周静脉输注普查，用“正”号来记录输注缺陷条目数，一划表示一次缺陷条目。查检原因（why):了解血液内科护理人员输注发疱性化疗药正确率。查检负责人（who):由片区组长负责查检制表：XX4目标设定点滴圈圈能力改善值职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力%工作年限能力值学历能力值品管圈能力值辅导员301.5本科1.552100圈长70.9本科1.55288圈员40.3在读研究生1.55276100.9本科1.5528880.9本科1.5528860.9本科1.5528830.3本科1.55276171.5硕士1.55210020.3本科1.531.26010.3本科1.531.26030.3本科1.510.444平均分

78.9注：工作年限：1-5年：1分6-10年：3分>10年：5分学历：中专：1分专科：3分本科及本科以上：5分主题改善能力：未接触品管圈：1分接触品管圈未参加培训：3分接触品管圈并参加培训：5分78.9%涨幅19.4%3现状把握

目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈员能力=91.6%制图：XX5解析评估并验证回血未按要求要因评价表编号大要因中要因小要因圈员打分1机PDA故障扫描失败282网速过慢343未及时充电164PDA数量不足维修数量多145不能正常工作246PDA功能不完善发疱药未特殊标注397无评估时间功能241人患者其他治疗影响202外出检查263血管细无法验证204护士工作量大225不清楚输注床位226巡视次数不够287知识掌握不全388人力资源不足50评估并验证回血未按要求要因评价表（续）编号大要因中要因小要因圈员打分1环床位未集中安置362工作时段中午283抢救病人274接班后未注明265交接班环节未重点交班421法缺乏全面评估并验证回血的方法502发疱性化疗药未单独输注483缺乏统一的评估时间标准48注：圈员以1〜5分进行评分，5分为非常重要,3分为一般重要，1分为不重要，圈员共10人，最高分为50分，依照二八法则，以40分以上者为要因。5解析制图：XX5解析5解析真因验证真因缺乏统一评估时间标准缺乏全面评估并验证回血方法查检内容评估并验证回血未按要求真因查检查检时间2017.1.6-1.15查检地点血液内科病房查检方法查检甲、乙两片护士评估时间执行单、现场查看查检原因了解护理人员评估时间执行情况查检样本46人次查检负责人李利平制图：XX5解析3输注顺序不正确要因评价表编号大要因中要因小要因圈员打分1环工作台面液体过多162台面过小143治疗室用物过多244无专人管理225规定无输注要求261人患者病情变化242特殊用药303输血治疗384护士不清楚顺序265不重视顺序206不按顺序执行227输液顺序不清楚281法输注时未单独输注322连续输注药物463输注方法复杂164配药时未优先配药305放置药品输注前未单独放置466输液贴输液贴粘贴不规范20输注顺序不正确要因评价表（续）编号大要因中要因小要因圈员打分1料药品发疱药量不足202未及时取回283输液器无精密输液器164避光输液器不足145冲管液类型过少186剂量不足167输液条码贴排列次序不清楚468标识不醒目449未标识化疗221机HIS系统未特殊标识发疱性化疗药322PDA未特殊标识发疱性化疗药48注：圈员以1〜5分进行评分，5分为非常重要,3分为一般重要，1分为不重要，圈员共10人，最高分为50分，依照二八法则，以40分以上者为要因。5解析制图：XX5解析标识不醒目排列次序不清楚PDA未特殊标识化疗药真因5解析真因验证查检内容血液内科护士使用输液贴情况查检时间2017.1.6-1.15查检地点血液内科病房查检方法采用问卷调查查检原因护士对输液贴标识满意度查检样本30名护士查检负责人李利平规范评估并验证回血的时间与方法双向全程标识发疱性化疗药物智能PDA发疱性化疗药安全管理010203对策拟定6发疱性化疗药正确输注对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人负责人对应对策可行性经济性效益性评估并验证回血未按要求缺乏统一的评估时间标准查找相关书籍，确定发疱性化疗药输注巡视的具体时间423840120√对策一更换其他有时间提醒的PDA扫描系统12101032

邀请专业人员，重新修改PDA，增加PDA定时提醒功能444042126√对策三确定发疱性化疗药输注的评估时间454248135√对策一专人守护患者输注发疱性化疗药物14161444

有时间设置的输液器，到时直接报警，提示巡视病人14121238

缺乏全面评估并验证回血的具体方法查找相关书籍，确定发疱性化疗药输注评估并验证回血的方法443840122√对策一确定挤压回血为评估回血方法14161444

建立化疗团队，对发疱性化疗药输注，选择血管等进行指导与培训484846142√对策一确定观察滴速为评估回血方法141614104

建立化疗团队，确定评估并验证回血方法，全科培训执行464644136√对策一输注顺序不正确标识不醒目采用红色标识发疱性化疗药444238124√对策二采用数字标识发疱性化疗463838122√对策二全程标识发疱性化疗药444642132√对策二化疗药物输注病人标识“化学治疗”20161854

当日化疗患者需要在黑板上进行标识方便大家知晓363636108

化疗药物输注有高危标识464444134√对策二床旁悬挂“防止药物外渗标识”484440132√对策二在PDA上有输注提示444240126√对策三排列次序不清楚化疗药物患者单独有红方框放置储存液体414642129√对策二固定化疗药物基数424442128√对策一选拔带教老师，成立专科静脉化疗团队负责对科室化疗药规范管理464644136√对策一专人负责化疗药的配制与输注404042118√对策一化疗药物专人管理423842122√对策一专人配制、专筐、专盒、专柜配制、专用治疗车、特殊标识）384240120√对策一PDA发疱性化疗药未特殊标识PDA优化功能，用红色标识发疱性化疗药414642129√对策三运用PDA在发疱性化疗药输注时进行安全提示功能424442128√XXXX对策三注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策评定，评价方式，优5分，可3分，差1分，圈员共10人，以80/20定律，120分以上，为实行对策。7对策实施负责人XX、XX执行时间XX.2.1─2.14执行地点血液内科改善前真因护理人员对发疱性化疗药输注评估时间执行不统一，评估并验证回血的方法不全面改善问题评估并验证回血未按要求对策方案一规范评估并验证回血的时间与方法7对策实施对策一规范评估并验证回血的时间与方法成立专科静脉化疗团队[1]规范评估时间规范评估并验证回血方法[1]INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:14.成立专科静脉化疗团队（Ι）

[1]7对策实施[1]INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:14.肿瘤专科护士2名静疗专科护士2名医生1名我科现状结论INSXX版[1]发疱性化疗药外周输注需守护在床旁5-10min需要评估并验证回血30-60min输完发疱性化疗药液体总量100ml目前的护患比（一个护士平均每天护理7.02个患者）执行评估时间>10min,<20min统一发疱药评估并验证回血时间：

每10min一次直到药物输注完毕7对策实施规范评估并验证回血时间[1]INS.Infusiontherapystandardsofpractice.JournalofInfusionNursing:XX:106-107.7对策实施规范评估并验证回血方法[1]：问诊触诊视诊查验[1]吕探云,孙玉梅.健康评估[M].北京:人民卫生出版社,2012:47-557对策实施规范方法：查验回血不同距离调节器夹闭验证回血统计观察每组35例患者输液调节器距茂菲氏滴管距离cm1020304050局部感受痛00012胀111610回血情况3335353535不同距离调节器夹闭验证回血分析观察每组35例患者输液调节器距茂菲氏滴管距离cm1020304050痛感占比0.0%0.0%0.0%2.9%5.7%胀感占比2.9%2.9%2.9%17.1%28.6%回血占比94.3%100%100%100%100%7对策实施规范方法[1]：查验回血[1]吕探云,孙玉梅.健康评估[M].北京:人民卫生出版社,2012:47-5520cm30cm7对策实施制图：XX对策处置7对策实施正确输注得到改善，继续维持，将评估时间10min纳入发疱性化疗药输注流程发疱性化疗药输注作为专科知识培训内容7对策实施改善前真因输液贴条码上的发疱性化疗药用黑色标识，排列次序不清，不能及时分辨发疱性化疗药。改善问题输注顺序不正确对策方案二双向全程标识发疱性化疗药物负责人

执行时间XX.2.20─3.1执行地点血液内科[1]杜一华,徐勇.医院药事管理手册.[M],XX:477对策实施对策二双向全程标识发疱性化疗药物红色[1]数字印章标识床旁警示标识全程标识数字贴纸数字印章7对策实施[1]杜一华,徐勇.医院药事管理手册.[M],XX:47红色[1]数字印章排列输注顺序7对策实施数字贴纸数字印章7对策实施[1]杜一华,徐勇.医院药事管理手册.[M],XX:47红色[1]数字印章排列输注顺序7对策实施床旁警示标识7对策实施输液单、配药单标识

输液袋输注顺序标识

床旁警示标识全程标识7对策实施制图：XX对策处置7对策实施通过实行，对策有效，继续维持将双向标识化疗药纳入发疱性化疗药安全输注流程中，措施推广到其他病区使用7对策实施改善前真因PDA无评估时间提醒，化疗药标识不醒目改善问题智能PDA发疱性化疗药安全管理对策方案三智能PDA发疱性化疗药安全管理负责人XX、XX查检时间XX.3.4-4.6查检地点血液内科7对策实施对策三智能PDA发疱性化疗药安全管理PDA第一次扫描后红色字体提醒PDA第一次扫描后注意事项提醒PDA10min定时评估提醒PDA化疗药相关资料查询7对策实施PDA第一次扫描后红色字体提醒7对策实施PDA第一次扫描后注意事项提醒7对策实施PDA每10min定时响铃提醒评估输注过程PDA每10min响铃提示-----护士床旁检查回血367对策实施检查滴速------交待输注注意事项PDA10min定时评估提醒扫描腕带确认评估完成-----PDA再次提示剩余药量及时间7对策实施PDA相关注意事项查询制图：XX7对策实施对策处置7对策实施通过实行，对策有效，继续维持智能PDA安全巡视纳入发疱性化疗药输注流程，进行标准化智能PDA化疗药输注安全管理推广到试点科室7对策实施8效果确认改善后发疱性化疗药输注缺陷查检统计表有形成果制图：XX涨幅15.8%8效果确认达标率=×100%=106.0%改善后-改善前标值-现况值进步率=×100%=20.6%改善后-改善前改善前有形成果8效果确认制图：XX改善前改善后有形成果8效果确认无形成果点滴圈改善前后无形成果比较表编号评价项目改善前改善后1和谐程度343.4424.22责任感404424.23积极性242.4343.44沟通配合303383.85愉悦感2023036凝聚力242.4383.87解决问题的能力303343.48品管手法252.53038效果确认制图：XX8效果确认附加效益附加效益XX市科技局课题获批一项患者满意度提升8效果确认制图：XX8效果确认9标准化发疱类化疗药安全输注流程9标准化发疱类化疗药输注应用PDA巡视流程9标准化外周静脉留置针发疱性化疗药操作程序及评分标准活动项目优点今后努力方向主题选定结合专科特点，提高护士专科能力，文献支撑有力日后期望选择难度大，推广应用好的主题现状把握查检项目明确，衡量指标细化，结合三现原则查检增加循征依据目标设定设定目标与工作目标相一致不断提高并相信自己的改善能力对策实施与检讨对策拟定指南、规范支持，采用循征的方法实施对策，以最有效、简单的方法达成效果今后将更严格保持各项政策的实施，让改善更能落实效果确认实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果增加成本核算，成果的扩展，确认的效果真正维持标准化简单可行，能成为常态化工作增加推广的力度，加强改善效果遗留问题PDA评估功能还需进一步规范执行，评估验证回血方法还需大量临床资料验证10检讨与改进点滴圈主题评价表项目评估内容提案人提案理由上级重视程度可行性迫切性圈员能力总分名次选定1.提高PDA扫描执行率XX医院要求使用PDA进行查对扫描，但科室仍存在漏扫情况283630341285

2.降低化疗口服药漏发次数XX血液化疗病人增多，很多病人都有口服药，但是病人存在漏服、忘服情况424240301522

3.提高备用药品管理的正确率XX科室备用药品有裸放、混放363840341483

4.提高化疗患者PICC置管率XX化疗药物外渗，增加病人痛苦，血管损伤不易愈合504850421901

5.提高临床护生查对正确率杨霞实习生增加，三查七对容易遗漏，发生差错事件324030381404

评价说明：以评价法进行主

题评价圈员共11人参与选题

过程，票选分数：5分优、3

分良、1分差，得分最高为本

次活动主题分数上级领导可行性迫切性圈员能力1分（差）没听说过不可行半年后再说需多部门配合3分（良）偶尔告知较可行下次解决需一个部门5分（优）常常提醒可行尽快解决自行解决下一期主题选定计划Plan提高化疗患者PICC置管率

经外周静脉置入的中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)

是指通过上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉,等外周静脉置管,导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管。李俊英,余春华,李虹.肿瘤科护理手册[M].北京:科学出版社,2011:206名词定义选题背景及意义[1]马晓燕,高玉芳,魏丽丽.肿瘤患者PICC导管相关性感染影响因素调查分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(11):2290-2292.[2]PatdG,JainKumaret。Comparisonofperipherallyinsertedcentralvenouscatheters(PICC)versussubcutaneouslyimplantedport-chambercathetersbycomplicationandCO

forpatientsreceivingchemotherapy:fornon-haematologicalmalignancies口].SupportiveCareinCancer,2014,22(1):121-128.PICC置管操作简单、安全,可在直视血管下进行穿刺,且穿刺成功率高,能够保障静脉输液的稳定性,,且其并发症较少，在肿瘤化疗人群中被广泛应用[1]化疗药物通过PICC导管注入血液后被快速稀释,减轻了药物对周围血管的损伤,规避药物外渗所致皮肤红肿疼痛、溃烂,减轻静脉炎的症状；规避化疗药物破坏外周静脉、刺激局部组织,保障顺利完成化疗治疗过程[2]选题理由执行情况我科目前的置管率只有30.4%对护士而言减少护理人员工作量，提高护理效率[2]对患者而言PICC置管避免药物对血管的损伤；减轻患者痛苦，降低住院费用[1]对医院而言降低护理不良事件及纠纷的发生，有效地保障医院的权益[3]感谢聆听！降低透析患者透析过程中肌肉痉挛发生率品管圈成果汇报我院血液透析科从09年最初的5台透析机发展到现在的18台透析机和一台血滤机，是县级中人数最多，规模最大的血液透析中心。透析科简介1.圈员以自愿参加为前提，自我管理。2.以解决科室存在的实际问题为目的，圈员可以各抒己见，发挥民主精神，实现所定目标。圈名：新生的延续成立日期：XX年6月1日成员人数：6人平均年龄：29岁圈长：XX辅导员：XX所属单位：XXXX医院单位分机：圈员：XXXXXXXXXX主要工作：XX主管护师负责透析室全面工作圈

长带领圈员参加圈活动的计划与执行XX护

师

担任透析室护理工作兼质控调查员提供活动主题的客观信息及各种参考资料。XX护师担任透析室护理工作兼质控圈秘书会议记录及数据分析，表格绘制。XXXX

护

士担任透析室一般护理工作

圈

员积极参与圈内活动负责对策实施XX活动期间：XX年6月1日至XX年9月13日

单位主要指针：减少患者透析过程并发症的发生，提高患者的生存质量及血液净化的服务品牌肾病患者在我们真诚的关爱呵护下，拥有了新生命的延续。1【圈的组成】圈的组成2【圈名意义】3【圈活动特点】用我们辛勤的双手、真诚的爱心托起所有肾病患者的新生命。红色心形：代表爱心、耐心、诚心、责任心8颗小心：代表着我们现在透析中心的八位成员。中间俩只肾脏：代表我们所有的肾病患者。我们的圈呼是妙手仁心挽救生命快乐透析重获幸福1、秉承自愿的情况下参加组团；2、不开长会，每次不超过40分钟；3、到会人员积极发言；4、各责任人做好本职工作记录、调查、绘制；5、开会不许迟到，早退，嬉笑，态度不端。我们的圈规主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高透析病人对透析效果的满意度22201620782提高一针穿刺率12121824663降低透析患者透析过程中肌肉痉挛发生率262830201121降低透析患者透析过程中高血压发生率8181620625降低透析患者透析穿刺点感染率10161028644降低透析患者透析过程中凝血发生率12181414586评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共6人参与选题过程，票选分数：

5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定降低透析患者透析过程中肌肉痉挛发生率是指在透析过程中突然发生的肌肉不自主的强直收缩的现象，会造成肌肉僵硬、疼痛难忍。是指水在正常平衡条件下的体重，既没有水潴留，也没有脱水时的体重，也就是血液透析结束时希望达到的理想体重。肌肉痉挛干体重名词定义透析患者肌肉痉挛发生率＝一段时间内透析患者发生肌肉痉挛的人数÷此段时间内透析的总人数×100%衡量指标

选题理由

1、肌肉痉挛是血液透析(HD)患者常见的并发症之一,据我科统计的数据发现，1--5月透析共3993人次，发生肌肉痉挛478人次，发生率高达12.0%。参考文献发生率10-20%【1】。其中男性185例,女性293例。年龄19岁～74岁;原发性肾病275例,高血压肾病125例,糖尿病肾病78例。维持透析治疗时间为3个月～13年,透析2～3次/周,4h/次,方法是采用B液碳酸氢盐透析。痉挛多发生于腓肠肌，特别容易发生在透析患者中脱水较多的患者和老年患者,尤其是多出现在透析的中后期。肌肉痉挛时由于局部肌肉强直性收缩,患者往往疼痛难忍,无法坚持透析而造成透析不充分,达不到干体重,引发一些更为严重的并发症。

2、参考文献：【1】《基层医学论坛》2010年第27期《血液透析过程中肌肉痉挛的原因分析及护理对策》作者马燕霞对医院而言选题理由提高团结协作能力减少透析并发症的发生树立医院品牌效益对科室而言对患者而言对个人而言提高个人职业技能月份

周次步骤15年6月15年7月15年8月15年9月方法地点负责人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周主题选定头脑风暴透析室XX计划拟订甘特图透析室XX现况把握流程图调查表柏拉图透析室全体圈员目标设定柱状图雷达图透析室XX解析鱼骨图透析室全体圈员对策拟订

头脑风暴透析室XX对策实施与检讨PDCA管理图透析室全体圈员效果确认雷达图透析室XX标准化标准文书透析室XX检讨改进头脑风暴透析室XX成果发表PPT总公司XX

表计划线

活动计划拟定

表实施线

现况把握流程图项目人次百分比（%）累计百分比脱水过量过多

2652.0%

52.0%脱水后体重低于干体重

1428.0%

80.0%流速过快

48.0%88.0%透析温度低

36.0%94.0%寒冷刺激

24.0%98.0%低钙血症

12.0%

100%合计50根据XX年6月1日到15日的调查数据表明，透析414人次，发生肌肉痉挛50人次，现状值为50/414×100%=12.1%Who：负责收集数据的圈员XXXX

When：收集数据时间调查XX.6.1---6.15透析数据

Where：收集数据地点透析室

What:收集对象透析患者透析过程中肌肉痉挛的发生率

Why:收集数据的目的减少患者透析过程并发症的发生，提高患者的生存质量How：收集数据的方法

数据调查表

Howmany：收集期间输液人数透析414人次发生肌肉痉挛50人次

现况把握结论：从柏拉图中显示：脱水过量过多、脱水后体重低于干体重、两个因素在血液透析患者透析过程中发生肌肉痉挛的因素中占80.0%。根据80/20法则及本圈的能力将脱水过量过多、脱水后体重低于干体重、定为本次活动的改善重点。现况把握改善前柏拉图目标值=现况值－改善值

=现况值－(现况值×改善重点×圈能力)

=12.1%-(12.1%×80.0%×66.7%)=12.1%-6.5%=目标设定

改善幅度=（现状值-目标值）/现状值=（12.1%-5.6%）/12.1%=5.6%53.7%解析（一）原因分析

1、由现状查检表中可发现造成患者在透析过程中发生肌肉痉挛之因素为“脱水过量过多”、“脱水后体重低于干体重”两因素，因此，将这两因素进行解析以获得影响患者在透析过程中发生肌肉痉挛之主要原因。2、全体圈员根据工作经验及头脑风暴的方式，针对“脱水过量过多”、“脱水后体重低于干体重”两个因素绘制患者在透析过程中发生肌肉痉挛之[特性要因图]，如下所示：注：表示要因；制图日期：XX.6.25；制图者：XX；参与者：全体圈员注：表示要因；制图日期：XX.6.25；制图者：XX；参与者：全体圈员（三）真因验证1解析Who：负责收集数据的圈员XXXX

When：收集数据时间调查XX.6.25---7.8透析数据

Where：收集数据地点透析室

What:收集对象欲寻找脱水过量过多引起肌肉痉挛发生的真因Why:收集数据的目的寻找真因How：收集数据的方法

数据调查表

Howmany：收集期间输液人数透析373人次发生肌肉痉挛36人次，其中因脱水过量过多致24人次，脱水后体重低于干体重致12人次。脱水过量过多真因验证从图中显示：“口味重”、“专科培训少”、“透析次数不足”三个不良因素是影响脱水过量过多问题之重点占79.2%，依据柏拉图80/20之原理，即可判断“口味重”、“专科培训少”、“透析次数不足”为脱水过量过多的真因，故应列为优先改善之问题。真因查检项目不良人次百分比累計百分比口味重937.5%37.5%专科培训少625%62.5%透析次数不足416.7%79.2%自律性差312.5%91.7%输液28.3%100%合计24查检统计表柏拉图查检结果统计表从图中显示：“干体重评估不佳”、“宣教不全面”、“衣物增减计算错误”三个不良因素是影响脱水后体重低于体重问题之重点占83.4%，依据柏拉图80/20之原理，即可判断“干体重评估不佳”、“宣教不全面”、“衣物增减计算错误”为脱水后体重低于干体重的真因，故应列为优先改善之问题。真因查检項目不良人次百分比(%)累計百分比(%)干体重评估不佳433.3%33.3%宣教不全面433.3%66.6%衣物增减计算错误216.8%83.4%体表蒸发多18.3%91.7%工作量大18.3%100%合计12柏拉图脱水后体重低于干体重真因验证对策拟定及评价问题原因分析对策方案评价总分选定提案人实施时间负责者对策编号可行性经济性效益性为何造成脱水过量过多口味重饮食指导、清淡少盐饮食减少口渴。30282088XX7-13--7-19XX对策一口含冰块、糖果缓解口渴28262074XX调整饮食习惯16182458XX调整生活习惯18161852XX透析次数不足对病人进行充分透析必要性的宣教，改变观念。28283086XX7-13--7-19XX对策一专车接送，减轻病人经济负担16202864XX适当运动，促进出汗。16202460XX专业培训少每周二组织科内相关知识学习，每月考核。30302484XX7-20--7-26XX对策二参加肾病学习班及院内肾内科病历讨论24262070XX到上级医院外送进修24242270XX问题原因分析对策方案评价总分选定提案人实施时间负责者对策编号可行性经济性效益性为何造成脱水后体重低于干体重干体重评估不佳进行专业知识培训28302886XX7-20--7-26XX对策二加强责任心，制定奖惩制度。24242270XX定量时需先询问透析间期的病情变化，准确评估干体重。20162056XX宣教不全面对患者进行干体重相关知识的宣教24283082XX7-13—7-19XX对策一病人根据症状评估准确的干体重。24222470XX建立透析患者微信群，随时进行宣教。24222470XX衣物增减计算错误患者更换衣服及时对干体重新做出评估、调整原始数据。30302080XX7-27--7-29XX对策三加强医生责任心，制定奖罚制度。24281870XX对患者宣教不要频繁更换衣服。28202068XX定时、定秤、定衣服、排空大小便称体重。28222070XX注：全