基底节区脑出血的护理查房

基底节区脑出血的护理查房神经外科****高血压脑出血是神经外科常见急症之一，占脑血管疾病的10%左右，主要危害中、老年人。其病死率和致残率为各种脑血管疾病的首位，其病死率在50%以上，3/4以上存活患者遗留有不同程度的功能障碍。10%高血压脑出血是发生在原发性高血压患者颅内基底节、脑桥、小脑或其他部位的自发性出血。基底节区出血临床表现特点急性意识丧失肢体瘫痪原因动脉硬化高血压基底节区出血典型临床表现01基底节区出血典型的临床表现呈“凝视病灶状”，患者常有头和眼转向出血病灶02三偏”症状：偏瘫（出血灶对策肢体偏瘫）、偏身感觉障碍（出血灶对侧偏身感觉减退、针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝）、偏盲（病灶对侧同向偏盲）03常伴失语基本信息现病史既往史入院查体入院诊断床号：姓名：性别：男年龄：61岁主诉：突发头痛伴右侧肢体乏力1小时入院时间：2019-12-03患者于约1小时前无明显诱因下突感头痛,伴有右侧肢体乏力,无恶心、呕吐,被家人发现后送来我院急诊,查头颅C示:“左侧基底节区脑出血并破入脑室系统”,经我科会诊后收住入院高血压病史T36.7℃P97次/分R25次/分BP:198/83mmHg神志清,GCS评分15右上下肢肌力IV级左侧上下肢肌力正常,肌张力不高,双侧巴氏征阴性。1、左基底节区脑内出血并破入脑室系统2、高血压3级2019-12-0321:102019-12-0412:412019-12-0709:13平车入院，遵医嘱予Ⅰ级护理、告病重、禁食、测神志、瞳孔、BP、P、RQ1H，入院后完善相关检查，入院宣教已做，补液予对症治疗，患者血压高，159/93mmHg遵医嘱予尼莫地平20mg，以0.21ug/kg/min〔80kg，5ml/h〕静脉泵入。复测血压159/93mmHg遵医嘱停禁食，改为半流质，饮食指导已做。遵医嘱停病重，停多功能监护，血压计袖带下及脉氧夹下皮肤完好，停测神志、瞳孔、BP、P、RQ1h改为Q4h。2019-12-0813:392019-12-0909:192019-12-1309:14患者五天未解大便，遵医嘱予开塞露40ml肛塞，解出黄褐色软便，量约150g。遵医嘱停氧气吸入，并清洁鼻腔，患者无不适。遵医嘱停测神志、瞳孔、BP、P、RQ4H改测Q6H1.有再出血的危险：与血压持续升高、血压波动大有关。（12/03-12/07）2.疼痛：与颅内压增高、脑血管痉挛、脑水肿有关（12/03-12/06）3.便秘：与长期卧床、进食量减少有关（12/03-12/08）4.自理能力缺陷：与绝对卧床有关。（12/03-12/13）5.有跌倒的风险：与肌力减弱、体位性低血压有关（12/13-）6.焦虑、恐惧：与担心再出血和缺乏脑出血相关知识有关。（12/03-12/09)7.潜在并发症：脑疝、癫痫有再出血的危险：与血压持续升高、血压波动大有关。（12/03-12/07）护理目标：患者无再出血护理措施：1.密切监测患者意识、瞳孔及生命体征的变化，及时发现出血征象，并及时报告医师处理，防止续颅内压增高，发生脑疝，继发脑干损伤而死亡。2.遵医嘱应用降压药物尼莫地平注射液，有效控制血压。3.遵医嘱止血药物蛇毒血凝酶止血。4.告知患者勿剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的行为。效果评价：患者血压波动较平稳，无再出血发生。疼痛：与颅内压增高、脑血管痉挛、脑水肿有关（12/03-12/06）护理目标：患者自诉疼痛减轻，舒适感增加护理措施：1.及时应用NRS疼痛评估表评估患者的疼痛程度。2.适当抬高床头15°~30°采取舒适体位。3.遵医嘱应用止痛药物（去痛片口服）。4.遵医嘱应用脱水利尿药物（甘油果糖氯化钠）降颅内压，应用尼莫地平注射液缓解脑血管痉挛。5.给予患者心理安慰。效果评价：患者入院三日后头痛减轻。便秘：与长期卧床、进食量减少有关（12/03-12/08）护理目标：及时解除便秘，患者大便通畅。护理措施：1.嘱患者多饮水、进食粗纤维食物。2.教会患者及家属腹部环形按摩的方法。3.遵医予开塞露40ml肛塞，勿用力排便。4.指导患者床上排便的方法，为患者提供适宜的排便环境。效果评价：患者入院六日后排便正常，每日一次。自理能力缺陷：与绝对卧床有关。（12/03-12/13）护理目标：患者需求得到及时满足。护理措施：1.应用ADL评分表动态评估患者的自理能力。2.提供安全方便的住院环境：将呼叫器置于病人床头伸手可及处，日常用品定位放置于床旁，方便病人随时取用。3.活动与休息：急性期卧床休息，协助保持舒适体位，协助翻身，防止局部长时间受压。4.指导患者卧床期间做肌肉的等长收缩，和关节活动入踝泵运动等。效果评价：患者入院十日后ADL评分：20分，生活基本自理。有跌倒的风险：与肌力减弱、体位性低血压有关（12/13-）护理目标：患者无跌倒发生护理措施：1.应用MORSE评分表动态评估患者的跌倒风险等级。2.患者首次下床时，评估患者下肢的肌力。3.教会患者起床三部曲，告诉患者体位性低血压的症状及注意事项。4.告知患者及家属发生跌倒时如何处理。5.为患者提供安全、无障碍的病房环境。效果评价：患者无跌倒发生。焦虑、恐惧：与担心再出血和缺乏脑出血相关知识有关。（12/03-12/09)护理目标：患者焦虑、恐惧感消失。护理措施：1.安慰患者，耐心的与患者进行沟通，获得患者的信任，创造良好的护患关系。2.鼓励家属关心患者，满足患者的需求，向患者介绍有关高血压脑出血疾病的相关知识及注意事项，消除患者紧张、焦虑、恐惧感，保持患者情绪稳定，增加患者安全感。效果评价：患者焦虑、恐惧较前缓解。潜在并发症：脑疝、癫痫护理目标：患者无并发症发生效果评价：患者无并发症发生。护理措施：1.密切观察患者神志、瞳孔、血压等生命体征的变化，抬高床头15º~30º，鼻导管吸氧流量3L/min。2.防止颅内压骤然升高：劝慰患者安心休养避免情绪激动；保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽和用力排便。3.遵医嘱应用脱水、利尿、止血药物，观察药物疗效及不良反应。6.密切观察有无癫痫发作，及时汇报医生，予抗癫痫处理，指导患者及时准7.确服用抗癫痫药物（丙戊酸钠缓释片），预防癫痫发作。高血压脑出血患者在急性期血压往往升高，提高脑灌注压，可增加再次脑出血的危险，美国心脏协会〔AHA)指南推荐：有高血压