上篇四章温病辨证

1第四讲

第4章温病的辨证张明选福建中医药大学温病学教研室2014.42一、概述温病辨证：就是将四诊所得的资料，进行综合分析归纳，以揭示温病的发生原因、病变部位、病理变化、病程阶段并归纳为证候类型等思维过程。目的：指导临床治疗。辨证必备的两大要素：1.临床症状、体征---证—病理基础---治法；2.病—证（阶段、层次、轻重）---趋势；温病辨证的作用：1.分析病理变化2.明确病变部位3.掌握病势轻重4.认识病情转归5.归纳证候类型6.确立治疗大法3第一节卫气营血辨证4一、卫气营血辨证理论形成及概述【卫气营血辨证理论创始人】

叶天士代表作《温热论》。【卫气营血辨证理论产生的依据】1.内经》对营卫气血功能论述,为其理论来源。2.伤寒论》论营卫气血的功能失调中得到启发。3.叶天士临床经验的积累和总结。4.当时温病发展全过程的临床表现等临床一手资料为客观依据。5【生理基础】卫气营血的生理及作用组成：由水谷化生，是维持人体生命活动精微物质。分布：卫布肌表，气充全身；营行脉外，入脉化赤为血，血行脉内。作用：卫气属阳，偏于体表，由水谷精微中彪悍（膘疾滑利）部分组成，卫的作用是捍卫肌表，通过卫气的温养分肉、皮肤使肌表固密，抗御外邪入侵。气的作用是脏腑生理活动的动力及机体整体防御机能的综合体现。营血属阴，偏于体内，由水谷精微中柔和（柔静液态）部分组成，营血的作用是营养滋润机体，血是奉养人体最精华的物质。包括机体组织器官实质状态。其部位有浅深之别，功能又防御与营养之异。6因此，可根据卫气营血功能失调的程度，判断出病变性质，确定证候类型。卫气营血分布的表里层次差别、化生先后的不同成为温病病理演变的生理基础。温病病变的层次、阶段以及病势轻重是其生理特点在疾病过程中病理变化的必然结果。卫气营血结构、组成、分布、功能的规律（生理规律）温邪入侵后，卫气营血病变的规律（病理规律）医者以之为依据，可得出可靠的科学的辨证规律（辨证规律）医者再以之为依据，可采用可靠的科学的治疗用药规律，以确保疗效（治疗规律）71.营与卫卫：水谷化生（骠）忄票悍之气（忄票疾滑利），是阳气的一部分，行于脉外，布散于肌表。有温养肌肤，司汗孔开合，抵御外邪（卫外）作用。营：水谷化生的柔和精微之气，行于脉内，濡养五脏六腑（内注）。2.气与血气：是无形的客观存在的构成人体和维持人体生命活动的的精微物质；人体脏腑组织机能和各种功能的综合；充养且周行全身，循环往复，永不停止；血：是有形的红色液态的精微物质，与营气同居脉中，营养五脏六腑，内注四肢百骸。总之，卫、气--行于脉外，气之表者为卫——外浅表；营、血--行于脉内，营之深者为血——内深里。8《内经》相关原文1.卫分：《灵枢·本藏篇》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。“卫者，卫外而为固也”；“卫气不得泄越则外热”。《素问·痹论》：“卫者，水谷之悍气也，其气摽疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”2.气分：《灵枢·决气篇》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是为气”。93.营分：《素问·痹论》：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入脉也，故循脉于上下，贯五脏，络六腑也”。《灵枢·卫气篇》：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之循于经者为营气。”营气源于水谷精微，运行愉经脉之中，营养全身，与心气相通。4.血分：《灵枢邪客篇》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。《灵枢决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；血为营气所化，运行脉中，周流不息。10卫气营血分布和化生示意图

卫循皮肤之中，分肉之间---------------最浅气熏肤充身泽毛若雾露之溉-------------较深营和调于五脏，洒陈于六腑，-----------更深乃能入于脉也营血

血营气者,泌其津液,注于脉内,化以为赤---最深生理规律11卫分气分营分血分温邪表浅里深病理规律12二、卫气营血辨证内容概述卫分证：卫外功能障碍气分证：脏腑气机失常卫为气之浅层，为功能失常营分证：营阴损伤血分证：耗血动血营为血之浅层（前身），为实质损害13叶天士《温热论》第8条：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”章虚谷《医门棒喝》也有对卫气营血辨证的论述：“凡温病初起，发热而恶寒者，邪在卫分；表不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣；若脉数舌绛，里热盛，邪入营分；若舌深绛，烦扰不寐，或时有谵语，已入血分矣。”14温病卫气营血辨证规律及辨证要点：温邪卫分证气分证营分证血分证辨证规律发热微恶寒/口微渴/咳嗽/脉浮数壮热不恶寒/口渴/苔黄身热夜甚/心烦/时谵语/舌红绛身热夜甚，灼热/斑疹/急性出血/舌深绛15叶天士《温热论》第8条：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”治疗（用药）规律16叶天士卫气营血辨证理论的重要条文◆

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”◆“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”◆“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。

——《温热论》17（一）卫分证1.概念：温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调而引起的一种证侯类型。2.证候：发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。证侯分析：发热，微恶风寒--邪正交争，卫阳被遏。头痛--头为诸阳之会，阳热上扰清空。无汗或少汗--汗孔开阖，功能失常。口微渴--津液初伤。苔薄白，舌边尖红，脉浮数--表热之证。183.基本病理：温邪犯表，肺卫失宣。始动病理：邪郁卫表（表实热证）—邪郁卫表症组：发热，微恶风寒，口微渴+，舌边尖红，脉浮数。连动病理：肺卫（气）失宣－肺卫失宣症组：咳嗽+头痛，无汗或少汗，咽痛咽干咽痒，鼻塞或流涕。19温邪犯表，肺卫失宣邪郁卫表症组肺卫失宣

症组发热，微恶风寒，口微渴+舌边尖红，苔薄白，脉浮数。咳嗽+头痛，无汗或少汗，咽痛咽干咽痒，鼻塞或流涕。20病因不同，卫分证分：①风热卫分证

发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，咽痛，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。以发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，头痛为辩证要点。代表方—银翘散，桑菊饮②燥热卫分证

发热，微恶风寒，咳嗽少痰，或无痰，鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔白薄欠润，脉浮数。以咳嗽少痰，或干咳无痰，鼻咽干燥为辨证要点。代表方—桑杏汤21③湿热卫分证：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。以（恶寒）身热不扬，头身重着，舌苔白腻为卫分湿热证的辨证要点。代表方—藿朴夏苓汤卫分证的辨证要点：发热，微恶寒，口微渴，咳嗽，苔薄白，脉浮数。卫分证的转归：１表解；２深入：顺传气分；逆传心包。22（二）气分证概念：凡温邪入里，未传入营（血）分，影响人体气的功能所出现的一种证候类型。来路：1由卫分传入；2直入气分：径入阳明（如暑热）；湿热直趋中道脾胃；3伏热内发于气分；4营热转出气分。证候：壮热、不恶寒，反恶热，汗多，口渴喜饮，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。

证候分析：略231.温热气分证基本病理：邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤。病变部位：肺、胸膈、胃、肠腑、胆腑。热壅于肺——身热，咳喘--麻杏石甘汤；热扰胸膈——身热，心烦不眠--栀子豉汤；胃热亢盛——大热，大汗、口大渴，脉洪大--白虎汤；热结肠腑——日脯潮热，腹胀便秘--承气汤类；热郁胆腑——身热，口苦，干呕心烦—吴鞠通黄连黄芩汤；辨证要点：壮热不恶寒，口渴，苔黄。24基本病理：邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤。

1.始动病理：——气分里热炽盛-简称“气热”--气热症组：壮热，不恶寒，反恶热，汗多，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力

2.连动病理：--津液耗伤--津伤症组：口渴喜饮

25热炽津伤邪正剧争里热蒸迫气热症组壮热，不恶寒，反恶热，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力津伤症组汗多，口渴喜饮

温邪深入气分262.湿热气分证即由湿热病邪侵入气分所引起的气分证。基本病理:

湿热交蒸，郁阻气机

主要病变部位：脾、膜原、胆腑、肠腑等。湿热蕴脾--王氏连朴饮；湿阻膜原--雷氏宣透膜原法；湿阻大肠—宣清导浊汤/枳实导滞汤湿阻小肠—茯苓皮汤湿热蕴毒，横犯肝胆---甘露消毒丹暑湿郁阻少阳—蒿芩清胆汤暑湿蕴肺—杏仁汤暑湿困阻脾胃—杏仁滑石汤辨证要点：发热，脘腹痞满，苔腻。是判断气分有无湿热内阻的标志。27湿热交蒸，郁阻气机热郁湿阻气阻苔腻头重脉濡便溏尿浊发热不扬脘腹痞满胸闷腹胀28气分证范围：由表入里而未入营血者皆属气分。特点：范围广，阶段长，脏腑多，证型多，症状杂，且是功能失调向实质损害的转折点，是辨证之关键。“大气分学说”：范围广，证型多，症状杂，脏腑多。“把住气分关”姜春华：“截断扭转”说：气分证的转归：１邪退病愈；２深陷营血分。29（三）营分证概念：温邪深入营分，以营热阴伤，扰神窜络为主要病理变化，以实质损害为主的一种证候类型。来路：1气分传来；2伏热内发于营分；3表邪乘虚内陷（肺卫逆传心包）。主症：

身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。30营分证病理分析：始动病理：营热炽盛简称“营热”连动病理：扰神-窜络-伤阴营热扰心—昏谵；营热窜络—斑疹；营热蒸腾—口干反不甚渴饮；热灼营阴—身热夜甚，脉细数。31营热营热阴伤，扰神窜络扰神伤阴窜络身热夜甚脉数舌红心烦谵语口干不甚渴饮脉细斑疹舌绛32基本病理：营热阴伤，扰神窜络辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌红绛。代表方剂：清营汤33营分证的转归：1.转出气分（透热转气）2.深陷血分34（四）血分证概念：热邪入血分，以血热亢盛、动血耗血，瘀热内阻为主要病理变化，以实质损害为主的一种证候类型。来路：1由营分证传来；2卫气分传到血分；3血分伏热自发。35主症：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。证候分析：身热夜甚（灼热无汗，多以夜甚为主）—热灼营血热毒炽盛。躁扰不安，昏谵—血热炽盛，耗血成瘀，瘀热通乱心神。各种出血证（多部位，多窍道）—热盛迫血妄行。斑疹密布（甚或紫黑）—瘀热互结，脉络阻滞。舌深绛—热毒炽盛。36基本病理：动血耗血，瘀热内阻始动病理--血热内盛（血热）连动病理--出血--瘀血--扰神--伤阴出血：多窍道多部位出血-便血、尿血、衄血、咳血、吐血、皮肤出血等瘀血：热聚成瘀；离经之血成瘀；耗阴炼液成瘀--斑疹，出血点扰神：神昏谵语烦躁不安伤阴：以伤血的形式来伤阴：身热夜甚舌绛37血分证的病理演变：①血热亢盛血分邪热炽盛。表现为身灼热，夜甚②迫血妄行血分热毒损伤血络，经血沸腾，离经妄行，从不同窍道及腠理毛窍上下、内外泛溢，形成多脏腑、多部位、多窍道急性出血。如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血、汗血、斑疹等。③瘀热互结血为热搏，痰热互结，炼血耗血，于脉络内形成广泛瘀血，阻滞血液循环周流。何廉臣说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”血分瘀热主要表现唇甲青紫，斑疹紫赤，舌质深绛等。④瘀热扰心心、血脉均与神志相关。脉络瘀热内阻，上忧心神，则见严重神志异常，如躁扰不安，神昏谵语等。⑤伤阴伤血：血属阴，为阴液或津液的一部分。38动血耗血瘀热内阻血热内盛（血热）出血多窍道多部位出血：便血、尿血、衄血、咳血、吐血、皮肤出血等瘀血热聚成瘀；离经之血成瘀；耗阴炼液成瘀--斑疹显露，出血点扰神神昏谵语烦躁不安伤阴以伤血的形式来伤阴：身热夜甚舌深绛

始动病理连动病理身灼热夜甚39辨证要点：身热夜甚，灼热，斑疹，多部位、多窍道出血（动血症），舌深绛。代表方剂：犀角地黄汤血分证的转归：1邪退正复；2热毒炽盛，正不胜邪，恶化死亡。40表3-1卫气营血辨证表证型病理临床表现辨证要点代表方卫邪郁卫表

肺气失宣发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶风寒，口微渴银翘散气温热里热蒸迫

热炽津伤壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力壮热，不恶寒，口渴，苔黄白虎汤（代表）湿热湿热交蒸郁阻气机身热不扬，胸闷脘痞满腹胀，脉濡缓数，苔黄腻发热，脘腹痞满，苔腻。王氏连朴饮营营热阴伤

扰神窜络身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数身热夜甚，心烦，谵语，舌红绛清营汤血动血耗血

瘀热内阻身热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛身灼热夜甚，斑疹，急性多部位，多窍道出血，舌深绛犀角地黄汤41三、卫气营血证候的相互传变

外感热病发生发展是一个动态的整体过程。从病变部位看，卫气营血四证有深浅之别，从病情看，各证有轻重程度之分，从演变过程看，有先后顺序的不同。卫气营血分期辨证的四个证候类别，只是从理论上对温病进行分开肢解来研究。其实，在“病”的整体中，各个证候是密切相连的，并按照一定的演变规律进行传变的。42（一）传变：指温邪的引起的机体病理传接变化。其必然反映在卫气营血证候演变的先后顺序上。（二）传变规律（类型）：（1）自表入里：一般传变规律，即顺传，卫-气-营-血。叶天士：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，多见新感温病，病机单纯。（2）由里出表：病发于里:发于气分：透表而解或邪退而解或深入营分；发于营分：透出气分或深入血分。多见伏气温病,病机复杂。（3）不分表里渐次：①越期：暑温发自阳明气分，越过卫分；②重叠：卫气同病，卫营同病，气营（血）两燔；③内陷：逆传心包（三）影响传变的因素：1温邪的性质；2感邪轻重；3体质类型；4治疗情况；43四、卫气营血现代研究（一）病理学研究卫分—呼吸炎症与体表神经（N）、血管反应为主。血管收缩，散热减少—恶寒。气分—毒血症及高热而致体液、电解质代谢紊乱为主，实质脏器混浊肿胀及功能紊乱。营分—中枢神经变性、坏死突出，凝血系统紊乱及血管壁中毒损害较严重（高凝状态）。血分—多种重要器官如中枢神经系统（CNS）、心肺肝肾等实质更严重，机体反应性与抵抗力降低明显。44（二）免疫学研究卫、气分阶段，机体的细胞免疫和体液免疫水平尚无明显改变;气分证患者血清IgG、IgM和E玫瑰花环形成率在正常范围内有显著提高，说明此时正气旺盛，免疫能力较强，易驱邪外出。另资料表明，气分证阶段呼吸性碱中毒最多，说明气分阶段机体代偿功能较好。邪入营血时，机体免疫功能改变必然出现。机体出现失代偿变化。45五、卫气营血辨证的临床意义1.确定了证侯类型及病变性质。2.明确病变深浅层次，认识病情传变。3.为确立正确治疗原则提供依据。46温病辨证要点歌诀：卫分证：发热微恶风寒，咳嗽咽痛，气分证：壮热烦渴苔黄，小便色黄；营分证：舌绛神昏脉数，身热夜甚，血分证：发斑失血痉厥，灼热躁扰。47第二节三焦辨证福建中医药大学温病教研室张明选2014.0448一、概述三焦辨证:对温病的辨别以三焦为纲，病名为目，对温邪作用下三焦所属脏腑功能失调及实质损伤所产生的复杂多样临床症状进行分析归纳的思维过程。创立者：吴鞠通，代表作《温病条辨》。49二、三焦辨证理论形成的依据（教材概括）1.《内经》《难经》及后人有关三焦部位、功能等论述。2.总结叶氏治温之验--《临证指南医案》。3.吴氏本人临床经验。用六年心血著书《温病条辨》。自注：“历取诸贤之妙，考之内经，参以心得”。50温病三焦辨证为动态辨别温病演变过程的一种辨证思维。它虽来源于传统三焦理论，但又是三焦理论辨证思维的升华。整个温病三焦辨证理论体系的形成是经过了“生理规律－病理规律－－辨证规律－－治疗规律”的完整认识论过程。完全符合哲学认识论和规律论（认识规律，掌握规律，利用规律，变害为利）。511.三焦生理规律《灵枢·营卫生会篇》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化为血，以奉生身，莫贵于此”；“下焦者，别回肠注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”。52上焦--膈以上的胸部，包括心、肺及头面部（上肢）。生理特点：宣发卫气，布散水谷精微和津液以营养滋润全身。中焦—膈以下，脐以上的上腹部，包括脾胃，和肝胆等脏腑。生理特点：具有消化吸收并输布水谷精微和化生血液的功能。下焦—一般以脐以下的部位，包括小肠、大肠、肝肾、膀胱、女子胞、精室等及双下肢。生理特点：排泄糟粕和尿液。53部位三焦《灵枢·营卫生会篇》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中…中焦亦并胃中，出上焦之后，…下焦者，别回肠，注于膀胱而渗出焉”，用三焦将人体划为上、中、下三个部位。脏腑三焦《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉”（六腑之一）《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”。《难经·三十一难》：上焦“主内而不出”；中焦““主腐熟水谷”；下焦“主分别清浊，主出而不内，以传导也”气化三焦《灵枢·荣卫生会篇》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。气道也。”辨证三焦《温病条辨》：以临床证候表现辨别病变部位、脏腑，进而按所病之部位、脏腑划分上、中、下三类证候。又叫病机三焦或病理三焦。542.三焦病机演变规律（病理规律）吴鞠通《温病条辨·中焦篇》提出三焦病理规律：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”（教材259页）553.三焦辨证规律：辨上焦证－－辨中焦证－－辨下焦证《金匮要略》：论述病理概念，三焦的某些病证：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通”。《伤寒论》：已用三焦病机分析温热病的病理变化:“上焦怫郁，脏气相熏…中焦不治，胃气上冲，脾气不转…下焦不阖，清便下重，令便数、难，脐筑湫痛，命将难全”刘完素《素问病机气宜保命集·小儿斑疹》：“首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦”，即把三焦作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期。喻嘉言《尚论篇》提出温疫三焦病机定位，“然从口鼻所入之邪，必先注中焦，以次分上下”；提出三焦逐邪解毒的治法：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”564.三焦证治疗规律喻嘉言《尚论篇》提出三焦逐邪解毒的治则：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”吴鞠通《温病条辨·杂说》提出温病三焦治疗规律：“治外感如将，治内伤如相。治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，不重不沉”。（教材279页）57浅层/上焦初期中层/中焦中期深层/下焦后期心肺脾胃肝肾三焦生理病理规律图口鼻皮毛上焦如雾中焦如沤下焦如渎治上焦如羽非轻不举治中焦如衡非平不安治下焦如权非重不沉温邪上焦病不治，则传中焦温邪上受，首先犯肺（上焦）中焦病不治，则传下焦58四、三焦辨证的内容591．邪在上焦病位：手太阴肺，手厥阴心包所在病理阶段：温病初起手太阴肺：温邪犯肺—卫分证；热邪壅肺—气分证；湿热阻肺—卫气同病；手厥阴心包：湿蒙心包—气分证；邪陷心包—营分证

601）手太阴肺A.温邪犯卫[辨证要点]发热、微恶风寒，咳嗽[证候分析]同卫分证。略[病理特点]卫气受郁，肺气失宣。[代表方剂]银翘散桑菊饮

61温邪犯卫证卫气受郁肺气失宣发热、微恶风寒咳嗽银翘散62B.邪热壅肺[病理特点]邪热壅肺，肺气闭郁。[辨证要点]身热，咳喘，苔黄

[证候分析]身热汗出—肺热郁蒸，邪正交争；口渴—热伤津液；咳嗽气促—肺气闭阻；苔黄脉数—里热偏盛。[代表方剂]麻杏石甘汤63邪热壅肺(里热炽盛)身热，苔黄肺气闭郁咳喘邪热壅肺证麻杏石甘汤痰热喘急64[病理特点]湿热阻肺，肺失清肃。[辨证要点]

恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。[证候分析]

恶寒发热，身热不扬—湿郁卫表，邪正交争，热为湿遏；胸闷咳嗽咽痛—湿热郁肺，肃降失司；苔白腻脉濡缓—初起湿邪偏盛。[代表方剂]三仁汤C.湿热阻肺652）手厥阴心包A.邪陷心包[来路]

肺卫逆传；直中心包；由表入里,渐传心包[辨证要点]神昏，肢厥，舌绛[证候分析]灼热,肢厥--热深厥深；神昏--热陷包络,逼乱神明(神昏谵语,或昏愦不语),舌蹇--邪热闭阻心窍；舌绛—邪陷心包,营热炽盛。[病理特点]邪热内陷,机窍闭阻。[代表方剂]清宫汤+三宝66B.湿蒙心包[病理特点]

湿热酿痰,蒙蔽包络[辨证要点]

神志昏蒙，时清时昧，苔垢腻[证候分析]

神志昏蒙，时清时昧—（呼之能应）痰湿闭窍,心神困扰；舌苔垢腻——湿热上犯；[代表方剂]菖蒲郁金汤+苏合香丸67上焦证的转归：1.初起邪浅正盛从表而解。2.由表入里:温邪犯肺,严重导致肺之化源欲绝；3.邪陷心包,严重导致内闭外脱。682．邪在中焦：（足阳明胃,手阳明大肠，足太阴脾）。温病中期或极期

69①阳明热炽[病理特点]胃经热盛，热炽津伤。[辨证要点]壮热，大汗，渴饮，苔黄燥，脉洪大[证候分析]壮热,大汗,口渴引饮,脉洪大而数---邪正剧争,里热蒸迫；心烦—热扰心神；面赤—经脉循行面部,里热蒸迫;苔黄燥---里热蒸迫,阴津耗伤。[代表方剂]白虎汤70②阳明热结［病理特点］肠道热结，传导失司。［辨证要点］潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力［证候分析］日哺潮热--里热结聚，复得天热之助；神昏谵语--胃肠热扰心；便秘或热结旁流--热结津伤，传导失职；苔黄而燥、黑--腑实津伤；脉沉实有力--肠腑热结的征象；腹部硬满疼痛－肠道燥热搏结，气机受阻。［代表方剂］大、小承气汤71③湿热中阻[辨证要点]身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻[证候分析]

胸脘痞满,恶心欲呕--湿阻中焦,升降失常。身热不扬--湿中蕴热(湿重于热)；苔白腻--湿重；舌绛,苔黄腻,黄浊--热重[病理特点]

湿热困阻,升降失司。[代表方剂]王氏连朴饮72④湿热积滞搏结肠腑(湿热滞肠)[病理特点]湿热积滞,搏结肠腑[辨证要点]身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻或黄浊[证候分析］身热，烦躁－肠腑湿热熏蒸；胸闷痞满，腹痛不食--湿郁气机，气机不通；便溏不爽,色黄如酱--湿热积滞,内阻肠道；舌赤、苔黄腻或黄灼、脉滑数--热邪偏盛之象。[代表方剂]枳实导滞汤73中焦证的转归：1.温病中期或极期,若正未伤,可祛邪外解。2.腑实阴伤导致其阴耗竭(土克水)。3.湿热秽浊,弥漫全身,阻塞机窍,后二者预后不良。743．邪在下焦温病后期

足少阴肾(北方壬癸水)，肝肾(乙癸)同源,生理上水生木--肝肾相互资生(同盛同衰)。

足厥阴肝(东方甲乙木)，肝肾(乙癸)同源,病理上真阴亏虚--水不涵木,虚风内动。75①肾精耗损[病理特点]邪热久羁,耗损伤肾。[辨证要点]手足心热甚于手足背，口燥咽干，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚[证候分析]神惫萎顿,消瘦无力--邪热耗伤阴津,脏腑失于滋养；口燥,咽干,耳聋--