急性缺血性卒中的静脉溶栓护理

COMPANY急性缺血性卒中的静脉溶栓护理目录CONTENT1现状分析234治疗方法溶栓的护理早期识别1现状分析中国卒中概况我国脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8．7%。

脑血管病是我国居民的第一位死亡原因，并且中国人群的终生卒中患病风险居世界首位。缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管闭塞导致的卒中病情重，预后差，给个人、家庭、社会带来严重的医疗负担。

我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%，3个月时病死率9%~9.6%，致死/致残疾率为34.5%~37.1%，1年病死率14.4%~15.4%,致死/致残疾率33.4%~33.8%。Interna饶明俐．中国脑血管病防治指南［J］．中风与神经疾病杂志，2005，22(6):484－487．lMedicineofChina，Oct．2012，Vol．7，No．饶明俐．中国脑血管病防治指南［J］．中风与神经疾病杂志，2005，22(6):484-487．急性缺血性脑卒中是严重危及生命的急症我们的脑组织对缺血缺氧非常敏感30秒：脑代谢发生改变

1分钟：神经元功能活动停止

5分钟：脑梗死

神经细胞不具有分裂的能力，且干细胞也不会分化为神经细胞，所以神经细胞不可再生。发生急性脑梗死时，神经细胞死亡速度：每分钟有190万个2早期识别早期识别偏瘫/偏身感觉障碍；一侧面部麻木/口角歪斜；失语；凝视；抽搐；视力障碍；眩晕呕吐；意识障碍（Percheron动脉）；单肢体瘫；面瘫不能微笑，口角歪斜肌体无力不能伸举上肢、下肢言语困难吐字不清，沟通困难3治疗方法1.急性起病；2.局灶神经功能缺损；3.影像学出现责任病灶或症状/体征持续24小时以上；4.排除非血管性病因；5.脑CT/MRI排除脑出血脑卒中是医学急症，需及时就医

时间就是大脑大脑如果缺氧超过6分钟，脑细胞就会开始死亡，很难恢复。大脑的问题不能耽误，救治越及时治疗效果越好。如果出现疑似脑卒中发作的症状，尽早就诊，快速行动；可立即致电120急性缺血性脑卒中的治疗方法超早期溶栓治疗抗血小板聚集卒中单元血管内介入治疗早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键，必须分秒必争缺血中心区(不可逆性脑损伤)缺血半暗带(可逆性脑损伤)未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤2018急性脑卒中诊治指南中明确指出：

静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤维溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶。13溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物溶栓治疗重组组织型纤维溶酶原激活剂（rt-PA）尿激酶（UK）常用溶栓药物溶栓药物（1）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环规格：50mg（溶媒50ml）20ml（溶媒20ml）

溶栓药物（2）尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原rt-PA欧洲协作组急性脑卒中研究显示：缺血性卒中发病3～4.5小时予阿替普酶静脉溶栓，仍然有效。发病3-4.5小时内我国九五攻关课题【急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉治疗】试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。发病6小时内UKrt-PA美国国立神经病学与卒中研究所（NINDS）研究显示：急性缺血性卒中发病3小时内予rt-PA静脉溶栓可有效改善治疗后3个月的临床结局发病3小时内急性缺血性卒中发病6小时内采取阿替普酶静脉溶栓，有降低治疗后3年病死率的趋势，且对于顺利度过急性期的患者可以有效改善长期预后结局发病4.5-6小时内rt-PA溶栓药物使用时间中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：中华神经科杂志杂志，2018年9月第51卷第9期我国指南推荐1、对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和3～4.5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证，严格筛选患者，尽快静脉给予r-PA溶栓治疗。2、发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：中华神经科杂志杂志，2018年9月第51卷第9期疑似卒中患者到达医院急诊或门诊就诊询问病史查体、初筛通知溶栓小组抽血化验开通静脉通道检查ECG检查头CT急性卒中小组到达评估病情完成头CT检查头CT结果判读与患者/家属沟通查看化验结果判断是否溶栓签知情同意书溶栓护士准备

合适患者给予rt-PA静脉药物治疗T=0≤10min≤15min≤25min≤45min≤60min卒中急诊流程——“黄金1小时”适应证：1、有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现<3h、4.5h、6h（尿激酶）3、患者和家属签署知情同意书4、年龄≧18岁（尿激酶年龄在18~80岁）5、意识清楚或嗜睡6、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证禁忌证：1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)2.既往颅内出血史3.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤5.近期(3个月)有颇内或椎管内手术6.近2周内有大型外科手术7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血8.活动性内脏出血9.主动脉弓夹层10.近1周内有在不易压追止血部位的动脉穿刺11.血压升高:收缩压≥180mmHg，或舒张≥100mmHg12.急性出血傾向包括血小板计数低于100×10°L或其他情况13.24h内接受过低分子肝素治疗14，口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s15.48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT，INR.血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)16.血糖＜2.8mmol或＞22.22mmol17.头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区)相对禁忌证：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓):1.轻型非致残性卒中2.症状迅速改善的卒中3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)4.颅外段颈部动脉夹层5.近2周内严重外伤(未伤及头颅)6.近3个月内有心肌梗死史7.孕产妇8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功能残疾10.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（<10mm）11.少量颅内微出血（1-10个）12.使用违禁药物13.类卒中血管内介入治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。血管内机械取栓:血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。相关进展及推荐意见详见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》。动脉溶栓:动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。血管成形术[急诊颈动脉内膜剥脱术(CEA)/颈动脉支架置人术(CAS)]:CEA或CAS治疗症状性颈动脉狭窄，有助于改善脑血流灌注，但临床安全性与有效性尚不明确。脑出血转化吞咽困难脑水肿与颅内压增高癫痫肺炎溶栓后常见并发症4脑卒中溶栓的护理监测血糖、测体重（询问病人或家属）密切监测生命体征、观察病情变化立即给予心电监护、吸氧；必要时备负压吸引快速建立两条静脉通路；血标本采集与送检80%Data0185%Data0275%Data0380%Data0165%Data0275%Data0370%Data0185%Data0250%Data0380%Data0170%Data0275%Data03一般准备溶栓药物准备（Ⅰ级推荐，A级证据）rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mgA用法B10%在最初1min内静脉推注；其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注或泵入1h。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：中华神经科杂志杂志，2018年9月第51卷第9期9-24小时3-8小时2小时内每15min测一次血压和神经功能评估每30min测一次血压和神经功能评估每小时测一次血压和神经功能评估溶栓中血压监测（Ⅰ级推荐，A级证据）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：中华神经科杂志杂志，2018年9月第51卷第9期呼吸与吸氧心脏监测体温控制血压控制血糖控制一般指标的监测与处理：应维持氧饱和度＞94％；气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开）及辅助呼吸；无低氧血症的患者不需常规吸氧持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。血糖应控制在7.8~10mmol/L。>10mmol/L时给予胰岛素治疗；<3.3mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗血压应控制在收缩压小于180mmHg、舒张压小于100mmHg高体温者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。约70％缺血性卒中患者急性期血压升高40%的患者存在卒中后高血糖中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：中华神经科杂志杂志，2018年9月第51卷第9期并发症的护理严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。推荐意见:(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I级推荐)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(l级推荐，C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(II级推荐，B级证据)。(3)对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者可请脑外科会诊考虑是否行减压术(级推荐，A级证据）。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(II级推荐，C级证据)。脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物等会增加出血转化的风险。■推荐意见:(1)症状性出血转化:停用抗栓治疗等致出血药物(l级推荐，C级证据);与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗:对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7~10d开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。并发症的护理缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33%,晚期发生率为3%~67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。推荐意见:(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(V级推荐，D级证据)。(2)孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物(V级推荐，D级证据)。(3)脑卒中后2~3个月再