急性会厌炎-耳鼻喉科

PAGE1—PAGE1—第三军医大学理论与实验课教案首页第6次课授课时间2009年3月30日第6～8节课教案完成时间2009课程名称耳鼻咽喉科学教员镡旭民职称教授专业层次临床医学八年制本科年级2004授课方式理论课学时3授课题目（章，节）第三篇第一章喉部应用解剖学及生理学；第六章咽喉外伤；第七章喉的急性炎症性疾病；第八章喉的慢性炎症性疾病；第九章喉的神经及精神疾病；第十三章气管插管术及气管切开术；第十四章临床嗓音学；基本教材、主要参考书和相关网站：《参考书：《耳鼻咽喉－头颈外科手术指南》第一版主编钱永忠人民军医出版社2000年教学目标与要求：了解：描述喉的软骨和筋膜临床意义；喉腔解剖概念；说出咽喉创伤处理、急性会厌炎及急性喉炎的病因、症状、检查表现、临床特点；举例说明慢性喉炎、声带息肉的职业因素；说出喉运动神经性疾病的病因及临床表现；说出气管插管术、气管切开术的适应证、手术方法及术后处理；描述临床音声障碍与音语障碍的临床表现；理解：阐述喉腔分区临床意义、各喉肌功能与声带运动关系、喉生理功能及咽喉部一般创伤的伤情及临床表现，阐述咽喉部烧伤及化学腐蚀伤的病理变化、临床表现及处理原则；说明急性会厌炎、小儿急性喉炎的危害性、临床表现、治疗原则，阐述慢性喉炎病因分类；阐述不同程度声带麻痹的临床表现、治疗原则；说明癔症性失声的治疗；阐述气管切开术解剖及并发症；阐述临床声音障碍与音语障碍的治疗。掌握：能查阅资料，正确辨认喉正常解剖结构及异常表现；对喉外伤及咽喉化学腐蚀伤作出诊断；急性会厌炎的急诊诊断处理；慢性喉炎的症状、临床表现；甲状腺手术应注意保护喉返神经；气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开及穿刺术的适应症；临床音声障碍与音语障碍的治疗；教学内容与时间分配：喉部应用解剖学及生理学－40分钟；咽喉外伤－20分钟；喉的急性炎症性疾病－20分钟喉的慢性炎症性疾病－20分钟；喉的神经及精神性疾病－8分钟；气管插管术及气管切开术及临床音声学－12分钟；教学重点与难点：重点：环甲膜、喉腔构造、喉返神经应用解剖；咽喉部创伤的处理原则；急性会厌炎的临床特点；急性喉炎症状与检查，成人与儿童急性喉炎的临床特点；慢性喉炎分类、症状与检查；喉返神经损伤的病因；气管插管术、气管切开术的适应证；难点：喉返神经应用解剖；咽喉部烧伤及化学腐蚀伤的病理变化、临床表现及处理原则；急性喉炎与喉白喉及呼吸道异物的鉴别；小儿急性喉炎的特点；慢性喉炎的治疗；喉运动神经性疾病的临床检查；癔症性失声的诊断；气管切开术注意事项；教学方法与手段：教学方法：推理教学法；形象教学法；案例教学法；主动教学法；教学手段：视频教学；示教图片；书写板书；多媒体课件；教学组长审阅意见：签名：年月日教研室主任审阅意见：签名：年月日第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配第三篇第一章喉部应用解剖学及生理学喉在成人相当于第3~6颈椎部，由一组软骨、韧带、喉肌及粘膜构成的锥形管状器官。一、喉软骨喉的支架由三个单一软骨（甲状软骨、环状软骨和会厌软骨）和三对成对软骨（杓状软骨、小角软骨和楔状软骨）构成。（一）甲状软骨（thyroidcartilage）称为喉结（thyroidnotch），女性近似钝角，喉结不明显。两侧甲状软骨翼板后缘向上、下端延伸，呈小柱状突起，分别称为上角（superiorcornu）和下角（inferiorcornu），上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短，其内侧面与环状软骨后外侧面的小凹形成环甲关节（cricothyroidjoint）。甲状软骨上缘正中有一“V”形凹陷，称甲状软骨切迹，为识别颈正中线的标志。甲状软骨thyroidcartilage；甲状软骨切迹thyroidnotch；甲状软骨上角superiorhornofthyroidcartilage；甲状软骨下角inferiorhornofthyroidcartilage；环甲关节cricothyroidjoint；（二）环状软骨（cricoidcartilage）唯一完整。缺损引起喉狭窄。（三）会厌软骨（epiglotticcartilage,epiglottis）扁平如叶状，会厌分舌面和喉面，舌面组织疏松故感染时易肿胀，婴与儿童会厌质软呈卷叶状，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，质较硬。（四）杓状软骨（arytenoidcartilages）又名披裂软骨。位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，其底部和环状软骨连接成环杓关节，它在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。底的前角名声突（vocalprocess），声带后端附着于此。底的外侧角名肌突（muscularprocess），为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，司声门的开放与关闭。环杓关节cricoarytenoidjoint–声带内收，外展。（五）小角软骨（corniculatecartilage）位于杓状软骨之上，有伸展杓会厌皱襞的功能。（六）楔状软骨（cuneiformcartilage）有时缺如，在小角软骨前外侧，两侧杓会厌皱襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔状结节。喉的韧带与筋膜（一）甲状软骨上缘与舌内下缘之间有甲状舌骨膜（thyrohyoidmembrane）连接，其中央及两侧后缘增厚部分，称甲状舌骨中韧带（medianthyrohyoidligament）及甲状舌骨侧韧带（lateralthyrohyoidligament）。两侧有喉上神经内支及喉上动脉、静脉经此膜穿过入喉，为喉上神经封闭注射部位。（二）甲状软骨下缘与环状软弓上缘之间有环甲膜（cricothyroidmembrane）连接，其前面中央增厚部分称环甲中韧带（mediancricothyroidligament）。严重喉源性呼吸困难时，可经此膜穿刺或切开以解除窒息，紧急气管切开。（三）喉弹性膜。方形膜，相当梨状窝内壁上部，假声带以上部分。弹性圆锥，声带以下部分。（四）环状软骨下缘与第一气管环之间有环气管韧带（cricotrachealligament）连接。喉腔由室带与声带分隔为三区：声门上区supraglotticportion声门区glotticportion声门下区infraglotticportion声带组成：粘膜，声韧带，肌肉（甲杓肌thyroarytenoidm）。声门旁隙：前外界为甲状软骨，内下界为弹性圆锥，后界为梨状窝粘膜；喉室肿瘤易向此间隙扩散。（一）声门上区（supraglotticportion）位于室带之上，其上口通喉咽部，呈三角形称喉入口，声门上区前壁为会厌软骨，两旁为杓会厌皱襞，后为杓状软骨，介于喉入口与室带之间又称喉前庭（vestibule）。（二）声门区（glotticportion）位于室带与声带之间。包括：1．室带（ventricularband）：又称假声带，左右各一，位于声带上方并与声带平行，由室韧带、肌纤维及粘膜组成，呈淡红色。2．声带（vocalcord）：位于室带下方，左右各一，由声韧带、声肌及粘膜组成，因缺乏粘膜下层，含血管少，在间接喉镜下呈白色带状，其游离缘薄而锐。两声带间的空隙称声门裂（rimavocalis），简称声门。声带张开时呈一等腰三角形，是喉腔中最狭窄部分。声门前端称前联合（anteriorcommissure）。3．喉室（laryngealventricle）：开口于声带与室带之间的椭圆形空隙，其前端向上外伸展成喉室小囊（sacculusoflarynx），内含粘液腺分泌粘液润滑声带。（三）声门下区（infraglotticportion）声带下缘至环状软骨缘以上的喉腔，上部较扁窄，向下逐渐扩大为圆锥形并移行至气管，幼儿期此区粘膜下组织结构疏松，炎症时容易发生水肿引起喉阻塞。四、喉粘膜大部：假复层柱状上皮pseudostratifiedcolumnarepithelium声带部：复层鳞状上皮stratifiedsquamousepitheliumReinksspace五、喉肌喉肌分为内外两组。喉外肌：1．升喉肌群：甲状舌骨肌musculithyrohyoideus下颌舌骨肌m.mylohyoideus二腹肌m.digastricus茎突舌骨肌m.stylohyoideus中咽缩肌middlepharyngealconstrictorm，附于舌骨大角下咽缩肌inferiorpharyngealconstrictorm.，附于甲状软骨斜线和环状软骨2．降喉肌群：胸骨舌骨肌m.sternohyoideus肩胛舌骨肌m.omohyoideus胸骨甲状肌m.sternothyroideus喉外肌将喉与周围结构相连，可使喉体上升或下降，亦可使喉固定。二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌及颏舌骨肌，此组肌肉均附丽于舌骨之上，可使喉随舌骨上升而上提；胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌可使喉随舌骨下降而将喉拉向下。喉内肌（依其作用分成以下几组）：1．声带外展肌：主要是环杓后肌（posteriorcricoarytenoidmuscle），起自环状软骨板背面浅凹处，斜向外上方，止于杓状软骨肌突后面，收缩时将杓状软骨的声带突向外转动，使声带后端分开，声门开大。2．声带内收肌：（1）环杓侧肌（lateralcricoarytenoidmuscle），起自同侧环状软骨弓两侧上缘，止于杓状软骨肌突前方。收缩时使声带突转向内而关闭声门。（2）杓肌（arytenoidmuscle），位于喉后壁，由横行和斜行的肌纤维组成杓横肌和杓斜肌，收缩时可使两侧杓状软骨互相向中线接近，使声带内收声门关闭。3．声带紧张肌：环甲肌（cricothyroidmuscle），起自环状软骨弓的前外侧，斜向后上止于甲状软骨后部下缘及下角之前缘，收缩时增加声带张力，并略有声带的内收作用。4．声带松弛肌：甲杓肌（thyroarytenoidmuscle），起于甲状软骨背面中央部前联合，后端附于杓状软骨之声带突及声带部，收缩时使声带松弛，并使声门关闭。甲杓肌和覆盖其上下的粘膜是声带的主要组成部分。发音的音调与该肌收缩的紧张度有关。5．使会厌活动的肌肉：杓会厌肌及甲状会厌肌，会厌游离缘两侧杓会厌皱壁及杓区构成喉入口，杓会厌肌收缩将使会厌拉向后下方使喉入口关闭，甲会厌肌收缩将会厌拉向前上方使喉入口开放。六、喉神经喉的神经均为迷走神经分支。（一）喉上神经（superiorlaryngealnerve）在相当于舌骨大角平面处分为内外两支，内支为感觉神经，在喉上动脉穿入甲状舌骨膜处后上方入喉，分布于声带以上区域的粘膜。在梨状窝处粘膜下该神经位置较浅，故可在此作表面麻醉。外支属运动神经，支配环甲肌。喉上神经病变时，喉粘膜感觉丧失，致发生误咽，同时环甲肌松弛致发音障碍。（二）喉返神经（recurrentlaryngealnerve）为喉的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内诸肌，亦有感觉支分布于声门下区粘膜。两侧喉返神经的径路不同，左侧径路较长，在主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，然后沿气管食管间沟上行，在环甲关节的后方进入喉部。前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。右侧喉返神经在右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下、后绕此动脉，然后沿气管食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。凡在喉返神经的径路上侵犯和压迫神经的各种病变都可以引起声带麻痹，声音嘶哑。由于左侧径路较右侧长，故临床上受累机会较多，如两侧喉返神经同时受损，可发生失音或呼吸困难。七、喉的生理功能（一）呼吸功能（二）发音功能（三）保护功能（四）屏气功能第六章咽喉外伤Injuriesofthelarynx喉外伤指喉部遭受暴力、物理或化学因素作用，引起喉部组织结构损坏，临床表现有出血、呼吸困难、声音嘶哑或失声等。喉外伤约占全身外伤的1％。【分类】1．喉外部外伤：（1）闭合性喉外伤：颈部皮肤与软组织无破裂，包括喉部挫伤(contusion)、挤压伤(crushinjury)、扼伤(strangulatedinjury)等。（2）开放性喉外伤：颈部皮肤及软组织破裂，包括切伤(incisedwound)、刺伤(stabwound)、炸伤(burstwound)、子弹伤(bullettrauma)等穿通喉腔创伤。2．喉内部外伤：由灼热气体烫伤(burn)，强酸、强碱等烧灼伤，直接喉镜、支气管镜检查术，麻醉插管术，异物等造成喉内部直接损伤。第一节闭合性喉外伤Closedinjuryoflaryx【病因】为颈部遭受外来暴力直接打击，如拳击、交通事故、工伤事故、钝器打击、扼伤、自缢等。【临床表现】1．颈及喉部疼痛与触痛：随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重，疼痛可放射至耳部。2．声音嘶哑或失声：因声带、室带充血，肿胀，软骨脱位，喉返神经损伤所致。3．咳嗽及咯血：挫伤刺激而引起咳嗽(cough)，喉粘膜破裂致咯血(hemoptysis)。4．呼吸困难及喘鸣喉：粘膜出血、水肿或喉软骨断裂均可造成喉狭窄，双喉返神经损伤等均可引起吸气性呼吸困难(dyspnea)。出血较多，血液流人下呼吸道，引起呼吸喘鸣(stridor)，重则可引起窒息(asphyxia)。5．颈部皮下气肿：喉软骨骨折、粘软骨膜破裂的严重喉挫伤，咳嗽时空气易于进入喉部周围组织，甚至扩展到纵隔，出现严重呼吸困难。6．休克严重喉挫伤(喉气管离断)可导致外伤性或出血性休克(shock)。【检查与诊断】1．颈部肿胀变形，皮肤可出现片状、条索状瘀斑。2．喉部触痛明显.3．可触及喉部软骨碎片之摩擦音，有气肿者可扪及捻发音(crepitus)。4．间接喉镜检查(indirectlaryngoscopy)或纤维喉镜检查(fiberopticlaryngoscopy)常见喉粘膜水肿、血肿、撕裂、出血、喉软骨裸露及假性通道等。声门狭窄变形，声带活动受限或固定。5．颈部正侧位片、颈部CT对诊断舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折、移位及喉结构的变形极有价值。6．脑外伤，意识不清者：尤其要注意，特别有声音改变，拔管困难时。【治疗】1．颈部制动、减少吞咽动作。给予止痛剂、应用抗生素及糖皮质激素。严密观察患者呼吸及皮下气肿变化情况，做好气管切开术准备。2．气管切开术：有吸气性呼吸困难者应行之。3．喉软骨复位术：喉裂开术，将破裂之软骨尽量保留，复位，仔细缝合粘膜。修复术须在损伤后7～10天内进行。复位后，喉腔内放置喉腔模，以扩张喉腔，防止术后狭窄。术后4～8周经取出。4．鼻饲饮食伤后10天内应给予鼻饲饮食，以减少喉部活动、喉痛及呛咳，利于愈合。第二节开放性喉外伤Opentraumaofthelarynx开放性喉外伤多易累及颈动脉及颈内静脉，发生大出血，枪弹伤则易形成贯穿伤，且可伤及食管及颈椎。【临床表现】1．如果仅伤及咽喉外软组织，则与一般颈表浅外伤相同。2．出血：如伤及咽喉内部则出血常较剧，3．休克：易发生失血性休克，若伤及颈动脉、颈内静脉，多来不及救治而立即死亡。4．易产生广泛的皮下气肿：可达面部，胸腹部，纵隔，5．呼吸困难：由于伤口出血、肿胀、破碎组织突人喉腔、气肿、气胸等造成呼吸困难。6．损伤声带或喉返神经可引起声嘶乃至失声。7．因喉痛使吞咽难。若伤穿通咽部、梨状窝或颈部食管，则吞咽及进食时有唾液和食物自伤口流出。出血、呼吸困难及休克被称为开放性喉外伤的三个危急现象。【治疗】1．急救措施：应先处理出血、呼吸困难及休克三大危急情况。（1）出血的处理：找出出血血管并将其结扎。如果找不到，可用纱布填塞止血。不可加压包扎，以防发生喉水肿或加重脑水肿及脑缺氧。出血猛烈者，可用手指压迫止血，并探查颈部血管，如动脉有裂口可行缝合术或血管吻合术；如颈内静脉破裂，可于近心端将其结扎。颈总或颈内动脉结扎术仅万不得已时方可施行。（2）呼吸困难的处理：应先将咽喉部血液、唾液吸出，给予吸氧取出异物。紧急情况下可将气管插管或气管套管插入。由伤口内填以纱布，以防血液流入气道。紧急时，可行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后再改行正规气管切开术。预防性气管切开术可视患者具体情况决定。气胸可行胸腔闭式引流术。（3）休克的处理：多为失血性休克，故应尽快给予输液、输血及应用强心剂。2．手术治疗。第三节喉烫伤及烧灼伤Internalinjuryoflaryx引起局部充血、水肿以至组织坏死等病变，该烧灼伤约占全身烧伤的2％～3％。由于声门反射性关闭，因而上呼吸道烧灼伤要较下呼吸道烧灼伤多，且伤情较重。【临床表现】1．轻度损伤在声门及声门以上。有喉痛、唾液增多、咽干、咳嗽多痰、吞咽困难、声音嘶哑等。2．中度损伤在气管隆突以上。除上述症状外，可有刺激性咳嗽，气促。检查可见喉粘膜水肿、糜烂。听诊肺呼吸音粗糙，闻及干I罗音和哮鸣音。可出现吸气性呼吸困难或窒息。3．重度损伤在支气管，甚至达肺泡。伤后立即或数小时出现严重呼气性呼吸困难，严重缺氧，甚至昏迷。4.下误吞腐蚀剂者可致喉、气管食管瘘。若烧伤范围广泛，可导致严重而广泛的阻塞性肺不张、支气管肺炎、肺水肿，进而出现呼吸功能衰竭。【治疗】1．急救措施：（1）早期处理：热液烫伤，可口含冰块或冷开水漱口、颈部冷敷；强酸、强碱烧伤者应立即用清水冲洗口腔、咽部，并采用中和疗法；强酸者给予牛奶、蛋清或2％～5％苏打水；强碱者给予食醋、1%盐酸或5%氯化铵等涂布伤处或吞服，用中和药物雾化吸入；（2）全身治疗：充分补液、维持水电解质平衡、吸氧；重度者需行紧急气管插管，也可给予高压氧治疗。纠正休克，保护心脏功能。2．保持呼吸道通畅：（1）糖皮质激素：防止喉、气管粘膜水肿；（2）气管内插管或气管切开：上呼吸道阻塞、分泌物多而咳出困难者，为防止窒；（3）应用解痉药物，以解除支气管痉挛；（4）每日雾化吸人，气管内滴人生理盐水，防止气道被干痂阻塞。3．预防感染：（1）全身应用广谱抗生素；（2）严格执行无菌操作规则；（3）及时清除气道内分泌物及脱落的坏死粘膜等。第七章喉的急性炎症性疾病Acutediseasesoflarynx第一节急性会厌炎acuteepiglottitis急又称急性声门上喉炎，是会厌粘膜的急性炎性病变，治疗不及时常致脓肿形成而引起喉梗阻而危及生命。儿童及成人皆可见。一、病因（etiologicalfactor）（一）感染：常由病毒或细菌引起，多由乙型流行性感冒杆菌所致，亦可为链球菌、葡萄球菌等混合感染；（二）外伤：如异物刺入，喉部外伤，及内窥镜检查或气管插管时损伤；（三）变态反应：对某种变应原发生反应，引起会厌变态反应性炎症，常易致喉梗阻而危及生命。二、病理（一）急性卡他型：会厌粘膜发生急性卡他性炎症，会厌粘膜弥漫性充血、肿胀；（二）急性水肿型：如会厌发生变态反应性炎症，则粘膜改变以水肿为主；（三）急性溃疡型：少见，但发展迅速而严重，病理特点为粘膜下层及腺体炎症性改变，引起局部粘膜发生溃疡，如损伤血管可引起出血。三、临床表现(clinicalmanifestation)（一）起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难；（二）喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢；（三）因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物；（四）间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，严重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。四、诊断剧烈咽喉疼痛、吞咽时加重、间接喉镜下可见充血、肿大的会厌即可诊断。五、治疗（一）大剂量广谱抗生素肌肉注射或静脉滴注；（二）如肿胀严重，伴有呼吸困难者应同时加用激素静脉滴注，以减轻会厌水肿。对于出现明显喉阻塞症状者，应及时作气管切开，以免发生窒息；（三）有脓肿形成者，可在喉镜下切开排脓；（四）局部给以抗生素加激素雾化吸入，以促进炎症消退。第二节急性喉炎acutelaryngitis一、定义(definition)急性喉炎为喉粘膜的急性弥漫性炎症；其特点有：（一）多发于冬春季节；（二）常继发于急性鼻炎和急性咽炎；（三）成人发病多与职业用声有一定关系；（四）为常见呼吸道急性感染性疾病之一，约占耳鼻咽喉疾病1%-2%。二、病因（etiologicalfactor）（一）感染：一般多发于伤风感冒后，先有病毒入侵，继发细菌感染，常见细菌有：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，肺炎双球菌，流感杆菌，卡塔球菌等；（二）职业因素：吸入过多粉尘，有害气体（氯、氨、硫酸）；毒气；用声较多的教师；演员、售票员等，如发音不当或使用声带过度，声带急性炎症的发病率较高；（三）外伤、异物、器械检查损伤；（四）烟酒过度、受凉、疲劳过度致机体抵抗力降低时，易诱发本病；（五）变态反应。三、病理初期：粘膜血管充血，有多型核白细胞清润，组织内渗出液结聚形成水肿。后期：由于炎症继续发展，渗出液可变成脓兴性分泌物，或结成伪膜，如上皮有损伤或脱落，也可形成溃疡。上述炎症如治疗及时，待炎症消退后上述病理变化可恢复正常。如未得到及时治疗，则有圆形细胞浸润，逐渐形成纤维变性，变成永久性变形，且其范围扩大到粘膜层，也可浸润及喉内肌层。四、小儿临床解剖特点（一）喉腔狭小。（二）喉软骨柔软。（三）粘膜下组织松弛。（四）粘膜淋巴管丰富。（五）对感染的抵抗力或免疫力低。（六）咳嗽功能差。（七）儿童神经系统易激惹，易致喉痉挛。五、临床症状(clinicalsymptoms)成人儿童1．声斯吸气期呼吸困难2．喉痛吸气期喘鸣3．咳嗽多痰吸气期三凹征4．伴发热5．喉粘膜弥漫性充血、肿胀，声带呈红色、粘膜下出血，闭合差，表面有分泌物六、诊断和鉴别诊断1．小儿喉气管支气管炎；2．喉白喉；3．喉痉挛；4．呼吸道异物。七、治疗1．成人：声带休息，超声雾化吸入（生理盐水+庆大霉素+地米）；2．儿童：解除喉阻塞（应用糖皮质激素消除粘膜肿胀，无效时及时行气管切开）。第八章喉的慢性炎症性疾病Chronicdiseasesoflarynx第一节慢性喉炎(chroniclaryngitis)慢性喉炎是一种常见的喉部疾病，主要表现为声带、室带的慢性炎性病变。一、病因（一）急性喉炎反复发作，未经适当治疗；（二）长期发音不当或过度用嗓，多见于教师、演员等；（三）经常遭受有害气体、粉尘的刺激或平时烟酒过度；（四）邻近器官的慢性炎症，如慢性鼻窦炎、咽炎等。二、病理喉粘膜毛细血管扩张充血、淋巴细胞浸润粘液化气腺体分泌增加，喉粘膜萎缩则分泌物减少。三、临床表现（一）声嘶：为主要症状，一般为上午轻、下午重；讲话少时轻，多时重。声嘶初期为间歇性，日久变为持续性。（二）喉部分泌物增多：病人常感喉部有痰液附着，喉部干燥不适，但痰粘稠，不易咳出。（三）检查：间接喉镜下因病变程度和病理表现不同可分为。1．慢性单纯性喉炎(chronicsimplelaryngitis)：声带轻度充血增厚，粘膜表面有粘稠分泌物附着。2．肥厚性喉炎（chronichypertrophiclaryngitis）：喉部粘膜呈暗红色，声带增厚，闭合不全。室带因代偿性增厚常部分遮盖声带，故不易窥清其全部。3．萎缩性喉炎(atrophiclaryngitis)：多继发于萎缩性鼻炎、咽炎。喉粘膜变薄、干燥、失去正常光泽。室带、声带、杓间区或声门下区，可见有干痂附着。4．结节性喉炎：亦称声带小结（vocalnodules），常见于两侧声带前、中1/3交界处的游离缘，呈对称性结节状小突起，白色、质硬。有时声带边缘出现表面光滑的声带息肉。四、诊断长期喉部不适和声嘶病史，结合喉镜检查所见可作出诊断。五、预防（一）及时治疗急性喉炎，防止演变成慢性；（二）防止过度用嗓，对于教师，文艺工作者要注意正确的发声方法，感冒期间尤须注意；（三）加强劳动防护，对生产过程中的有害气体等需妥善处理。六、治疗（一）病因治疗：适当禁声，避免过度用嗓，戒除烟酒嗜好，积极治疗邻近器官病变；（二）采用蒸气吸入、雾化吸入或超短波治疗，消除炎症；（三）声带息肉、或时间较长的声带小结，可行手术摘除（全麻显微手术可彻底切除病变而又不损伤正常组织，应为首选手术方法）；（四）中医中药：根据中医辩证施治的原则，给以治疗，对痰粘不化，声音嘶哑者，可用海僵汤。说话易累，气短、声嘶者可用补中益气汤加减。第九章喉的神经及精神性疾病Neurosychologicdiseasesoflarynx一、喉感觉神经性疾病后感觉神经性疾病主要有喉感觉过敏、感觉异常、感觉减退和感觉确实等。喉部的感觉神经障碍多伴有运动性障碍，单纯的感觉神经性障碍较少见。二、喉运动神经性疾病支配喉肌的运动神经受损，引起声带运动障碍，称为喉瘫痪。喉返神经支配除环甲肌以外的喉内各肌，当其受压或损害时，外展肌最早出现瘫痪，次为声带张肌，再次为内收肌。喉上神经支配环甲肌，单独发生瘫痪少见。三、喉痉挛喉痉挛系喉内肌痉挛性疾病，多见于2—3岁婴幼儿，也可见于成人。功能性失声功能性失声又称癔病性失声，是由于明显的心理因素引起的暂时性发声障碍。多见于青年女性。第十三章气管切开术Traceotomy气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。一、适应症（一）喉阻塞；（二）下呼吸道分泌物潴留；（三）预防性气管切开；（四）取气管异物；（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；二、手术方法气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。（一）常规气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。1．体位；2．麻醉；3．切口；4．分离气管前组织；5．切开气管：6．插入气管套管；7．创口处理：（二）环甲膜切开术（cricotomy）对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点：1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。三、术后处理（一）床边设备；（二）保持套管通畅；（三）保持下呼吸道通畅；（四）防止外管脱出；（五）拔管。第十四章临床嗓音学Clinicalphonology临床音声学是研究发声和言语障碍病因、临床表现及防治方法的一门新兴学科。一、音声障碍（一）发声器官及其生理功能：包括动力器官、振动器官、共鸣器官和吐字器官（二）临床表现：有音强、音调及音质三方面的反常。

（三）检查1．一般检查：分喉部检查和共鸣器官检查2．发声功能检查：分主观听觉评价方法和客观检测分析方法。（四）治疗：包括声带休息、音声训练、雾化吸入及理疗、手术治疗和重视嗓音保健。二、言语障碍（一）分类1．言语缺陷：包括学语滞迟、发声困难、言语困难、失语症。2．语音缺陷：包括构音困难和口吃。（二）治疗针对病因，采取相应的治疗措施。本学时下划线为重难点5分钟导课：让学员做吞咽动作感受软骨移动导入本次课10分钟解剖划分通过视频让同学们先了解喉的大体情况示教图片说喉的结构并提问同学们：喉结是什么？强调环状软骨维持喉腔通畅的重要性展示示教图片、示教模型说各解剖结构及毗邻结构的临床意义并找出其体表投影点10分钟示教图片甲状软骨后内、弹性圆锥外上、梨状窝粘膜前为声门旁