《胎儿宫内窘迫》课件

胎儿窘迫

Fetaldistress

董格现状定义分类及病因病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便临床表现及诊断

主要临床表现：

胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒一、胎儿窘迫的主观征象胎儿窘迫的主观征象主要指孕妇本人或医务人员通过感官观察到的指标，包括胎动改变和羊水性状改变。胎动改变羊水性状改变羊水性状的改变是医生观察到的一个主观指标。长期以来，羊水胎粪污染一直被认为是胎儿缺氧的标志，导致临床过度干预。妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿胃肠道发育成熟的表现，属“生理性排便”所致。但羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时，应考虑胎儿窘迫。羊水量可作为一项参考指标，当仅出现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，如羊水量正常，可以继续观察；如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤。产程中发现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，有条件应作胎儿头皮血气pH，以了解胎儿体内酸碱状况。分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。二、胎儿窘迫客观征象胎儿窘迫的客观征象指各种辅助检查的结果，目前常用的方法有胎儿电子监护、胎儿生物物理相评分法(Fetalbiophysicalprofilescoring，BPS)、多普勒血流测定、胎儿脉冲血氧饱和度(Fetalpulseoximetry，FPO)测定等无创性的检测方法，以及胎儿头皮血pH测定等微创性的检测方法，逐一阐述如下。(一)胎儿电子监护NSTNST正常是指在20min内至少有2次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持续时间至少15s，胎心变化范围为110~160次/分，基线变异范围为6~25次/分。对于孕周<32周者，胎心率加速定义为每次加速的幅度≥10次/分，持续时间≥10s[3]NST是传统、经济、快捷而敏感的胎儿监护方法,但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等因素影响CST/OCTCST/OCT是产程中鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min，对以后的产程进展有很好预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：(1)CST/OCT正常时，可给予间断性监护(除非有其它指征及产程延长)。(2)CST/OCT结果可疑时，应持续监测。(3)CST/OCT结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期干预。(4)对使用催产素、硬膜外麻醉以及有羊水胎粪污染的产妇，CST/OCT的监测要更加严密。（一）急性胎儿窘迫CTG图形分为3种类型[3,6]，但根据临床情况，3种类型可发生动态变化。Ⅰ型包括以下情况：(1)胎心率基线水平：110~160次/min；(2)胎心率基线变异性中度；(3)胎心加速存在与否均可；(4)晚期减速或变异减速不存在；(5)早期减速存在与否均可。Ⅱ型包括除外Ⅰ型及Ⅲ型的其他类型，具体包括以下情况：(1)胎心率基线水平：心动过缓(胎心率<110次/min),不伴有基线变异消失，或心动过速(胎儿率>160次/min)；(2)胎心率基线变异性：基线变异减少；基线变异显著；基线变异消失(不伴反复减速)；(3)胎心加速：刺激胎体后没有产生胎心率加速；(4)周期性或间歇性胎心减速：变异减速或晚期减速反复出现，伴有中度基线变异；变异减速伴有其他特性，如胎心恢复至基线缓慢，胎心率曲线“尖峰型”或“双峰型”；延长减速(减速时间持续2～10min)。Ⅲ型包括以下任意一种情况：(1)胎心率基线变异减少或消失，并伴有心动过缓或反复出现的晚期减速或变异减速。(2)正弦波图形。III类胎监：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）

OCT可见频繁晚期减速和变异减速

注意CTG图形可以动态提供胎儿体内酸碱状况的实时信息，对某一时间点的胎儿状态进行评估，但不能预测远期脑性瘫痪(简称脑瘫)的发生（二）胎儿生物物理评分Manning5项评分法由NST及超声显像观察胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量和胎盘分级所构成，并进行综合评分，每项2分，满分为10分。得分≥8分提示健康胎儿；5~7分提示可疑胎儿窘迫，应于24h内复测或进一步评估；≤4分应及时终止妊娠。SOGC临床指南建议，在有条件的情况下，高危妊娠推荐用BPS评估胎儿健康状况(ⅠA)；如果BPS结果异常,应该高度重视,并根据全面的临床情况决定下一步处理(ⅢB)[2]。(三)多普勒血流测定（四）胎儿脉冲血氧测定SOGC和美国妇产科医师学院(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南均不推荐临床常规应用(五)胎儿头皮血pH值测定通常认为pH值<7.20为酸中毒，pH值7.20～7.25为可疑酸中毒，pH值为正常ACOG指南建议，孕周>34周者，CTG异常或NST缺乏加速反应时，建议行胎儿头皮血pH值测定，以评估胎儿真实的酸碱状态(ⅢC)；第二产程