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文档简介

科室每月病历自查记录(临床)目的本文档旨在记录科室每月病历自查的结果，以确保临床病历的质量和完整性。自查内容每月病历自查应包括以下内容：1.病历完整性：检查病历是否包含患者基本信息、入院记录、诊断、治疗方案、病程记录、医嘱、检查结果、手术记录（如适用）、出院记录等必要内容。2.病历格式：核对病历是否按照规定格式填写，包括日期、时间、签名、医师职称等。3.病历记录准确性：核对病历中的诊断、治疗方案、药物使用、手术记录等内容是否准确无误。4.病历书写规范性：检查病历是否书写清晰、易懂，避免使用模糊、模糊不清或不规范的词汇和缩写。5.病历修改记录：查看是否存在未经授权的病历修改，如有修改需求，应有相应的修改记录和签名。自查流程1.按照每月指定的日期，由负责人员组织科室成员进行病历自查。2.针对自查内容，逐一检查病历的完整性、格式、准确性、规范性和修改记录。3.发现问题或不符合要求的病历，记录在自查表格中，并及时向相关医师进行反馈和纠正。4.自查结束后，由负责人员汇总自查结果，并进行统计和分析。自查结果记录自查结果应记录在统一的自查表格中，包括以下内容：1.自查日期：记录进行自查的具体日期。2.自查人员：记录参与病历自查的人员姓名。3.自查内容：记录自查的具体内容，如病历完整性、格式、准确性、规范性和修改记录等。4.发现问题：记录自查过程中发现的问题或不符合要求的病历。5.处理措施：记录针对问题病历的处理措施，如向医师反馈、进行病历修改等。6.整改情况：记录问题病历的整改情况，包括是否已经纠正和整改的时间。7.自查结果总结：对自查结果进行总结和分析，提出改进建议和措施。自查改进措施根据自查结果，科室应采取相应的改进措施，包括但不限于：1.加强病历培训：针对病历格式、书写规范、记录准确性等方面进行培训，提高医务人员的病历写作水平。2.定期开展自查：确保每月定期进行病历自查，及时发现和纠正问题。3.加强沟通和反馈：及时向相关医师反馈问题病历，并要求其进行修改和整改。4.提供指导和支持：为医务人员提供病历书写指导和支持，解答疑问并提供必要的培训材料。5.审查病历质量：定期进行病历质量审查，对病历质量较差的医务人员进行个别指导和培训。自查记录存档科室应将每月病历自查记录存档，以备查阅和审查。记录存档应包括自查表格、自查结果和改进措施的执行

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