血液系统课件

血液系統疾病

總論一血液系統的結構（一）造血組織與造血功能血液系統由以下組成:1）血液：①血漿②血細胞有形成分：RBC、WBC、BPC2）造血器官：骨髓、胸腺、肝臟、脾臟和淋巴結等造血器官三階段造血期：1）胚胎期——中胚葉造血期2）胎兒期——肝脾造血期3）出生後——骨髓造血期卵黃囊血島造血：胚胎9～11天開始出現造血點，3周後開始造血止於第9周；→肝臟造血：第6周始，4-5個月達高峰後漸減退，此階段還有脾、腎、胸腺、淋巴結等參與造血。脾臟第5個月有淋巴細胞生成。骨髓造血：始於胚胎第4個月，第5月成為造血中心，以後逐漸成為主要造血器官，直至終生。成為紅細胞、粒細胞、巨核細胞主要生成器官，也生成淋巴細胞、單核細胞。淋巴結：參與紅細胞生成時間很短。從第4個月以後終生造淋巴細胞、漿細胞。5歲以前：全身骨髓均有造血功能，即全部為紅骨髓；5歲以後：由四肢遠側向心性退縮。四肢長骨中的紅骨髓逐漸被脂肪組織替代而成為黃骨髓喪失造血。成人紅骨髓見於：全身扁平骨、肱骨、股骨近端，其餘為黃骨髓。髓外造血：有額外造血需要（如骨髓纖維化），黃骨髓、肝、脾、淋巴結可恢復造血功能。（二）造血細胞生成與造血調節全能幹細胞（受精卵）亞全能幹細胞（胚胎幹細胞）→組織定向多能幹細胞。出生後保留在體內的多能幹細胞又稱為成體幹細胞。造血幹細胞造血幹細胞（HemapoieticStemCell，HSC)是一種多能幹細胞，是各種血液細胞和免疫細胞的起始細胞，可以增殖分化成為各種淋巴細胞、漿細胞、紅細胞、血小板、單核細胞及各種粒細胞等。HSC出現在胚胎9-10天，中胚層，形成造血位點→發育成卵黃囊中的血島。胎肝造血期，HSC主要分佈在胎肝。臍帶血、胎盤血也含有HSC。出生後HSC主要在骨髓，外周血僅含少量HSC。骨髓造血幹細胞(HSC)具有二個特點：（1）自我更新；（2）多向分化。大部分HSC處於靜止期（G0），部分進入增殖狀態。HSC在骨髓內形成數量、特性穩定的HSC池：HSC自我更新與多向分化之間保持動態平衡。其動態平衡的實現可能與HSC不對稱性分裂或細胞因數的調節有關，即幹細胞一分為二時，一方面仍保持幹細胞本身的特性；另一方面又具備相對成熟的特性，即分化成熟,向各系細胞分化。HSC經過分化後，其自我更新能力降低，而多向分化能力，向定向分化方向發展，此時多能HSC已過渡成為定向幹細胞，即祖細胞。早期祖細胞→進行對稱性有絲分裂，大量擴增。只能分化成某些細胞，自我複製能力減弱，只能短期維持造血。長期維持完整造血：多向分化能力的HSC。2造血幹細胞的分化及調節1）

造血微環境：

微血管系統、神經成分、網狀細胞、基質及其他結締組織。2）造血調控因數：正調控因數：EPOCSFIL-3等負調控因數：干擾素腫瘤壞死因數等說明幾個問題1）多能幹細胞與祖細胞很難區別，但隨著細胞表面抗原的研究的進展，可以依據HSC表面抗原特徵加以區別，HSC具備CD34抗原，但Lin抗原缺乏；髓系祖細胞CD34、CD33等抗原；淋巴系祖細胞CD34、CD38、HLA-DR等抗原。2）多能造血幹細胞向祖細胞的分化是受細胞因數調控的，而這種調控又與造血因數的種類與數量有關；3）早期的HSC上的細胞因數受體特異性較差，為細胞因數競爭受體創造了條件，如大量使用EPO後，使較多的HSC向紅系分化而造成白細胞的生成減少；後期HSC上的特異性較強，只接受專一細胞因數作用，如G-CSF促進中性粒細胞分化、成熟。二血液病的概念血液系統疾病：1）

原發於血液及造血系統的疾病，如白血病等；2）

發病後主要累及血液及造血器官的疾病，如IDA、DIC和脾亢等；血液病學（Hematology）除了血液系統疾病以外還包括輸血醫學和造血幹細胞移植等。三淋巴和單核-巨噬細胞系統淋巴系統：中樞淋巴器官：胸腺、胎肝、及出生後的骨髓周圍淋巴器官：淋巴結、扁桃體、脾及沿呼吸道、消化道分佈的淋巴組織等。HSC—淋巴祖細胞（CD34CD38HLA-DR抗原)—淋巴細胞，T淋巴細胞在胸腺中成熟參與細胞免疫，B淋巴細胞在骨髓中成熟參與體液免疫。在免疫應答過程中，淋巴細胞在周圍淋巴器官中增殖、分化→B免疫細胞（套細胞、濾泡細胞、原始免疫細胞、原始中心細胞、中心細胞、邊緣帶細胞、淋漿細胞、漿細胞）；有免疫功能的T淋巴細胞亞群。淋巴細胞壽命均很短，除少數記憶細胞外。2單核——巨噬細胞系統:是免疫系統一部分，該系細胞共同起源於骨髓中HSC分化產生的粒、單系祖細胞骨髓內的原、幼單核細胞→分化成熟為血液中的單核細胞→遊走至組織成為巨噬細胞（組織細胞）。包括：骨髓內的原、幼單核細胞血液單核細胞淋巴結、脾臟結締組織的固定和遊走巨噬細胞肺泡巨噬細胞肝的Kupffer細胞等神經系的小膠質細胞單核——巨噬細胞系統:是體內免疫系統的一部分，還參與鐵,脂肪和蛋白質代謝，並通過清除被啟動的凝血因數而成為抗凝系統重要組成部分。四血液病的分類（一）紅細胞系統疾病1）貧血：

2）紅細胞增多症：貧血是指人體外周血紅細胞容量減少，低於正常範圍下限,不能運輸足夠的氧至組織而產生的綜合征。由於紅細胞容量測定較複雜，臨床上常以Hb濃度來代替。我國貧血的判斷標準（海平面地區）：成年男性：Hb＜120g/L成年女性（非妊娠）：Hb＜110g/L妊婦：Hb＜100g/L貧血的分類方法有：按貧血進展的速度分為：急性和慢性；按形態學可分為：正常細胞性、小細胞低色素性和大細胞性；按Hb蛋白的濃度可分為：輕、中、重和極重度貧血；按骨髓增生度分為：增生性和增生不良性貧血；按病因和發病機制進行分類更能反映貧血的本質。（臨床常用）（一）按紅細胞形態學特點分類

类型

MCV（fl）

MCH（pg）

MCHC（%）

常見疾病

大细胞贫血

＞100＞3232～35巨幼細胞貧血,MDS正常細胞性貧血

80～10027～3232～35AA，溶血，急性失血小細胞低色素貧血

＜80＜27＜32缺鐵性貧血，

海洋性貧血、

鐵粒幼貧血

（二）按貧血的嚴重度劃分標準HBg/L＜30g30~60g60~90g＞90g嚴重程度極重度重度中度輕度（三）按骨髓增生度分骨髓增生分類相關疾病增生不良貧血再生障礙性貧血增生性貧血溶血性貧血、缺鐵性

貧血巨幼細胞貧血（四）按病因和發病機制分類1紅細胞生成減少性貧血：紅細胞的生成主要取決於：造血細胞、造血調節和造血原料。造血細胞：多能造血幹細胞、髓系幹細胞和各期紅細胞；造血調節：造血細胞調節因數和細胞調節；造血原料：蛋白質、維生素和微量元素等2紅細胞破壞過多性貧血：溶血性貧血3失血性貧血：2紅細胞增多症：（1）真性紅細胞增多症：是一種以克隆性紅細胞異常增多為主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血紅細胞比容增加，血液粘稠度增高，常伴有白細胞和血小板增高、脾大、病程中可出現血栓和出血等併發症。90%-95%的患者都可發現JAK2/V617基因突變。

RBC＞6.0～10.0×1012/L;Hb170-240g/L；可有BPC增多300～1000×109/L；WBC增多至10～30×109/L；血粘度增高和肝脾腫大；呈紫紅色面容等。（2）繼發性紅細胞增多症：①慢性缺氧（高原居民）、慢性肺心病、發紺性先心病②大量吸煙使碳氧血紅蛋白增高和異常血紅蛋白病③分泌EPO增多：腎囊腫、肝癌、肺癌、子宮平滑肌瘤等。（二）粒細胞性疾病1粒細胞增多性疾病：白血病類白血病反應

白血病(leukemia)俗稱血癌，是一類源於造血幹細胞的惡性克隆性疾病，其克隆出的白血病細胞自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻、而停滯在細胞發育的不同階段，造成骨髓和其他造血組織大量的白血病細胞堆積，並浸潤其他組織和器官，正常造血功能受抑，導致骨髓造血功能衰竭，出現貧血、出血、感染等。類白血病反應：機體在某些情況下造血組織對刺激反應引起的一種類似白血病的血液學改變。外周血白細胞顯著增高（＞50×10^9/L），有異常未成熟的白細胞。一旦刺激（病因）消除，血象即恢復正常。病因：細菌感染、病毒感染、骨髓轉移瘤、免疫性血管炎、SLE、急性溶血、重度燒傷、甲亢、藥物（潑尼松）等。發病機制尚不清楚，可能與刺激某些造血因數產生，促進了骨髓中血細胞的生成和釋放。2粒細胞減少性疾病：（1）白細胞減少症：指外周血中的白細胞數持續＜4.0×109/L；（2）粒細胞減少症：指外周血中中性粒細胞數絕對值＜2.0×109/L；（3）粒細胞缺乏症：指外周血中中性粒細胞的絕對值＜0.5×109/L病因發病機制：（1）中心粒細胞生成缺陷①生成減少：細胞毒性藥物、化學毒物、再障、異常免疫、感染等。②成熟障礙：VitB12、葉酸缺乏、急性白血病、MDS等。（2）中心粒細胞破壞或消耗過多：①免疫性因素②非免疫性因素（3）中心粒細胞分佈異常：①轉移至邊緣池導致迴圈池的粒細胞相對減少（假性粒細胞減少）②粒細胞滯留迴圈池其他部位。3粒細胞質改變所致的疾病（1）中性粒細胞分葉功能不全（2）惰性白細胞綜合征：是一種粒細胞功能缺陷性疾病，表現為患者中性粒細胞對自身及外源性化學趨化因數無反應，可伴有粒細胞減少症，嚴重時可低於0.2×109/L，伴復發性口腔潰瘍、齒齦感染。粒細胞減少但骨髓增生活躍。粒細胞減少的原因是由於粒細胞不易從骨髓釋放至外周血中所致。（三）單核及巨噬細胞系統疾病1惡性組織細胞病：是單核-巨噬細胞系統的組織細胞及其前身細胞異常增生的高度惡性疾病。常有持續性的高熱、肝、脾、淋巴結腫大、全血細胞減少，進行性衰竭。2炎症性組織細胞增多症等。（四）淋巴細胞及漿細胞性疾病淋巴瘤多發性骨髓瘤急慢性淋巴細胞白血病。淋巴瘤：起源於淋巴結和淋巴組織，其發生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統的惡性腫瘤。按組織病理學改變分HL、NHL兩大類。病因：感染（EB病毒感染，非洲兒童Burkitt淋巴瘤）、免疫、理化、遺傳（日本成人T細胞白血病/淋巴瘤）因素。HL:治癒率較高，主要治療方案：ABVDNHL：CHOP、R-CHOP方案。多發性骨髓瘤：一種單克隆漿細胞惡性增殖性疾病。異常漿細胞浸潤骨骼和軟組織，並產生大量M蛋白，引起一系列的器官功能障礙和症狀，包括骨痛或病理性骨折、腎功能衰竭、反復感染、貧血、高鈣血症、凝血功能障礙、神經系統症狀和高粘滯血症引發的血管症狀等。MM是一種漿細胞病，是漿細胞過度增殖所引起的疾病，起源於共同的組細胞：B系淋巴細胞。漿細胞病的共同特點是血清中出現大量單克隆的免疫球蛋白或其輕鏈

、重鏈片段。6768骨髓瘤骨病是MM的一個重要的臨床表現。X線：MM骨質破壞的特點是多為溶骨性缺損，周圍無反應性新骨增生病理性骨折多見。骨質破壞形態有穿鑿樣改變、蟲蝕樣改變、皂泡樣膨脹性改變、蜂窩狀改變等。顱骨、椎體、肋骨、胸骨、骨盆骨為其好發部位，四肢近端骨也可受累。MM治療的目標：控制疾病，最佳化生活品質，延長生存期。對於年輕的患者，治療目標是最大限度延長生命；對於老年患者（70歲以上）以改善生存品質為主。絕大多數MM患者需要治療干預。總體來說這些治療分兩類：系統性化療以控制MM進展；症狀相關的支持治療以防止因併發症而引起的嚴重疾病。傳統的化療方案：如VAD、MP、MPT沙利度胺（或雷利度胺）+地塞米松硼替佐米（是一種26S蛋白體酶抑制劑。臨床前研究證實可以誘導多種血液腫瘤和實體腫瘤細胞出現凋亡）造血幹細胞移植急性淋巴細胞白血病（ALL）：VP方案。慢性淋巴細胞白血病（CLL）：惡性度較低，在歐美各國常見，在我國、日本、東南亞國家少見。90%在50歲以上發病。治療方案：苯丁酸氮芥、氟達拉濱、利妥昔單抗，Flu+FC,FCR。（五）造血幹細胞性疾病

AA、PNH、MDS、急性非淋巴細胞白血病及骨髓增殖性腫瘤（慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症和骨髓纖維化等）再生障礙性貧血（AA）:通常指原發性骨髓造血功能衰竭症，其主要表現是由於骨髓造血功能低下後造成的全血細胞減少、貧血、出血、感染和免疫抑制治療有效的綜合症發病機制：1）造血幹祖細胞缺陷（種子）2）造血微環境異常（土壤）3）免疫異常（蟲子）SAA血象：紅細胞形態大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少。NSAA血象：紅細胞形態大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板。SAA；

NSAA：增生低下或者活躍；巨核細胞數減少；非造血細胞增加，造血細胞低於60%SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低。NSAA骨髓象：有核細胞增生減低。AA治療：糾正貧血、控制出血、控制感染、護肝治療，免疫抑制治療（ALG/ATG、環孢素），促造血治療（雄激素、造血生長因數），造血幹細胞移植PNH:陣發性睡眠性血紅蛋白尿是一種後天獲得性造血幹細胞基因突變所致的紅細胞膜缺陷性溶血病。臨床主要表現為與睡眠有關、間歇發作的慢性血管內溶血和血紅蛋白尿，可伴有全血細胞減少和反復靜脈血栓形成。發病機制：紅細胞膜上有抑制補體啟動及膜反應性溶解的蛋白質十餘種，均通過糖化磷脂醯肌醇（GPI）連接蛋白錨連在細胞膜上，統稱為GPI錨連膜蛋白。PNH患者的紅細胞、粒細胞、單核細胞及淋巴細胞上GPI錨連膜蛋白部分或全部消失。補體作用最適宜的PH是6.8-7.0，而睡眠時酸性代謝產物積聚，PH值下降，所以血紅蛋白尿常與睡眠有關，早晨較重，下午較輕。骨髓增生異常綜合征（MDS）是一種源於造血幹細胞的克隆性疾病。臨床以病態造血，高風險向急性白血病轉化為特徵，主要表現為難治性一系或多系血細胞減少引起的貧血、出血和感染，部分患者最後發展成為急性白血病，所以以前稱為白血病前期綜合征。骨髓增殖性腫瘤MPN：是以骨髓一系或多系髓系細胞（粒、紅、巨核系）持續增殖為特徵的一組克隆性造血幹細胞疾病。起病緩慢，血細胞有質和量的改變，肝、脾腫大，常併發出血、血栓及髓外造血。與骨髓增生異常綜合征（MDS）所見無效造血相反，增殖的細胞分化相對成熟，外周血粒細胞、紅細胞和/或血小板增多。常見肝、脾腫大，是由於脾或肝扣留了過多的血細胞、髓外造血、白血病細胞浸潤或以上多因素所致。WHO（2008）MPN分型慢性粒細胞白血病，BCR-ABL陽性慢性中性粒細胞白血病真性紅細胞增多症原發性骨髓纖維化原發性血小板增多症慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特殊類型肥大細胞增生症：皮膚肥大細胞增生症；系統性肥大細胞增生症；肥大細胞白血病；肥大細胞肉瘤；皮膚外肥大細胞腫瘤骨髓增殖性腫瘤，無法分類血片成熟紅細胞呈正細胞正色素或大小不均，可見有核紅細胞、異形紅細胞，嗜多色及點彩紅細胞。血小板計數正常或增多。1/3~1/2的初診病例PLT增多，可高達1000×109／L以上。CML-CP血小板減少非常少見。CML骨髓象有核細胞增生明顯活躍或極度活躍，分類計數與血象相近似，這是CML慢性期的重要特徵。顯著增生的粒細胞以中性中幼粒、晚幼粒及杆狀核粒細胞占大多數。原粒及早幼粒細胞易見，原始粒細胞＜10％。嗜鹼性和嗜酸性粒細胞比例增高。幼紅細胞早期增生、晚期受抑。可有類巨幼變。巨核細胞40％－50％患者巨核細胞增多，部分病例可見大單圓核及淋巴樣小巨核細胞。有時可見到類gaucher細胞、類海藍細胞。(六）脾功能亢進

1.是一種綜合征，表現為脾大，一種或多種血細胞減少而骨髓造血細胞相應增生；脾切除後血象正常，症狀緩解。

2.脾亢時血細胞減少，但細胞形態正常。

3.脾切除後繼發性血小板增多症對於臥床或老年患者有引起血栓併發症的危險，去除了保護性濾血器官，幼年患者易發生血源性感染。（七）出血性及血栓性疾病血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙、DIC及血栓性疾病。正常止血機制：1.血管因素：血管收縮（最早）血管內皮受損後：①表達並釋放血管性血友病因數（vWF）→血小板在損傷部位粘附、聚集。②表達並釋放組織因數（TF），啟動外源性凝血③基底膠原暴露，啟動因數Ⅻ，啟動內源性凝血④表達並釋放凝血酶調節蛋白（TM），啟動蛋白C（PC）系統。2.血小板因素:血管受損時，血小板通過黏附、聚集及釋放反應參與止血過程。3.凝血因素：血管內皮損傷，啟動外源及內源性凝血途經，在磷脂等的參與下，經過一系列酶解反應形成纖維蛋白血栓。形成的凝血酶→促進血液凝固、止血。凝血機制：血液凝固是無活性的凝血因數（酶原）被有序地、逐級放大地啟動，轉變為有蛋白降解活性的凝血因數的過程，即“瀑布學說”的一系列酶促反應。凝血的最終產物：血漿中的纖維蛋白原→纖維蛋白外源性凝血途徑血管損傷，內皮細胞表達TF並釋入血流。TF+FⅦa在Ca2+→TF/FⅦa複合物→可啟動因數Ⅹ、FⅨ內源性凝血途徑血管損傷時，內皮下膠原暴露，FXII與膠原接觸而啟動→活化的因數XII（FⅩIIa）→啟動因數XI→在Ca2+存在下→啟動因數IX+因數Ⅷ:C及磷脂在Ca2+參與下形成複合物，啟動FⅩ。→上述兩種途經啟動FX後，凝血過程即進入共同途徑。在Ga2+存在下，FXa、因數Ⅴ(FV）與磷脂形成複合物，此即凝血活酶。五血液系統疾病的診斷方法1病史2體檢：（1）全身皮膚、粘膜有無黃疸、出血點；（2）肝脾、淋巴結有無腫大；3實驗室檢查（1）外周血細胞計數、Hb測定、血細胞形態學檢查為最基本的診斷方法；（2）網織紅細胞計數：反應骨髓紅細胞生成功能（是紅細胞的未成熟階段）。多能幹細胞→單能幹細胞→原紅→早幼紅→中幼紅→晚幼紅→網織紅→成熟紅。（3）MB及細胞化學染色（骨穿液塗片、骨髓活檢）是瞭解造血細胞生成的質與量的變化必不可少的方法，對某些血液病有確診價值（白血病、MM、骨纖）及參考價值（如增生性貧血）。細胞化學染色：急性白血病（AL）的鑒別診斷（4）出血性疾病檢查：出血時間（BT）、凝血時間、凝血酶時間（APTT、PT、TT）、纖維蛋白原定量、PLT聚集和粘附試驗。各種凝血因數及活性的測定；（5）溶血性疾病檢查：①血管內溶血：游離血紅蛋白測定、血漿結合珠蛋白測定、Rous試驗、尿潛血等。②PNH:Ham試驗、蔗糖水試驗等。③遺傳性球形細胞增多症：滲透脆性試驗④G6PD酶缺乏：高鐵血紅蛋白還原試驗⑤自身免疫性溶血性貧血：抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）酸溶血實驗(Ham試驗）：患者紅細胞與含5%鹽酸的正常同型血清混合，PH6.4,37℃孵育2小時，溶血明顯。特異性高，敏感性差。蛇毒因數溶血試驗：蛇毒因數能通過補體交替途經，使補體敏感的紅細胞發生溶血。特異性高，敏感性優於酸溶血試驗。熱溶血試驗、蔗糖溶血試驗。Rous試驗：鏡檢經鐵染色的尿沉渣，在脫落上皮細胞內發現含鐵血黃素。（慢性血管內溶血）血紅蛋白電泳；各種血紅蛋白的等電點不同的特點，在一定pH緩衝液中所帶的正、負電荷不同，經電泳後各血紅蛋白的移動方向不同。該試驗是為了確診是否有異常血紅蛋白存在，以及各種血紅蛋白的比例。

各種紅細胞內酶的測定；①戊糖磷酸途經酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏症等。②無氧糖酵解途經酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。Coombs實驗等：測定吸附在紅細胞膜上的不完全抗體和補體較敏感的方法，是診斷AIHA的重要依據。6.生化及免疫學檢查：缺鐵貧鐵代謝檢查，血清鐵及鐵蛋白的測定；自身免疫性血液病及淋巴系統疾病常伴有免疫球蛋白異常（如MM）。抗血細胞抗體異常。7.細胞遺傳學及分子生物學檢查：如白血病染色體檢查及基因診斷。8.造血細胞的培養與測試技術9.器械檢查：CT,MIR,ECT，PET/CT等.10.放射性核素：骨髓顯象、淋巴瘤顯象等11.組織病理學檢查：淋巴結或浸潤包塊活檢、脾臟活檢及體液細胞學（胸腹水、腦脊液）病理檢查。六治療<一>一般治療<二>去除病因<三>保持血液成分及功能的正常（1）補充造血所需的營養物質；（2）刺激骨髓造血的藥物；（3）造血細胞因數：

EPO：腎性貧血；G-CSF、GM-CSF（4）切脾：遺傳性球形紅細胞增多症；（5）過繼免疫：干擾素、異基因骨髓移植後給予供者的淋巴細胞使患者的免疫功能增強。

（6）成分輸血：定義：把全血中的各種有效成分分離出來，分別製成高濃縮的製品，然後根據患者需要，輸給相應製品。優點：一血多用，一人獻血，多人受益，療效高而副作用小增加了輸血的安全性。（四）除去異常成分和抑制異常功能1化療：主要用於白血病；2放療：淋巴瘤、白血病、BMT移植前的準備階段；3誘導分化：ATRA、三氧化二砷；4治療性的血液成分單采：白血病、巨球蛋白血症、免疫性疾病和TTP；（通過血細胞分離器選擇性地去除血液中某一成分）5免疫抑制劑：糖皮質激素、CYA、ATG主要用於再障、GVHD；6抗凝血和溶栓治療。DIC-肝素；防止血小板聚集（如雙嘧達莫、拜阿司匹林）；血栓形成-尿激酶等溶栓。（五）靶向治療伊馬替尼治療CML：為2-苯胺嘧啶衍生物，能特異性阻斷ATP在abl激酶上的結合位置，使絡氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細胞的增殖。IM也能抑制另外兩種絡氨酸激酶：c-kit和PDGF-R（血小板衍生的生長因數受體）的活性。（六）造血幹細胞移植造血幹細胞移植HSCT:指對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預處理後，將正常供體或自體的造血幹細胞注入患者體內，使之重建正常的造血和免疫功能。HSC具有增殖、分化為各系成熟血細胞的功能和自我更新能力，維持終身持續造血。八血液病學的進展和重要性1HLA（人白細胞抗原）為造血幹細胞移植奠定了理論基礎,造血幹細胞移植的臨床研究，為組織器官工程學或再生醫學的基礎2單克隆抗體技術為白血病分型診斷提供了新的方法；（MICM：細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學）3血細胞染色體和基因的研究：認識到一些特殊的染色體異位和融合基因在髓系和淋巴系腫瘤發病中的關鍵作用，成功應用靶向治療。白血病第一節概述

白血病(leukemia)俗稱血癌，是一類源於造血幹細胞的惡性克隆性疾病，其克隆出的白血病細胞自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻、而停滯在細胞發育的不同階段，造成骨髓和其他造血組織大量的白血病細胞堆積，並浸潤其他組織和器官，正常造血功能受抑，導致骨髓造血功能衰竭，出現貧血、出血、感染等。一發病情況1國內：年發病率為3-4/105，全國各地無明顯的差異；2國外：歐美：6.4/105；日本：3.0/105。3白血病占惡性腫瘤死亡率中：男性居第六位，女性第七位，兒童及35歲以下組居第一位。4類型：國內急性＞慢性（5.5：1），其中急非淋最多，兒童急淋多見，國外慢性＞急性。二分類（一）按病程分：1急性白血病：（1）起病急、進展快，PB、MB以原始細胞多見；（2）自然病程極短，僅為3～6個月。2慢性白血病：（1）起病慢，自然病程長，可達數年或更長；（2）PB、MB以幼稚細胞多見。（二）按細胞系列分1淋巴細胞白血病（ALL）（1）急性；（2）慢性。2（髓性）非淋巴細胞白血病（ANLL）。（三）按外周血白細胞多少分1白細胞增多性白血病：（1）PB：WBC＞15×109/L；（2）PB：可找到幼稚白細胞。2非白細胞增多性白血病：（1）PB：WBC＜15×109/L；（2）PB：很難找到幼稚細胞。三病因和發病機制1病毒感染：人類T淋巴細胞病毒-Ⅰ：是由人類T淋巴細胞病毒-I(humanTlymphocytotrophicvirus-I,HTLV-I）所引起.2電離輻射3化學因素:苯的致白血病作用已經肯定4遺傳因素家族性白血病約占白血病的0.7%。5其他血液病第二節急性白血病一分類：急性白血病可分為急淋和急非淋，還可分為很多亞型（FAB，1986）1急性非淋巴細胞白血病共分8型如下:M0(急性髓細胞白血病微分化型)

原始細胞＞30％，核仁明顯，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細胞﹤3%；在電鏡下，MPO(+)；CD33或CD13等髓系標誌可呈(+)，淋巴細胞抗原通常為(－)，血小板抗原陰性。M1(急性粒細胞白血病未分化型)

未分化細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)占骨髓非幼紅細胞的90%以上，至少3%細胞為過氧化物酶染色(+)。原粒細胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現少數顆粒為Ⅱ型。M2(急性粒細胞白血病部分分化型)

原粒細胞占骨髓非幼紅細胞的30%～89%，單核細胞﹤20%，其他粒細胞﹥10%。M3(急性早幼粒細胞白血病)APL

骨髓中以多顆粒的早幼粒細胞為主，此類細胞在非紅系細胞系中≥30%。M4（急性粒-單核細胞白血病）（1）以粒細胞增生為主時，MB中原單＋幼單和成單占非幼紅細胞≥20%；（2）以單核細胞增生為主時，MB中原粒＋早幼粒占非幼紅細胞（NEC）≥20%；（3）M4EO：除具有上述二條中任何一條外還必須具備骨髓中嗜酸性粒細胞占NEC≥5%

M5(急性單核細胞白血病)

骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞≥80%。

M5a如原單核細胞≥80%為M5a；

M5b﹤80%為M5b。M6(急性紅白血病)

骨髓中幼紅細胞≥50%，非紅系細胞中原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30%。M7(急性巨核細胞白血病)

骨髓中原始巨細胞≥30%；血小板抗原陽性；血小板過氧化物酶陽性。（二）急性淋巴細胞白血病，共分3型如下：L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞(直徑≤12μm)為主。L2

：原始和幼淋巴細胞以大細胞(直徑﹥12μm)為主。L3（Burkitt）：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜鹼性，染色深。2001年WHO分類MICM分型：形態學（Morphology）免疫學（Immunology）細胞遺傳學（Cytogenetics）分子生物學（Molecularbiology）APL（M3）的診斷強調染色體核新型及分子學結果，WHO在FAB分類基礎上增設了三組白血病亞型：APL:CD13、CD33陽性外CD9和CD68表達，t(15;17)(q22;q21)易位形成PML-RARa融合基因。1特定細胞遺傳學和基因異常AML2伴多系增生異常的AML3治療相關的AML二臨床表現（一）骨髓正常造血功能受到抑制1貧血貧血往往是首發表現,呈進行性發展.2發熱半數的患者以發熱為早期表現.可低熱,亦可高達39~40℃以上,伴有畏寒,出汗等.3出血急性白血病以出血為早期表現者近40%.（二）白血病細胞增殖浸潤的表現

（1）淋巴結和肝脾大（2）骨骼和關節（3）眼部（4）口腔和皮膚（5）中樞神經系統白血病(CNS-L)（6）睾丸睾丸受浸潤三實驗室檢查1血象：（1）RBC、Hb降低，呈正常細胞正常色素性貧血；（2）BPC：＜60×109/L；（3）WBC：可高可低，但絕大多數增加，

WBC＞10×109/L稱白細胞性增多白血病；

WBC＜1.0×109/L稱非白細胞增多性白血病（4）血細胞形態學檢查：外周血可找到原始或幼稚細胞為30～

90%；在非白細胞增多性白血病時外周血很難找到幼稚白細胞；少數患者外周血可出現幼稚紅細胞。2骨髓象1增生明顯或極度活躍，主要是原始或幼稚細胞，其類型取決於白血病的類型；2G/E增加，但M6除外；3巨核細胞減少，M7除外；4Auers小體見於急非淋胞漿中，而急淋則無Auers小體，可資鑒別。急性早幼粒細胞性白血病柴捆狀Auer小體AML-M5b骨髓塗片

急性純紅細胞白血病（FAB：M6b）髓象，圖中均為原紅細胞

急性混合細胞白血病（雙系列型）髓象1.原始粒細胞2.原幼淋細胞3.成熟淋巴細胞

急淋急粒急單POX（--）分化好的細胞+-+++（-）-（+）分化差的細胞（-）-（+）PAS（+）（-）或（+）（-）-（+）成塊狀彌漫性淡紅色彌漫性淡紅色NSE（-）（-）-（+）（+）

NaF不能抑制NaF能夠抑制NAP增加減少或（-）正常或增加

3細胞化學染色

4免疫學檢查根據白血病細胞表達的系列相關抗原，確定其系列來源：淋巴系：T/B;髓系：粒－單核系；紅系；巨核系。白血病免疫分型歐洲組（EGIL)提出了白血病免疫學積分系統，將白血病分四型：（1）急性未分化白血病（AUL)：髓系和T或B系抗原積分≤2；（2）急性混合細胞白血病或急性雙表型（白血病細胞同時表達髓系和淋巴系抗原）或雙克隆（兩群來源於各自幹細胞的白血病細胞分別表達髓系和淋巴系抗原）或雙系列（除白血病細胞來自同一幹細胞外餘同雙克隆型）白血病，髓系和B或T淋巴細胞系積分＞2分；（3）伴有髓系抗原表達的ALL（My+ALL）；T或B細胞的積分＞2同時粒－單系抗原表達，但積分≤2，和伴有淋巴系抗原表達的AML(Ly+AML)髓系積分＞2同時淋巴系抗原表達，但積分≥2；（4）單表型AML：表達淋巴系（T或B）者髓系積分為零；表達髓系者淋巴系積分為零。5染色體和基因改變白血病常伴特異的染色體和基因改變；如M390%有t(15;17)(q22;q21),形成PML-RARа融合基因。t（8；21）伴Y染色體缺失6血液生化改變尿酸增高；DIC；四診斷與鑒別診斷（一）診斷：1臨床有貧血、出血、感染和臟器的浸潤的表現；2血象：3骨髓象等：（二）鑒別診斷1MDS：尤其是RAEB和RAEB-T；2傳染性單核細胞增多症：（1）血中可有大量異形淋巴細胞，但其形態與原始細胞不同；（2）嗜異凝集試驗陽性；（3）EBV（Epstein-BarrViral）抗體陽性3：巨幼細胞貧血（1）骨髓細胞學檢查：原始細胞不增多，（2）幼紅細胞PAS（-）（3）葉酸、VitB12治療有效。4急性粒細胞缺乏症在某些感染或藥物引起的粒細胞缺乏的恢復期，骨髓中早幼粒細胞明顯增加呈現類白血病血象：（1）有感染和藥物使用史：（2）BPC正常；（3）早幼粒細胞內無Auers小體可資鑒別五治療依據患者MICM結果及臨床特點進行預後危險分層，依患者願意、經濟能力設計治療方案。1對症治療；2化療；3髓外白血病的治療；4幹細胞移植‘

高白細胞血症的處理：當外周血WBC總數＞200×109/L，可以產生高白細胞淤滯症，不僅可增加患者的早期死亡率，也增加髓外白血病的發病率和病死率，因此當外周血中WBC總數＞100×109/L時，就應緊急使用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞；化療；水化；預處理。（一）一般治療1預防感染：（1）抗感染；（2）造血細胞因數；rhG-CSF2-5μg/kg.drhGM-CSF3-10μg/kg.d2貧血：早期主要是通過輸血或紅細胞壓積糾正；後期通過化療有效後骨髓恢復造血3控制出血（1）輸注新鮮全血；（2）輸血小板液；（3）DIC可選用肝素，25mg，肌注或皮下注射，q12h，3～4d；（4）化療後BPC生成增加。4尿酸性腎病的防治急性白血病由於體內有大量白血病細胞，尤其是化療後白血病細胞被大量破壞，造成血清及尿中尿酸濃度大量增加。容易積聚在腎小管內形成尿酸性腎病。處理：化療期間水化；鹼化別嘌呤醇：100mgt.i.d5加強營養：（二）抗白血病治療(化療)1化療的策略：目的是迅速殺滅體內白血病細胞使正常的造血功能得以恢復（CR）：（1）白血病症狀與體征消失；（2）血象：Hb≥100g/L，白細胞恢復正常，外周血白細胞分類中無白血病細胞；

BPC≥100×109/L；（3）骨髓象：原粒＋早幼粒（原單＋幼單或原淋＋幼淋）≤5%，紅系和巨核系恢復正常。為了達上述目的目前多採用聯合用藥，聯合化療的藥物組合應符合以下條件：（1）作用於細胞週期的不同階段的藥物；（2）各藥物間有相互協同作用，以最大限度的殺滅白血病細胞；（3）各藥物副作用不重疊，對重要臟器損害較輕2化療階段（1）誘導緩解階段；（2）強化鞏固維持階段：有人認為未經治療的急性白血病病人體內白血病細胞數量為10×1010～1013，經化療緩解後體內仍有10×108～109白血病細胞，所以此階段化療的目的就是為了進一步殺滅體內殘存的白血病細胞。從而防止復發，延長緩解和無病生存時間。3化療的原則（1）聯合用藥；（2）儘早用藥原則；（3）間歇用藥原則；白血病細胞在體內的增殖週期為5天左右，所以一般療程為7天左右，使各增殖期的白血病細胞都有可能被殺滅，而每一療程結束後，應間歇2周後進行下一個療程，其目的是使正常造血恢復，同時使處在休止期的細胞也進入增殖期有利於下一個療程化療藥物的殺滅。方案簡稱藥物劑量(mg)用法備註急性淋巴細胞白血病VPVCR1～2第1天，每週一次，靜脈注射CR50%，至少2～3周，如病情未改善，改用下列方案：小兒CR92%成人CR77.8%P40～60每日分次，口服VLDPVCR1～2第1天，每2周3次，靜脈注射DAUN45第1～3天，每週3次，靜脈注射L-ASP5000～10000(U)第16天開始，每天1次，靜脈注射P40～60每日分次，共35日，口服MVLDMTX50～100第1天1次，靜脈注射每一療程共10日,至少5個療程;如病情許可，MTX可漸加量VCR1～2第2天1次，靜脈注射L-ASP20000(U)第2天1次，靜脈滴注DXM6.75每日分次，共10日，口服急性非淋巴細胞白血病DADAUN或ADM40第1～3天,每日1次,靜脈注射每一療程為7日,間歇1～2周,CR為35%～85%每一療程5～7日,間歇1～2周,國內報告CR為60%Ara-C150第1～7天,每日1次,靜脈滴注HOAPH4～6第1～5或7天,靜脈滴注VCR2第1天,靜脈注射Ara-C150第1～5或7天,靜脈滴注P40～60每日分次,口服DAVP-16DAUN40第1～3天,每日1次,靜脈注射Ara-C150第1～7天,每日1次,靜滴VP-1675/(㎡·d)第1～5天或第1～7天,靜滴4AML化療方案（1）誘導緩解治療：七天為一個療程DA（標準方案，3+7）DNR(ADM)45mg/m2.div第1～3dAra-c100mg/m2.div第1～7dCR:35～85%或NVT8~12mg/m2.D第1～3dAra-c100mg/m2.div第1～7d或IDA12mg/m2第1～3dAra-c100mg/m2.div第1～7dHOAP

H4～6mgivdrip第1～5(7)dVCR2mgiv第1dAra-c150mgiv第1～5(7)dPred40～60mg第1～7dCR:60%DAVP16(主要用於難治性病例)DNR（IDA）40～60mgiv第1～3dAra-c150mgiv第1～5(7)dVP1675mg/㎡ivdrip第1～5(7)d

年輕患者CR率為80％TAD(主要用於難治性病例)

6-TG(6-巰鳥嘌呤)100mgp.oqd第1～7dAra-c150mgiv第1～5(7)dDNR40-60mgiv第1～3dCR:85%M3化療(首選):ATRA20～45mg/m2.dp.oqd×14～21dCR:65~95%ATRA+化療DA三氧化二砷（ATO）（2）AML鞏固維持化療:

1原誘導方案鞏固4～6個療程2以中等劑量Ara-c為主的強化治療

Ara-c單用或與DNR和VP16合用3用與原誘導方案無交叉耐藥的新方案(VP16+米托蒽醌等)4每1～2個月化療一次,共計1～2年（3）復發和難治AML的治療①HDAra－c聯合化療：對年齡在55歲以下，支持條件較好者可選用；②啟用新藥聯合化療：③對年齡偏大或繼發者可採用減量化療。具體方案：體質好、經濟條件佳者可用類似年輕者方案、MDS轉化個體化治療。④HSCT:⑤免疫治療：NST和髓系單克隆抗體等。急淋化療方案（誘導緩解）VPVCR2mgiv第1、8、15、22dPred40-60mgp.o第1～28dCR:80～90%（兒童）

40～50%（成人）VDPVP+DNR40～60mgiv第1、8、15、22dVLDPVDP+L-Asp5000～10000u/divdripqd第16～25dVDP、VLDPCR:﹥95%（兒童）

74～85%（成人）MVLDMTX50～100mgiv第1dVCR1～2mgiv第2dL-Asp2萬uivdripqd第2dDXM6.75mg×10dMVLD10d為一療程，至少5個療程，對難治及復發病例CR﹥70%鞏固維持化療1完全緩解後鞏固化療六個療程:2第1，4療程選用原誘導緩解方案3第2，5療程：

VP1675mg/㎡iv第1～3dAra-c100～150mg/㎡iv第1～7d4第3，6療程

MTX1～1.5g/㎡24小時持續靜滴化療療效預測1MBDI(MarrowBlastsDecreaseIndex)=（化療前骨髓內白細胞百分數-第一次化療結束後骨髓白細胞百分數）/化療前骨髓白細胞百分數如MBDI﹥50%示療效好,﹤50%療效差，應更換方案2每一化療結束後白細胞應減101，（三）CNS-L治療1.預防:ALL預防CNSL貫穿整個治療中AML1.MTX：10mgDXM：10mg0.9%氯化鈉2ml。2.Ara-C:10-50mgDXM：10mg0.9%氯化鈉2ml。每2週一次，共3周即可。

2.治療：

MTX：10～15mgDXM：10mg鞘內注射，每週2次，直至CNSL恢復正常後，然後改MTX5～10mg每6-8週一次，隨全身化療結束而停用。全腦全脊髓放療注意事項（1）MTX鞘內注射可引起急性化學性蛛網膜炎，患者可有發熱、頭痛及腦膜刺激症狀，加用DXM可減輕；（2）應緩慢進行。5～10分鐘注射完畢。（四）BMT1類型：2時機：（1）凡有HLA相匹配的骨髓供者，CR1

後立即進行，其治療的5年無病生存率50%；（2）兒童標危組急淋不必進行BMT，只有在高危組或療效差時可進行BMT3成人ALL有條件儘早HSCT。六預後1未經治療者平均生存時間3個月左右；2現代方法治療後：急淋1～9歲預後較好，CR97～100%，5年無病生存率為70-80%；成人急淋：CR85%左右，5年生存極少；急非淋：CR65%，CR時間極短，5年極少；BMT：5年無病生存率50%左右。第三節慢性粒細胞白血病也是一種源於早期多能造血幹細胞的惡性骨髓增生性疾病（獲得性造血幹細胞惡性克隆性疾病）。臨床特點：發展較緩慢、脾臟腫大和外周血中粒細胞增多、ph染色體陽性和BCR-ABL融合基因陽性。臨床分三期：慢性期（CP）、加速期（BP）和急變期（BC）。一臨床表現和實驗室檢查（一）慢性期：1發病情況:各年齡均可發病，但中年男性居多，起病緩慢，早期無症狀；可有低熱、盜汗、乏力、體重減輕等,胸骨中段常有壓痛；脾臟腫大：90～100%有脾臟腫大，可形成巨脾症，肝臟腫大50%，一般＜5cm，一般無淋巴結腫大當白細胞顯著增高時可出現眼底靜脈充血及出血；當白細胞＞200×109/L可出現白細胞淤滯症，即表現為呼吸窘迫綜和征、頭暈、言語不清、中樞神經系統出血、陰莖異常勃起等；慢性期一般1-4年，以後逐漸進入加速期和急變期2血象：（1）白細胞計數明顯增高，常＞20×109/L,少數情況下＞100×109/L。（2）中性粒細胞明顯增多，並可見各階段的幼稚粒細胞，但以中晚幼居多，原始細胞＜10%；（3）嗜酸嗜鹼性粒細胞明顯增多；（4）BPC正常或增高，晚期BPC、RBC、Hb減少；。3NAP：慢粒發病時NAP積分減少或陰性反應；治療有效後可恢復正常，復發時再次降低；合併細菌感染時可升高。4骨髓象：（1）增生明顯活躍或極度活躍，以粒細胞為主；（2）粒/紅明顯增高；（3）原始細胞＜10%；（4）嗜酸嗜鹼性粒細胞明顯增多；（5）紅系相對降低，巨核細胞正常或增多；5細胞遺傳學和分子生物學檢查：（1）90%以上的病人可發現Ph1染色體t(9;22)(q34;q11);(2)形成BCR-ABL融合基因；意義（1）診斷意義；（2）治療意義。BCL/ABL融合基因9號染色體長臂上的c-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區（bcr）形成BCL/ABL融合基因。其編碼的蛋白為P210，P210具有增強酪氨酸激酶的活性，導致粒細胞的轉化和增殖，現在認為P210在慢粒發病中起重要的作用（二）加速期：（1）發熱、貧血、骨痛、脾進行性增大及對原來治療無效。（2）PB或MB原始細胞＞10%；（3）PB嗜堿粒細胞＞20%；（4）不明原因的BPC進行性減少或增加；（5）除Ph1染色體外又出現新的染色體異常；（6）CFU-GM示集落減少，集簇增加。（7）活檢顯示膠原纖維增生。凡具備二項者可診斷加速期。此期可持續幾個月或數年。（三）急變期：從加速期幾個月至1～2年可進入該期：（1）出現髓外原始細胞浸潤的表現；（2）MB原始細胞或原淋＋幼淋或原單＋幼單≥20%，一般為30-80%；（3）外周血原粒＋早幼粒≥30%；（4）MB原粒＋早幼粒≥50%。凡具備上述一項者可診斷急變期三診斷與鑒別診斷（一）診斷：1臨床表現；2PB、MB血細胞形態學檢查特點；3Ph1染色體陽性；4NAP積分；5bcr/abl融合基因的檢查。（二）鑒別診斷1類白血病反應：（1）脾臟腫大，但無巨脾症；（2）WBC增高，但＜50×109/L；（3）NAP積分增高；（4）Ph1染色體陽性；（5）抗感染治療有效。2其他原因所致的脾臟腫大：（1）血吸蟲病；（2）慢性瘧疾；（3）肝硬化；（4）脾亢。上述疾病無CML血象和骨髓象，NAP積分正常，Ph1（-）3骨髓纖維化：（1）脾臟腫大明顯；（2）WBC〈30×109/L，外周血出現幼稚白細胞，且波動性不大；（3）NAP積分正常；（4）Ph1染色體（-）；（5）外周血可出現幼稚紅細胞，並可見淚滴形紅細胞。（6）活檢四治療1白細胞淤滯症的緊急處理：（1）白細胞單采：（2）羥基脲（3）水化和尿液鹼化2化療：羥基脲（首選）：特點：起效快，作用迅速。中數生存期長於馬利蘭。急變率低。缺點：持續時間短，停藥後WBC易回升方法與劑量：3g/d，分3次口服，待白細胞降至20×109/L左右時，劑量減半，降至10×109/L，改為小劑量（0.5～1g/d）維持其他化療藥物：Ara－c、HHT、靛玉紅等可選用。3α-干擾素：作用機制：（1）直接抑制DNA多聚酶活性和干擾素調節因數的基因表達，從而影響自殺因數介導的凋亡；（2）還可以增強Ph陽性細胞HLA分子的表達量，有利於抗原遞呈細胞和T細胞更有效地識別。劑量與用法：300～500萬U/（m2.d）皮下或肌肉注射，每週3～7次，持續數月或數年不等。療效：（1）使50～70％患者獲HCR（血象和骨髓象恢復正常）；10～26％獲得MCR(骨髓Ph陽性細胞＜35％），但BCR-ABL融合基因mRNA仍然陽性。獲MCR者生存時間延長。（2）與Ara－c聯合應用：

HCR:67%MCR:27%CCR:7%.

但不良反應增加。4伊馬替尼（imatinib）作用機制：（1）能特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化從而抑制BCR-ABL陽性細胞的增殖；（2）還能抑制另外二種酪氨酸激酶c－kit和血小板衍化物生長因數受體的活性。劑量與用法：CP:400mg/d頓服；AP：600mg/d頓服；BP:600mg/d頓服.不良反應：非血液學：血液學：5異基因造血幹細胞移植：可根治性的治療方法（IM治療失敗者）：（1）移植的時機：CP1HCR;（2）年齡：＜45歲；（3）CP1病史＜年（4）供體選擇：HLA相和同胞間移植。（5）療效：3～5年DSF60～80%預後CML中位生成期4年骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征是一種源於造血幹細胞的克隆性疾病（MyelodysplasticSyndrome，MDS）。臨床以病態造血，高風險向急性髓性白血病轉化為特徵的難治血細胞質、量異常的異質性疾病.主要表現為難治性一系或多系血細胞減少引起的貧血、出血和感染，部分患者最後發展成為急性白血病，所以以前稱為白血病前期綜合征（Preleukemia），1982年FAB協作組正式命名為MDS。80%患者>60歲.一病因與發病機制本病病因和發病機制不明，但目前普遍認為各種物理因素（放射）、化學因素（烷化劑）可致骨髓造血幹細胞受損，由此形成異常克隆細胞，不能分化成熟，並在骨髓內形成病態造血，導致血細胞無效生成，全血細胞減少或血細胞形態發生改變。部分MDS可發現基因異常:原位癌基因突變(N-ras);染色體異常(如+8、-7).MDS終末細胞的功能異常:粒細胞超氧陰離子水準、鹼性磷酸酶低下.二分型與臨床表現1RA（RefractoryAnemia）（1）PB：原始細胞＜1%；（2）MB：原始細胞＜5%2RAS（RAwithsideroblasts）（1）PB：原始細胞＜1%；（2）MB：原始細胞＜5%；（3）MB：環形鐵粒幼紅細胞≥15%3RAEB（RAwithexcessblasts）（1）PB：原始細胞＜5%；（2）MB：原始細胞5～20%4RAEB-T（RAEB-Transformation）（1）PB：原始細胞≥5%；（2）MB：原始細胞20～29%（3）幼稚粒細胞出現Auer小體.5CMML（ChronicMyelo-monocyteLekemia）（1）PB：原始細胞＜5%；（2）PB：單核細胞絕對值＞1.0×109/L（3）MB原始細胞5～20%；骨髓增生異常綜合症的分型特點類型外周血特點骨髓特點RA原始細胞＜1％原始細胞＜5％RAS原始細胞＜1％原始細胞＜5％，環形鐵粒幼細胞＞占骨髓有核細胞15％。RAEB原始細胞＜5％原始細胞5～20％RAEB-t原始細胞≥5％原始細胞21～29％；或幼粒細胞出現出現

Auer小體CMML原始細胞＜5％原始細胞5～20％單核細胞＞1×109/LWHO新的MDS分型標準:1，保留了RA.RAS/RARS、RAEB;2，將RAEB-t歸為急性白血病；3，CMML歸為MDS/MPD；4,增加RCUD、RCMD、5q-綜合征、u-MDS;臨床表現160歲以上的老年人多見；2以貧血為主要表現，但抗貧血治療無效；360%伴WBC減少或出血，尤其是RAEB、RAEB-T時感染和出血明顯；4部分可有肝脾腫大（RAEB、RAEB-T、CMML）5部分可發展成為急性白血病:(1);RA和RAS中位生成期3-6年,白血病轉化率5%-15%,(2)RAEB和RAEB-t中位生成期分別為12月和5個月,白血病轉化率高達40%以上.(3)CMML中位生成期20月,白血病轉化率30%,難治性血細胞減少伴

一系（RCUD）難治性貧血（RA）難治性中性粒細胞減少（RN）難治性血小板減少（RT）難治性貧血伴有環狀鐵粒幼細胞（RARS）難治性血細胞減少伴有多系發育異常（RCMD）難治性貧血伴有原始細胞增多-1（RAEB-1）難治性貧血伴有原始細胞增多-2（RAEB-2）MDS不能分類（MDS-U）MDS伴有孤立del(5q)三實驗室檢查（一）血象和骨髓象：150～70％有全血細胞減少；2骨髓增生多在活躍以上，1/3～1/2達明顯活躍，少部分表現為增生低下3病態造血:表6-8-3.（二）細胞遺傳學改變：40～70%有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變。（三）病理學檢查：ALIP改變（四）造血祖細胞體外培養：四診斷1臨床主要表現為貧血，常伴有出血和感染；2外周血可有一系、二系或全血細胞減少；3骨髓常有兩個或兩個以上的細胞系列病態造血；4病理活檢可顯示ALIP（abnormallocalizationOfimmatureprecusor）；5CFU-GM集落減少，而集簇增加。6染色體核型檢查,綜合除外性診斷.五鑒別診斷1慢性再生障礙性貧血；2陣發性睡眠性血紅蛋白尿症；3巨幼細胞性貧血；4慢性粒細胞白血病：BCR—ABL融合基因是否陽性進行鑒別。六治療（一）一般治療：1貧血：輸血或輸壓積紅細胞；2出血：3感染；4RAS者可用大劑量的VitB6（200mg/d）（二）促造血治療：1雄性激素：安雄、達那唑；2細胞因數的應用：（1）rhGM-CSF：（2）G-CSF；（3）EPO；（三）誘導分化：全反式維甲酸。（四）生物反應調節劑：沙利度胺、干擾素等。（五）去甲基化藥物：（六）化療：1LowdosageArac：20mg/m2，24h持續ivdrop7～10d；或10～30mg/m2，皮下注射q12h，連續14～21d，間歇1～2周後重複應用，有效率為20～50%。2BcRA（ATRA）全反式維甲酸：20～40mg/d，3～6個月。（七）造血幹細胞移植預後1RA和RAS中位生成期3~6年；白血病轉化率5%~15%；2RAEB和RAEB-t中位生成期：1年、5個月；白血病轉化率分別為40%、60%；3CMML中位生成期20個月30%轉化為AML；

過敏性紫癜目的和要求1,掌握本病的臨床表現、實驗室檢查特點和診斷依據、治療原則;2,熟悉本病的發病機理;3,瞭解過敏性紫癜的病因;定義:又稱出血性毛細血管中毒症，是一種常見的血管變態反應性疾病，因機體對某些致敏物質發生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，從而產生皮膚及粘膜等出血。青少年多見.一病因1感染：(1)細菌感染：β-溶血性鏈球菌、金葡菌、肺炎球菌、結核桿菌等；(2)病毒感染：風疹病毒、麻疹病毒、流感病毒及水痘病毒等；(3)腸道寄生蟲：鉤蟲病、蛔蟲病等。2食物:魚、蝦、牛奶等，人體對異性蛋白髮生的敏感反應；3藥物:(1)抗生素類：青黴素、鏈黴素、頭孢類等;(2)解熱鎮痛藥:(3)其他:磺胺類,阿托品,利尿劑;4其他:植物花粉、菌苗或疫苗接種、蟲咬及寒冷的刺激等。二發病機制1,異性蛋白及其它大分子變應原作為抗原刺激機體產生抗體（IgG），後者與Ag結合生成Ag-Ab複合物，沉積於血管內膜啟動補體，導致中性粒細胞的遊走及一系列炎症介質的釋放，造成無菌性炎症反應，這種反應除可累及皮膚粘膜的小動脈外，還可累及腸道、腎臟及關節內的毛細血管，造成相應部位的出血。2,小分子變應原作為半抗原與人體內某些蛋白質結合構成抗原，刺激機體產生抗體，此類抗體吸附於血管及其周圍的肥大細胞上，當上述半抗原再次進入機體內，即與肥大細胞上的抗體產生免疫反應，促使肥大細胞釋放一些炎症介質，產生血管的無菌性炎症反應。三臨床表現一般表現：起病前1～3周有周身不適，如低熱,乏力等上呼吸道感染的表現；表現可呈多樣化。（一）普通型（紫癜型）1以皮膚出血點為主要表現或首發症狀，尤以雙下肢關節周圍及臀部出血點更為多見，面部與軀幹部少見；2呈對稱性分佈,分批出現;3出血點大小不一，可融合成片或高