循证医学课件

循證醫學總論一、EBM的產生1、背景

—

21世紀臨床醫學面臨多種挑戰疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病RCT和SR成為判斷療效的金標準呼籲成本-效果最優化衛生資源的合理配置和高效使用醫療資源有限：證據結論不一致：

同一疾病多個RCT怎樣判效同一干預措施不同的結論如何選擇醫療模式轉變：以疾病為中心 以病人為中心終點指標代替中間指標以人為本醫生怎樣循證決策病人如何知情選擇品質至上太多選擇

難以選擇：醫療事故舉證責任倒置：

醫師如何依法規範行醫,循證保護自己—— 循證醫學應運而生解決新問題的新思路、新方法2.

經典循證醫學：一個循證實踐的醫學過程強調醫生對病人的診斷和治療應根據：當前可得的最好臨床證據結合自己的臨床技能和經驗尊重病人的選擇和意願結果是：醫生和病人形成診治聯盟，病人獲得當前最好的治療效果經驗醫學和循證醫學的異同經驗醫學循證醫學1 證據來源動物實驗實驗室研究零散臨床研究過時的教科書臨床研究2 收集證據不系統全面系統全面3 評價證據不重視重視4 判效指標實驗室指標的改變儀器或影像學結果（中間指標）病人最終結局（終點指標）5 治療依據基礎研究/動物實驗的推論個人臨床經驗可得到的最佳研究證據6

醫療模式疾病/醫生為中心病人為中心循證臨床決策模式臨床環境臨床技能病人偏好研究證據循證臨床實踐3.廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍強調作任何事情都應該以事實為根據 —— 循證決策不斷補充新證據 —— 與時俱進後效評價實踐效果

—— 止於至善結果是：強調實事求是，提高了決策的科學性，注重決策品質，提高了決策的成本-效果二、循證醫學的特點證據的三要素實踐的四原則、五步法多學科交叉，集成優勢基於問題，立足於用，以人為本1、證據的三要素按研究方法分類按研究問題分類原始臨床研究證據病因臨床研究證據二次臨床研究證據診斷臨床研究證據預防臨床研究證據治療臨床研究證據按用戶需要分類 按獲得管道分類系統評價 公開發表的臨床研究證據臨床實踐指南 灰色文獻臨床決策分析 在研的臨床研究證據臨床證據手冊 網上資訊預後臨床研究證據衛生技術評估健康教育材料證據分類10證據分級：老五級→新五級→新九級I級：收集所有品質可靠的RCT後作出的系統評價或Meta分析結果大樣本多中心隨機對照試驗II級:單個大樣本的RCT結果III級:設有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和佇列研究IV級:無對照的系列病例觀察V級:專家意見、描述性研究、病例報告老五級證據11新五級證據基於經驗未經嚴格論證的專家意見5病例系列研究

(包括低質量佇列和病例對照研究）4同質病例對照研究的SR單個病例對照3a3b同質佇列研究的SR單個佇列研究

(包括低質量RCT，如隨訪<80%)結果研究;

生態學研究2a2b2c同質

RCTs的SR單個RCT

(可信區間窄）全或無病案系列1a1b1cOxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence(May

2001)Level 研究類型：治療/預防,

病因/危害12OxfordCentre

forEvidence-based

MedicecineLevelsof

Eviden(May

2001)見；或生理學研究、實驗室研；或初始原則基於經驗未經嚴格論證的專家意見；或生基於經驗未經嚴格論證的專家理學研究、實驗室研究；或初始原則基於經驗未經嚴格論證的專家意基於經驗未經嚴格論證的專家意見；或生理見；或生理學研究、實驗室研究學研究、實驗室研究；或初始原則；或初始原則5無敏感性分析的經濟學研究低質量或廢棄的參考標准的研究病例系列研究(包括低品質的預

病例對照研究；低質量或非獨立參考標准的後佇列研究） 診斷學研究4基於有限的成本或對照措施分或低質量數據估計的經濟學研，但敏感性分析未納入臨床敏的變數；證據的有限評價或單個研究，納入了多因素敏感性分析非同期研究；病例數少的研究非同期研究；未連貫應用參考標準的研究3b同質的3b級研究的SR同質的3b級研究的SR同質的3b

級研究的SR3a審計或結果研究生態學研究"結果研究2c基於臨床敏感的成本或對照措分析的經濟學研究；證據的有限評價或單個研究，納入了多因素敏感性分析回顧性隊列研究；隨訪差的隊列研究回顧性隊列研究；對照組為不治療的單個RCT隨訪

參考標准好的實驗性隊列研究；研究； 臨床實踐指南的推論臨床決策指南的推論2b同質的2b級經濟學研究的SR同質的2b級研究的SR同質的2級診斷學研究的SR同質回顧性隊列研究的SR；對照組為不治療的系列RCT2a絕對更好或更差分析全或無病案系列AbsoluteSpPinsand

SnNouts††全或無病案系列1c基於臨床敏感的成本或對照措分析的經濟學研究；證據的SR，且納入了多因素性分析隨訪好的單個前瞻性隊列研究參考標准好的佇列研究；僅在一個臨床中心驗證的實踐指南單個前瞻性隊列研究（隨訪率>80%）；單一人群的臨床決策指南1b同質的1級經濟學研究的SR同質前瞻性隊列研究的SR同質的1級診斷學研究的SR；來自不同臨床中心的實踐指南同質前瞻性隊列研究的SR不同人群的臨床決策指南1a經濟與決策分析鑒別診斷/疾病流行病學調查診斷預後evel新九級證據來源：Medical

Research

Library

of

Brooklyn

-/ebm/2100.htm14GRADE分級標準2004年

GRADE證據等級2004年

GRADE推薦強度等級152、EBM實踐四原則基於問題的研究遵循證據的決策關注實踐的結果後效評價、止於至善163、EBM五步法1.

確定擬弄清的問題2.

全面查找證據3.

嚴格評價證據4.

得出結論5.

後效評價，與時俱進人群/病人幹預

vs.

比較結局檢索詞檢索策略檢索來源真實性、可靠性、適用性肯定的最佳證據：推薦應用無效或有害：建議停止應用尚無證據：建議進一步研究證據永遠不夠不斷更新終身教育4、循證醫學實踐模式有證查證用證循證實踐指南循證證據手冊其他證據無證創證用證原始研究二次研究方法學研究18有相關文獻評價文獻品質有足夠高質量證據文獻數量不夠品質不高無相關文獻設計相關研究,補充證據綜合分析，得出結論推薦臨床或管理使用，進行後效評價，不斷更新提出問題選擇最佳證據資料庫檢索文獻逐級選擇次佳證據數據庫有證查證用證19臨床問題和衛生保健問題設計和完成高質量臨床研究確保證據的科學性和真實性生產、保存、傳播高質量SR，關注臨床有效性和安全性生產、保存、傳播高質量HTA報告關注臨床有效性、安全性和衛生經濟性政府：循證決策和管理培訓人才、傳播證據、推動實踐醫藥人員循證診治不好效果評價好成為新的證據，指導新的實踐無證創證用證201

.

關注主題的發展決策與管理WHO、UN、APEC……科技部、衛生部、SFDA、計生委、中醫藥管理局……教育改革世界醫學教育最低要求、教育部、ICRAM實踐指南中國醫師協會、中華醫學會臨床指南、技術指南、藥械指南……臨床試驗註冊系統與報告規範WHO

CTR——入口把關品質CONSORT系列——出口把關品質二、循證醫學的發展212

.

理念的發展EBM循證診斷學外科學補充醫學……EBHC循證公共衛生公共體系公共產品公共服務……EBS強調決策的科學性和成本－效果重視資訊加工和第三方權威評價關鍵：建立符合EBM原理，適合特定問題的方法學223

.

研究方法學的發展RCT:大樣本多中心臨床試驗非RCT臨床對照試驗、佇列研究、病例－對照研究、觀察性研究、個案報導等特殊/交叉領域TCM、外科、診斷性實驗、健康教育……基礎研究、政策研究、管理、教育、經濟、AE、風險管理……間接比較、SR的系統評價、臨床指南的系統評價234

.

實踐規範循證臨床實踐指南：ClinicalPractice

GuidelineClinical

pathway證據分級標準方法學手冊循證決策循證實踐與後效評價資料庫建設與資訊加工使用245

.

未來循證醫學的五個發展方向①

採用循證醫學方法教育醫學領導人，為制訂指南和提供導向的人提供循證指導②

繼續撰寫為臨床醫師提供循證指導的優秀、易讀、實用的醫學“教材”25③

深刻理解行為改變策略，加強循證實踐④

研究臨床決策與患者價值觀一致的最佳方法⑤

將循證原則包括SR和Meta分析用於全世界的衛生決策——摘自Gordon

Guyatt.《中國循證醫學雜誌》2005,5(12):9352627四、循證醫學實踐核心：有證查證用證無證創證用證方法：生產證據傳播證據查找證據使用證據28例1 皮質類固醇短程療法治療先兆早產IainCharlmers

等1972年，第一篇有關該療法的RCT發表此後10餘年，先後有7篇有關該療法的RCT發表，但結果不一致1989年以前，由於沒有針對上述RCT的系統評價發表，多數產科醫生並未認識到這一療法的顯著療效，導致成千上萬早產兒死亡和高額醫療費用1、證據的生產291987年

Iain

Charlmers

根據這7篇RCT結果進行系統評價研究結果如圖：圖中7條短橫線代表7個RCT結果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無統計學意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產兒死亡率菱形表示合併後的結果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產兒死亡率30結論: 皮質類固醇可有效降低新生兒死於早產併發症的危險，使早產兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用此法。美國每個嬰兒可節省3000餘美元，全國每年可節省15.7億美元意義

: Meta分析向人們展示了其在指導臨床實踐中的巨大作用，產生了持久而巨大的影響31例2 手術預防中風復發Brian

Haynes中國循證醫學雜志

2004,4(6):361-365背景：大腦前動脈（頸內A及其分支、大腦前、中A）的狹窄與中風有關，受累部分大腦組織缺血壞死頸平面以上的頸內動脈狹窄可用顳淺A

-大腦中A搭橋術（

STA-MCA）治療32STA-MCA精細、價昂技術上對大部分病人可行理論上確能改善狹窄頸內動脈的供血生理上，供血增加可防止已在該動脈供血範圍內發生過輕微中風的病人將來復發33假說：未進行外科手術的患者發生卒中的風險與其狹窄程度成正比，手術後發生卒中的風險與其狹窄程度無關34臨床證據：1985年前，約200例病例佇列研究顯示:該手術對這類病人有益1985年，一個大樣本RCT結果顯示：和未接受該手術的病人相比，術後中風復發的幾率並未降低進一步研究顯示：手術阻礙了初次中風者的自然恢復，因而臨床療效更差35對策：接著開展許多其他針對頸內A狹窄的RCT如頸內A內膜剝離術開展時間較STA-MCA長，但無足夠CCT證據證明其療效STA-MCA的負面影響使臨床重新評價該手術此後幾個RCT顯示：頸內A內膜剝離術能使頸內A狹窄病人缺血症狀改善，但對輕度狹窄和無症狀者無意義歐洲頸動脈外科手術試驗：頸動脈狹窄程度與隨訪3年36期末發生嚴重卒中或死亡的關係37現實臨床調查顯示：一些病人依然接受對他們毫無益處的手術另一些可能獲益的病人卻得不到這種有益的治療38例1

權威與證據如：嬰兒睡姿的評估2、證據的使用39我認為，如果嬰兒願意的話，讓他一開始就習慣於俯臥位睡眠更可取。之後當他學會翻身了，他就會轉過來。40後來的臨床研究發現：德國2004年發佈了一項有關嬰兒意外猝死的研究由德國１７所大學和２個地方研究機構參與的一項跨學科研究研究分析了近５００名１周歲以內嬰兒的突然死亡病例，並與１１００名健康嬰兒比較。結果顯示，以下幾個因素增加嬰兒猝死風險：採用俯臥姿勢睡覺的嬰兒，其發生猝死的風險是正常睡姿嬰兒的６倍與父母在一張床上睡覺而母親吸煙（風險６倍）母親懷孕期間吸煙（風險３倍）不給嬰兒喂母乳（風險２.７倍）早產嬰兒發生猝死的風險是正常嬰兒的10倍低齡母親（不滿２０歲）等因素也使風險加大據報導，每年德國有近４００起嬰兒猝死事件發生41嬰兒睡眠姿勢與嬰兒猝死綜合征：1940－2002年間觀察性研究的系統評價和推薦意見的歷史回顧42仰睡和俯臥睡姿對嬰兒猝死的影響：meta分析和累積meta分析結果43

“近半個世紀以來，讓嬰兒處於俯臥位睡眠的建議與1970年可獲得的證據矛盾,後者認為這對嬰兒有害。”1970年以後對嬰兒猝死綜合征可預防危險因素的系統評價若更早識別俯臥位睡眠的風險，可能使英國10000名嬰兒和歐洲、美國和澳大利亞至少50000名嬰兒免於死亡。”443、病人參與決策循證臨床決策是個體化的臨床決策治療方案順應個體患者的價值觀與意願Devereaux及其同事調查了63名醫生和61名患者：100名患者中出現多少例嚴重的消化道出血事件。您仍願意處方或服用華法林，以預防若100

名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？GordonGuyattMSc,M.D.Evidence-BasedDecision-MakingisIndividualizedClinicalDecision-MakingChinJEvid-basedMed,2007,Vol.7(2)

85-9845調查結果：46醫生的回答很分散，

60%的患者願意接受22%的出血風險以降低8%

的卒中風險。醫患價值觀和意願明顯不同提示：為了確保臨床決策符合患者的價值觀和意願，有必要讓患者參與決策。47）研究證據用於個體患者時需考慮的因素研究結果可以用於我的患者嗎？有無可能影響治療效果的生物因素？如性別、併發症、種族、年齡、病理等患者對治療措施的依從性好嗎？由於證據來自具有嚴格入選標準的臨床試驗，與普通人群可能存在很大差異，可能影響患者依從性，如：很多臨床試驗免費。48醫護人員對治療需求的依從性好嗎？實際治療環境在下列方面與證據來源試驗相似性如何：診斷試驗類型、監測儀器、干預可行性、醫生技能等診療效益是否大於風險和價有所值？492）考慮患者偏好或價值取向體現個體化決策醫生的偏好或價值取向可能與患者不同患者間偏好或價值取向也不盡相同診療決策應該和單個患者偏好或價值取向一致50循證決策的本質就是高度個體化。一個循證實踐的醫師會不斷問自己：–相關研究結果有多大可能可以運用到我的患者身上–何種治療方法與患者偏好最一致？事實上，醫療決策中循證醫學高度強調個體的偏好比傳統醫療決策更有效514、EBM對決策的影響衛生部SFDA計生委科技部中管局NSFC教育部國家外專局中國醫師協會中華醫學會中國藥學會52青蒿酯治療重症瘧疾利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療Ⅱ型肺結核先鋒黴素治療感染和手術預防評價WHO政策——“藥物公告手冊報告（ReportonDrugBulletin

manual）”WHO循證調整基本藥物目錄—2007年53例1：青蒿酯治療重症瘧疾申請者：Global

MalariaProgramme、

WHO目標： 增列青蒿酯為WHO治療重症瘧疾基本藥物背景：疾病負擔重——WHO統計數據表明,

全球約3

－

5億人患瘧疾相關疾病，每年100萬人以上死於瘧疾耐藥性增加——

近幾年瘧疾死亡率不斷上升，主要因抗瘧藥耐藥性增加所致——出自：WHO申請資料54病情進展迅速——惡性瘧原蟲是引起瘧疾死亡的主要病原，延遲治療或治療不當，必致重症瘧疾死亡率高——重症瘧疾不治或治療不當，死亡率幾近100％多國多年臨床使用結果證實安全、有效原來的WHO基本藥物目錄中未列入此藥——出自：WHO55評價結果:1)資料來源比較專案WHO申請材料中國資料資料庫及檢索時間不祥CBMweb,CNKI,VIP,Embase,PUBMED,CL(2006.4),WHO,文獻類型SR,RCT同左目的有效性為主，涉及安全性有效性、安全性，經濟性研究方法臨床試驗CSR和HTA方法研究對象重症瘧疾患者，包括成人和兒童同左納入研究RCTSR,RCT語種不詳，估計不包括中文中文、英文納入試驗數512個SR,54個RCT(15篇中文)病例數不詳待統計納入文獻的分類WHO申請材料（個數、例數）中國資料（個數、例數）HTA00CSR01RCT5（病例數不詳）14合計5（病例數不詳）15（2882）562)品質評價573)有效性評價效果比較WHO資料中國資料納入研究個數，病例數結果納入研究個數，病例數結果i.v.artesunatewithquinine（病死率）2(113)p>0.059（2147）p<0.05i.v.artesunatewithquinine（退燒時間，FCT）同上同上2（141）p<0.05i.v.artesunatewithartemisininsuppositories(病死率)003

（204）p>0.05i.v.artesunatewith

i.m.artesunate（病死率）002

(107)P

>0.0558有效性評價Artesunatesuppositories

withi.m.

Artemether001

(79)病原蟲清除時間:p<0.05;退燒時間:p>0.05;i.m.ArtesunatewithChloroquine001（82）病死率：p>0.05；昏迷蘇醒時間:p>0.05i.v.+i.m.Artesunatewithi.m.

+i.v.Artesunate001

(28)病死率：p>0.05；Artesunatesuppositorieswithquinine2P<0.0500594)有效性評價i.v.

artesunate（青蒿酯）比奎寧更能降低患者的病死率；fever

clearance

time更短，P<0.05尚不能認為i.v.

artesunate

與

artemisinin

suppositories（青蒿素栓劑）對於降低病死率有差異,P>0.05i.v.

artesunate

與

i.m.

artesunate比較，兩組的病死率無差別,P>0.05對於Artesunate

suppositories（青蒿酯栓劑）的有效性，目缺乏足夠證據，需要進一步臨床試驗證明。60靜注青蒿酯與奎寧比較615)建議i.v.

artesunate用於治療重症瘧疾安全有效，建議列入WHO基本藥物目錄。推薦用藥劑量：2

.

4mg/

kg體重靜，注或肌注（

t

i

me＝0h,

12h，24h)

,

然後每天一次，直到病人耐受。Rectal

Artesunate（青蒿酯栓劑）可能治療有效，建議開展進一步研究。5、EBM對臨床研究的影響臨床試驗註冊平臺ChiCTR於7月25日正式成為WHO

ICTRPPrimary

Register全球第4個發展中國家第1個WHO陳馮富珍總幹事發來賀信我國中央人民政府官方網站，新華社、健康報等國家媒體報導特點：雙語註冊：中、英文預註冊臨床試驗後註冊臨床研究跟蹤預註冊臨床試驗的執行情況和結果、發表情況提供方法學支撐和報告寫作指導臨床試驗註冊的意義：多方受益臨床試驗註冊研究資助者受試對象患者研究人員期刊政府從入口把關臨床試驗品質何處註冊WHOICTRP一級註冊庫二級註冊庫WHO鼓勵用最少的註冊庫以滿足全球的需要研究者/資助者1WHO註冊數據集（註冊條目）附屬註冊庫一級註冊庫23 檢索入口WHO中心數據庫一級註冊庫的臨床試驗必須完整地註冊註冊程式陳馮富珍博士賀信中央人民政府官方網站中國和印度加入世衛組織國際臨床試驗註冊平臺

中央政府門戶網站

.cn

2007年07月25日

來源：新華社【字體：大

中

小】【E-mail推薦】

新華社日內瓦７月２５日電（記者

楊伶）世界衛生組織２５日宣佈，吸納中國和印度加入其國際臨床試驗註冊平臺，以促進在中印兩國實施的臨床試驗對公眾更加負責。

世衛組織在新聞公報中說，中國臨床試驗註冊中心成立於２００５年，是繼澳大利亞臨床試驗註冊中心等之後的世界第四個一級註冊機構。印度臨床試驗註冊系統則於上周剛剛啟動。這些注冊機構將向世衛組織國際臨床試驗註冊平臺資料庫輸送資訊，以供全球檢索。ChiCTR網站：如何註冊和查詢臨床試驗ChiCTR網址本網址可下載以下文章供各位參考:.

創建中國臨床試驗註冊和發表機制的聯合宣言(成都宣言(1))

;.

中國臨床試驗註冊和發表機制及實施說明;.

實行臨床試驗註冊制度,

提高我國臨床研究質量;.

臨床試驗註冊制度與循證醫學;.

臨床試驗的里程碑事件:

全球臨床試驗制度建成運行同時可在《中國循證醫學雜誌》網址下載：/712）

CONSORTSTATEMENTS&CONSORTfor

TCM目標：翻譯和傳播

CONSORT

STATEMENTs國際合作，共同研發CONSORTfor

TCMCONSORT-STRICTAEQUATOR從出口處把關臨床試驗報告品質提出問題證據的來源和檢索方法循證醫學本講主要內容一、提出臨床問題臨床問題的定義和範圍，提出臨床問題的重要性，臨床問題的“背景”和“前景”問題，臨床問題的構建和臨床問題的要素，及如何去構建一個“好的臨床問題”（包括舉例）。二、循證醫學證據的檢索步驟、證據的來源和分類三、為使用當前最佳的證據進行檢索（第一部分）示例1：從何處去尋找對肺癌進行治療的證據一、怎樣提出可回答的臨床問題為什麼要提出問題？臨床問題包括的內容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構建臨床問題？為什麼首先要提出問題？提出問題不但是找查證據的第一步，而且提出一個好的，可回答的問題本身就是循證醫學實踐的第一步不論是作為研究者提供證據，還是作為用戶使用證據此均是如此。提出臨床問題的重要性針對臨床研究人員提出一個好的問題，用可靠的方法回答該問題有助於保障臨床研究品質。針對臨床第一線的醫生提出一個好的問題有助於制定證據收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。臨床問題包括的內容有哪些？臨床問題包括目標人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預措施、重要的結果等，並且可能有進行比較的內容（例如：比較標準治療與可供選擇的新治療），以及干預措施危害和風險及對臨床經濟學的影響等。臨床問題有哪些類型診斷問題治療問題預後問題病因問題涉及怎樣選擇一個與診斷有關的檢查、檢測或檢驗方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大於弊，價有所值的治療措施等涉及怎樣去估計患者可能出現的臨床進程和預測可能發生的結局等涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等回答各類臨床問題的證據“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidence

Pyramid:</ebm/2100.htm>.研究證據的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles回答各類臨床問題的研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeof

StudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagold

standardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>casseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>case

seriesClinical

Examprospective,blindcomparisontogold

standardCosteconomic

analysisFrom:

/Services/Tutorials/ebm/Question.htm

臨床問題的種類和結構

“背景問題”對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成份一個問題詞根（誰、什麼、何處、何時、怎樣為何）加上一個動詞一種疾病或疾病的一個方面“前景問題”對處理病人的特殊知識提出問題具有4（或3種）種基本成分病人和/或問題干預措施對比措施（必要時）臨床結局王家良主編，劉鳴副主編《循證醫學》人衛社．2006Asking

QuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.

Ⅱ15如何構建臨床問題應考慮到：FocusedAnswerableRelevant構建符合要求的臨床問題的要素應包括：Patient/Populationor

ProblemInterventionComparative

interventionOutcome或應回答：Who?What?Alternately?Outcome?Patient/PopulationOR

Problem問：“我怎樣來描述類似於我所治療的一組病人?”注意準確和簡潔例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律……Intervention問：“哪個是我考慮的主要干預措施？”注意專指性例：“……增加抗凝劑（warfarin)用於心衰的常規治療……”Comparison

Intervention問：“什麼是主要用於比較的干預措施？”注意專指性。例：僅用常規治療手段治療心衰……Outcomes問：“我所關注的結局是什麼？”

？“什麼是干預所帶來的真正的影響？”注意專指性。例：導致由於血栓栓塞所致的更低的死亡率或發病率。這足以值得冒增加出血的風險嗎？

如何構建臨床問題示意圖

構建不好的問題干預措施 病人類型問題1.

抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？構建良好的問題干預措施 對照措施 病人類型 臨床結局問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠期死亡或殘疾的風險嗎？ 王家良主編，劉鳴副主編《循證醫學》人衛社．2006對提出的臨床問題評分（示例）Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%

baseline).She isalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis

102/70and withoutorthostatic

symptoms.There

is

no

evidence

of

ischemia, andsheiscompliantwithmedications

anddiet.（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejection

fraction）GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore

0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionorOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetoher

treatment?(qualityscore

1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionandOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsfor

CHF?(qualityscore

2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90優先回答的問題和確定問題的範圍優先回答的問題：關係生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現的問題等。確定問題的範圍提出問題所確定的範圍應盡可能恰當，提出的問題太寬和太窄都會對提供證據進行研究和使用證據用於個體病人治療參考帶來不利的影響。針對不同情況提出臨床問題提供證據進行研究（doer)為解決（單個）證據結論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的範圍不宜太寬。使用證據(user)根據當前臨床工作的需要窄窄寬寬提問範圍提問範圍資訊量多，異質性增大資訊量多，異質性增大推廣受限，同質性增大推廣受限，同質性增大臨床提問（示例1）O—

Outcome能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICOP— Patients 竇性心律心力衰竭患者I — Intervention 口服抗凝劑C—

Comparison 口服抗凝劑與安慰劑比較引自：Cochrane系統評價臨床提問（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllung

cancer?引自《ClinicalEvidence》肺癌治療部分臨床提問（示例3）指南制定最初的關鍵問題就是確定指南的目標

，如：“本指南的目標是建議一種在常規臨床實踐中合理處理急性喉痛的步驟，並且提供被建議行扁桃體切除術的合理的標準。”處理急性喉痛的步驟是綜合的目標，而扁桃體切除術的合理標準是特殊的目標。引自：Scottish

Intercollegiate

GuidelinesNetwork(SIGN)如何撰寫指南的介紹臨床提問（示例3）示例3提出了什麼臨床問題？常規臨床實踐中應怎樣合理地處理急性喉痛？什麼情況下可採用扁桃體切除術？臨床提問（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotid

stenosis?引自“Centre

for

”

PractisingEBM.UniversityofToronto

Libraries提出臨床問題（小結）臨床問題來源於臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務。提出一個好的臨床問題：應深入臨床實踐，勤於思考，瞭解構建良好臨床問題的要素，記下這個臨床問題，弄清這個臨床問題屬於哪類問題，弄清哪類研究能回答此問題，並以此為思路去查找證據。二、循證醫學證據的檢索步驟對循證醫學證據進行檢索一般分為5-6個檢索步驟證據檢索步驟（一）（一）

提出臨床問題並將臨床問題分解為若干要素臨床問題

?P—

PatientsI—InterventionC—ComparisonO—

Outcome提出臨床問題的重要性針對提供證據（製作系統評價、EBM指南）提出的臨床問題將影響系統評價或指南的制定的全過程如證據類型和數據庫的選擇、檢索策略制定，臨床相關性和真實性評價及結果變數的分析等。針對使用證據提出的臨床問題除影響檢索策略制定，還可從檢索結果所涉及的臨床問題來判斷該證據能否用於臨床決策參考。證據檢索步驟（二）（二）

選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問題的資料庫根據所提臨床問題的類型和現有條件，先檢索最相關的資料庫，如檢索結果不能滿足需要再檢索基本相關資料庫。或先檢索可能相關的資料庫，當結果不理想，再檢索第二個或多個數據庫。獲得可供臨床決策參考用的證據Generalsearchstrategy證據檢索步驟（三）（三）

選擇恰當的檢索詞最好列出一組與臨床問題有關的詞，這些詞應包括free

text

word（自由詞）和主題詞（如美國國立醫學圖書館編制的medical

subject

headings（《醫學主題詞表》，簡稱MeSH）。MeSH

Search（簡述）主題詞檢索（SubjectSearching）的檢索用詞來自主題詞表，例如美國國立醫學圖書館所編制的medicalsubject

headings（《醫學主題詞表》，簡稱MeSH）。醫學主題詞檢索又稱MeSH檢索。主題詞擴展檢索主題詞來源於分等級的樹狀結構表或範疇表，對主題詞進行擴展檢索（explode

searching）可對所選主題詞的全部下位詞進行檢索；利用主題詞的樹狀結構，也可縮小檢索範圍，直接對某主題詞的某一下位詞進行檢索。但放棄擴展檢索，也有可能漏檢相關文獻。關鍵字檢索

（簡述）關鍵字（Keyword），是指出現在文獻中的具有檢索意義，並能表達信息實質內容的名詞和術語。出現在文獻題錄、文摘或是全文中的關鍵字，通常也被稱為文本詞（text

word）。凡是在文獻中不受詞表約束的能被檢索出的有意義的名詞和術語也被稱作自由詞(free

text)。採用關鍵字檢索需要考慮哪些因素?注意篩選同義詞如：heart

attack和myocardialinfarction，

physiotherapy或physical

therapy等注意詞形變化dietordietsor

dietary採用關鍵字檢索需要考慮哪些因素?注意詞的拼寫差異如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior注意縮寫詞如：EBM

or

evidence

based

medicine,SRorsystematic

review對選擇檢索詞的說明（示例）主題詞（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由詞（TextWord）neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,

rt-P對選擇檢索詞的說明（示例）（續）主題詞（MeSH）樹狀結構AllMeSHCategoriesDiseases

CategoryNervousSystem

DiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisordersStrokeBrain

InfarctionBrainStemInfarctions

+CerebralInfarction

+證據檢索步驟（四）（四）

針對所選資料庫特點制定檢索策略應針對所選資料庫特點，制定該庫的檢索策略。檢索策略是指在分析資訊需求的基礎上，選擇適當的資料庫並確定檢索途徑和檢索詞，確定各詞之間的邏輯關係與檢索步驟，制定出檢索運算式並在檢索過程中修改和完善檢索運算式。證據檢索步驟（五）（五）判斷和評估檢索到的證據能否回答臨床問題如果是為使用證據而檢索，主要是從證據的級別和臨床適用性來判斷檢索結果的品質。如果是為製作證據（如撰寫系統評價）而檢索，還應通過流覽檢出文獻所描述的相關內容，鑒別或評估研究設計的真實性、研究結局的重要性和該研究對所提臨床問題的適用性。證據檢索步驟（六）（六）必要時再次檢索，並在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略如發現檢索結果不能滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的資料庫或另行檢索新資料庫。如果是為了使用證據，應更多地檢索二次研究的資料庫。三、證據的種類和來源（一）證據來源的各種分類從文獻和各種相關網站可以發現：證據來源的分類形式各種各樣但也可以發現：最主要的證據來源管道大同小異證據來源分類之一國外有的學者的觀點：如：Dr.Atle

Klavning

：7-stepway

forfindingbest

evidence1TheCochranelibrary2Secondary

JournalsMEDLINEPrimaryJournalsontheweb5Guidelinesonthe

webInternetMailbaseshttp://www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm研究證據的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles證據來源分類之二有些醫學圖書館將證據來源分為以下兩類：背景資源(Background

Resources):如：教科書，專題文獻綜述等，書目文獻數據庫中的敘述性文獻綜述等。前景資源(ForegroundResources)：二次研究資源：Cochrane

ReviewsClinical

Evidence，

ACP

Journal

Club等原始研究資源：書目文獻資料庫中報道原始研究的文獻等。證據的種類和來源（參考國外資料修改後的分類）循證醫學證據檢索系統TheCochranelibrary;EBMReviews

…二次研究資源SecondaryJournals;Secondary

Textbooks臨床實踐指南NICE,SIGN,

NGC書目資料庫PubMed,MEDLINE,

EMBASE;

CBMdisc, …EBM多元搜索引擎和資訊經評價的搜索引擎SUMsearch,TRIPDatabase…

;原始研究資源PrimaryJournals,NRR

…其他證據來源三、循證醫學實踐中檢索證據的分類循證醫學實踐中證據檢索的方式，可分為以下兩類：(一).為使用當前最佳證據而檢索如：快速檢索證據用於臨床決策作參考(二)

為提供證據進行相關研究而檢索如:

為製作系統評價研究檢索證據Evidence

generator（證據生產者）EvidenceUsers(證據使用者）Evidence

Finders（證據檢索者）Evidence

Ignorer

（忽視證據者）為什麼可將證據的檢索分為兩類情況?因各類衛生保健從業人員對證據的需求有不同（一）為使用當前最佳證據而檢索如對治療證據進行檢索，一般：首選Cochrane

Library（CDSR）

不滿意DARE，

ACP

Journal

Club，EBM指南,Bandolier等

仍不滿意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等

還不滿意指南、專業雜誌、會議錄資料庫等檢索示例示例1：在臨床工作中需要快速獲得有關肺癌治療的當前可得的循證醫學研究證據例1:

從何處去尋找對肺癌進行診治的證據1.

檢索循證醫學證據資源庫CochranelibraryOVID循證醫學資料庫2（學校圖書館）(1)

檢索Cochrane

LibraryCochrane圖書館(CLIB)是一個的收集高質量衛生保健決策證據的檢索系統，CLIB協作網系統評價是基於臨床治療決策的高水準證據，除此之外，CLIB圖書館還收集有來自衛生技術評價、經濟評價等系統評價的摘要資訊和單個臨床試驗相關資訊等資源，系統提供的檢索界面可對多個數據庫同時進行檢索。Cochrane

Library的出版方式1996年由Update

Software公司出版發行了第1期CLIB（光碟版）。此後，CLIB又有了網路版，內容仍為每季更新，更新後的光碟覆蓋以前的內容。從2005年起，CLIB改由Willey公司（JohnWiley&Sons

Ltd.）出版發行，仍為光碟版和網路版。Cochrane

Library網路版http:Cochrane

Library光碟版Cochrane

Library的流覽和檢索Cochrnae

Library的資料庫DatabaseRecordsTheCochraneDatabaseofSystematic

Reviews(CochraneReviews)（OVID:

CDSR）5546DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects

(DARE)9025TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails,CENTRAL)（OVID:

CCTR）549,336TheCochraneMethodologyRegister(CMRMethodsStudies)10,973HealthTechnologyAssessmentDatabase

(HTA)7,528NHSEconomicEvaluationDatabase(NHS

EED)24,451AboutTheCochraneCollaboration

(About)94ISSUE4,

2008從Cochrane

Library中檢索肺癌#1 MeSHdescriptorLung

Neoplasms

explodealltrees#2 lungnearcancer*#3 lungnear

neoplasm*#4 lungnear

carcinoma*#5 lungneartumour*#6 lungnear

tumor*#7 #1or#2or#3or#4or#5or

#6MeSH

SearchSearch

HistorySearch

ResultsCochrane

Reviews圖示Show

RecordsCochrnae

Library的部分檢索規則對多個詞同時檢索，詞與詞間默認有“AND”邏輯運算符；可用","代替OR邏輯運算符，例如：gene,

therapy可替代gene

OR

therapy對片語（短語）進行精確檢索，應加上雙引號，例如：

“clodronate

therapy”緊鄰的兩詞之間可使用“next”進行鄰近檢索；使用“near”相鄰位置算符默認狀態為將兩詞限定在6個詞以內，near/後的數字表示兩詞之間允許有的詞數。檢索時需要注意的一些問題在檢索中尤其需要將主題詞檢索和關鍵字檢索結合起來制定檢索策略；對標題、作者字段的限定檢索可針對所有的數據庫；對摘要字段的限定檢索可針對DARE和ClinicalTrails(CENTRAL)

；對publication

type（出版物類型）字段的限定檢索僅針對Clinical

Trails

(CENTRAL)

。(2)

檢索EBM

ReviewsEBM

Reviews將多個重要的循證醫學證據資料庫整合到一個檢索功能豐富的單一的檢索平臺，該平臺可同時檢索多個數據庫，並提供有快速、便捷的網路超鏈接功能。EBM

Reviews同樣收錄有Cochrane系統評價資料庫、DARE、Cochrane對照試驗中心註冊資料庫等。從本校圖書館檢索EBM

Reviews2OVID

databaseOVID

databaseOVID

基本檢索（Basic

Search）引文檢索（Find

Citation）字段限定檢索（Search F

i

e

l

ds）提供用於限定檢索詞的字段，包括刊名、文摘、索取號、著者、著者關鍵字、標題文本、文獻類型等。在輸入框內輸入檢索詞後，即可在字段列表中選擇所要限定的字段，單選、多選均可。字段限定檢索（Search

Fields）OVID高級檢索（Advanced Ovi

dSearch）關鍵字檢索（Keyword）著者檢索（Author）篇名關鍵字檢索（Title）期刊名稱檢索（Journal）OVID高級檢索（Advanced

OvidSearch）多字段檢索（Multi-field

Search)OVID

的Combine——組合功能獲得檢索結果和鏈接全文獲取全文檢索時應注意的一些問題根據所選資料庫的不同，檢索介面也略有差異應選用與各資料庫自身特點有關的檢索功能即：選擇恰當的檢索系統的“功能模組”如：“Search

Tools”等。點擊“More

limits”（更多限定）檢索圖示按鈕，可進行更全面的限定檢索。例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據2.

指南類部分網站NGCSIGNhttp://www.sign.ac.uk/guidelinesNICE.ukNGCNGCSIGNNICE例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據3.循證醫學多元搜索引擎SUMsearchTRIPSUMSearch

(1)SUMSearch

(2)TRIP

(1)TRIP

(2)例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據書目資料庫資源PubMed注意選用“MeSH

database”，“ClinicalQueries”和“Limits”功能檢索CBMdiskPubMed

(1)PubMed

(2)PubMed

(3)例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據相關出版機構網站及雜誌

ClinicalEvidence與肺癌有關的雜誌lungcancer中國肺癌雜誌……例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據6.

學術團體的有關網站AmericanCancerSociety/docroot/home/index.aspAmericanAssociationforCancerResearchAmericanSocietyofClinicalOncologists……例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據7.

醫學圖書館篩選過的網路資源Medline Plus/medlineplusMedline PlusHealthTopics:Lung

CancerMedline PlusHealthTopics:Lung

Cancer證據的來源和檢索方法循證醫學上一講提下到以下內容循證醫學實踐中證據檢索的方式，可分為以下兩類：為使用當前最佳證據而檢索如：快速檢索證據用於臨床決策作參考為提供證據進行相關研究而檢索如:

為製作系統評價研究檢索證據本講主要內容為使用當前最佳證據而檢索示例2:

檢索血管緊張素轉換酶抑制劑是否能延遲IgA腎病進展的相關證據為提供證據進行相關研究而檢索檢索臨床研究文獻的檢索策略通過示例說明應如何制定檢索策略檢索臨床研究證據過程中的一些問題通過演示和說明檢索實踐中的一些問題,包括對全文的檢索檢索示例示例2:某住院患者：男，19歲，患IgA腎病，有高血壓、蛋白尿。臨床問題：血管緊張素轉換酶抑制劑是否能延遲IgA腎病進展病例來源：

Spier

B.

J,

Feldstein

D.

A.

Clinicaluseof:

searching.WisMedJ,2006,

105(5):9-11名詞簡要解釋（供參考）IgA腎病：2006年中華醫學會腎臟病學分會學術年會探討IgA腎病後認為，與其將IgA腎病看做一個單一體，不如說它是一組綜合征。並且根據臨床特徵、病理、免疫病理特點、治療反應及預後等因素，可將其分為單純性鏡下血尿型、尿檢異常型、反復發作肉眼血尿型、新月體型、大量蛋白尿型、高血壓型、終末期腎衰型等7型。檢索策略之一1.

檢索Cochrane系統評價資料庫，效果評價文摘庫（DARE），“ACP雜誌俱樂部資料庫。檢索策略式為:Nephropathyornondiabeticrenal

diseaseaceinhibitoror angiotensinconvertingorramiprilorcaptoprilorlisinoprilaAND

b(注:此檢索策略中黃體字是針對目前資料庫的檢索情況加上去的)檢索結果所獲結果中，其中1篇適合此病例的是Jafar

TH等2001年發表在《Annals

ofInternalMedicin》的文獻：“Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsandprogressionofnondiabeticrenaldisease:ameta-analysisofpatient-level

data”，DARE和ACP

Journal

Club也收錄了此文獻，並對該文獻進行了評論。檢索策略之二2.

檢索MEDLIN

檢索策略式為:IgA

GlomerulonephritisAngiotensin-converting enzymeinhibitorsaAND

b在“Clinical

Queries”檢索項下選“Therapy（specificity）”進行限定。通過PubMed的Clinical

Queries檢索檢索結果所獲結果中，其中適合此病例的1篇是PragaM等2003年發表在《AmSocNephrol》的文獻：“Ttreatment

of

IgAnephropathywithACEinhibitor:Arandomized

and

controlled.trials”。這兩篇文獻的研究特徵：Jafar

TH等的文獻為隨機對照試驗的meta-分析的系統評價；非糖尿病的腎病患者；納入研究包括ACEI與非ACEI的抗高血壓劑進行對照的評價。Praga

M等的文獻為前瞻，單盲，隨機對照試驗；活檢證明患者患IGA腎病；蛋白尿≥0.5g/d

並且血肌酐（SCr）≤1.5mg/dl；對依拉普利與非ACEI的抗高血壓劑進行對照做了評價。Study

Results將證據用於實踐該文作者發現，他的患者與Praga等研究中所涉及的患者類似；Jafar等的系統評價研究涉及的個體病例差異更大，但可推斷可能適用他的患者，因系統評價研究對象都是有蛋白尿的非糖尿病的腎病患者；作者認為將ACEI用於他的患者是可行的，並且他的患者不存在使用該藥的禁忌症。該文作者最後的結論之一同時檢索CDSR，DARE，ACP雜誌俱樂部用時較少並有效地檢索出了Jafar

TH的文章，該文顯示使用ACEI在降低非糖尿病的腎病患者終末期腎病（ESRD）方面是有意義的。在MEDLINE中使用檢索過濾器“ClinicalQueries”，能幫助臨床醫生快速檢索所需相關文獻，並把漏檢潛在的有用的文獻降低到最小限度。該例正是使用這種檢索方法獲得了與觀察病例最相似的Praga

M的文獻，這篇小規模，高品質顯示ACEI可更好地控制篩選更嚴的有蛋白尿的腎病患者的血肌酐，即可預防50%的此類患者基線血肌酐升高。該文作者最後的結論之二ACEI在延緩非糖尿病的腎病患者進展到ESRD有充分的證據支持，在該例使用ACEI的益處超過了使用該藥可能帶來的風險，所以應使用ACEI來治療該患者。二、為提供證據進行相關研究而檢索從一“檢索實例”開始介紹Anticoagulantsversusantiplateletagentsforacuteischaemicstroke

(Cochrane Review)抗凝劑對照抗血小板製劑治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性按PICO策略解析這一臨床問題P

—

為缺血性腦卒中患者而非出血性腦卒中；I

—

抗凝劑、抗血小板製劑；C

—

對抗凝劑和抗血小板製劑進行比較研究；O

—

療效及不良反應該文作者（Berge

E等）的目的是要評價抗凝劑是否優於抗血小板製劑對缺血性腦卒中的治療。針對本例系統檢索臨床試驗的思路如果是為了進行研究而檢索，如為完成系統評價、臨床實踐指南或衛生技術評估等而進行檢索，盡可能提高查全率比強調精確性更為重要。以下通過此篇Cochrane

Review檢索實例的部分內容，簡要說明對所關注臨床問題的分解、檢索詞的選擇和檢索策略的制定。檢索缺血性腦卒中cerebrovascular

disorders/carotidartery

diseases/carotidartery

thrombosis/expstroke/exphypoxia-ischemia,

brain/intracranialarterial

diseases/expcerebralarterial

diseases/exp“Intracranialembolismandthrombosis”/注:

exp為擴展檢索原檢索式中的“cerebrovascular

accident”已改為stroke

（因MeSH增加了stroke主題詞）檢索缺血性腦卒中

（續）

(stroke$orapoplex$orcerebralvasc$orcerebrovasc$orcvaortransientisch?emicattack$or

tia$).tw(brainorcerebr$orcerebell$orvertebrobasil$orhemispher$orintracran$orintracerebralorinfratentorialorsupratentorialormiddlecerebr$ormca$oanteriorcircul