肠内营养制剂的分类及选择课件

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肠内营养制剂的分类及评价参数配方选择时应考虑的因素肠内制剂选择的专家共识与指南各种配方的特点

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以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处方医用食品。——用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。肠内营养制剂的概念肠内营养制剂的分类2002年“国家基本药物目录”将EN制剂按氮源分为三大类

（1）氨基酸型肠内营养制剂

（2）短肽型肠内营养制剂

（3）整蛋白型肠内营养制剂

上述三类进一步可分为（1）平衡型肠内营养制剂

（2）疾病适用型肠内营养制剂

在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面仍有差异此外，尚有模块型（Moledu）制剂（营养组件）：氨基酸/短肽/整蛋白模块，糖类制剂模块、中/长链脂肪乳剂模块、膳食纤维模块、维生素模块肠内营养制剂的评价参数主要参数次要参数能量密度渗透压蛋白质含量脂肪含量蛋白质来源脂肪来源投给途径膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量剂型临床验证价格选择性质、价格适合患者实际需要的肠内营养制剂，以达到最佳支持效果配方选择时应考虑的因素（1）年龄婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方胃肠道功能胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯配方选择时应考虑的因素（2）糖耐受情况疾病情况对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方患者评估配方评估现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成年龄热氮比热量和营养需要渗透压浓度胃肠道功能肾溶质负荷肝功能PH肾功能残留物/纤维素含量呼吸情况粘度能量密度应用便利性细菌学安全性费用配方选择时应考虑的因素（3）主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质基本临床状况营养需求胃肠道功能配方选择时应考虑的关键因素正确配方选择的基础了解每种配方的组分了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害依据病程进展随时调整如何选择合适的肠内营养制剂？胃肠道功能完整与否

——选择肠内营养制剂的金标准Ifthegutworks,useitfirst.

胃肠道有功能（不论完整与否）——选择肠内营养胃肠道无功能——选择肠外营养AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SA“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。……根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”中华外科学会临床营养支持学组“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月围手术期肠内营养支持肠内营养与肠外营养相比具有更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应尽可能考虑肠内营养支持。已有证据表明，存在营养不良的大手术患者，术前10~14天的营养支持能降低手术并发症的发生率。危重病（ICU）肠内营养支持临床研究显示，危重病患者应首先考虑EN，因为它可获得PN相似的临床营养效果，而且在全身感染等并发症的发生和费用方面优于PN。但是，危重病患者EN不耐受的发生率高于普通患者。回顾性调查显示，只有50%左右接受EN的危重患者可达到目标喂养量。因此PN也是危重病营养支持的重要组成部分。烧伤胰腺炎 轻症胰腺炎不需要任何营养支持。急性重症胰腺炎患者应给予营养支持，且先考虑肠内营养。现有证据表明，要素型营养比整蛋白型肠内营养更少刺激胰液分泌；鼻空肠管给药方式耐受较好。坏死性胰腺炎应给予PN营养支持。短肠综合征及炎性肠病肝脏疾病、肝移植心功能不全者神经系统疾病（如脑卒中、痴呆、脑外伤）糖尿病恶性肿瘤肾功能不全AIDS胃肠道功能与肠内营养配方的选择消化功能受损害或吸收功能障碍者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的配方“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006否危重病人肠内营养决策流程图病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？经口进食(能摄入80％以上的营养)标准配方整蛋白配方肠外营养短肽制剂高热卡配方否是是否否是是全面营养，全科应用

——肠内营养制剂在各个科室的应用神经内科神经外科康复科ICU普外科胸外科呼吸科肿瘤科急诊科消化科肠内营养制剂能量密度：一定单位的制剂（食物)中能量的含量。

热氮比：指非蛋白热卡和氮的比值（NPC:N），根据不同的代谢应激状态，保持在100~150Kcal:1g（1g氮=6.25g蛋白质）之间浮动。过低意味着机体将利用氨基酸提供热量。过高意味着相对过多的非蛋白热卡将转为脂肪。为了防止氨基酸的分解供能，保证氨基酸的有效利用，严格掌握非蛋白热量与氮的比值很重要。渗透压：胃肠道分泌液的渗透压一般在127~357mosm/kg之间。与正常的胃肠液比较,部分肠内营养属于高渗溶液。腹胀、痉孪、恶心、呕吐和腹泻是经肠营养支持疗法最常见的不良反应,可有10~25%的患者出现。能量来源：一般认为蛋白质产热量>20%的即为高氮制剂。膳食纤维（dietaryfibre，DF），正常饮食纤维摄取量为30g/天。分为：可溶性纤维（solventabledietaryfiber，SDF），如果胶、树和植物多糖；不溶性纤维（insolventabledietaryfiber，IDF）如α-纤维素、木质素和半纤维。

生理作用：可溶性纤维：缓解葡萄糖在小肠的吸收；降低血清胆固醇；延缓胃排空。

不溶性纤维：吸收水分，增加粪便的重量；促进肠蠕动，减少粪便在结肠内的停留时间；刺激胃肠粘膜的增殖，促进肠壁肌层的生长。

谷氨酰胺是体内含量最丰富的游离氨基酸,胰腺炎、烧伤、感染、营养缺乏和多器官功能障碍病人的血谷氨酰胺浓度明显下降，其浓度降低与危重症病人的感染率和病死率的增加密切相关。全量整蛋白型肠内营养制剂可分解产生约6~8g/d的谷氨酰胺,能够维持一般患者血谷氨酰胺浓度在正常生理浓度范围。摄入含ω-3脂肪酸的营养液后,血液、组织和细胞内的含量增加,EPA和DHA可快速取代膜磷脂中部分