手术患者术中大出血评估及抢救策略

手术患者术中大出血评估及抢救策略副标题前言术中大量出血直接关系患者的生命安全，对外科医生、麻醉医生、输血科医生和护理人员都是一个严峻的考验，而处理术中大量出血的关键在于早期发现、迅速治疗、预测治疗，因此做好术中大出血评估，对出血患者的临床情况进行分析，通过积极、有效地抢救策略对患者进行处理，是临床上值得推广的抢救措施之一。大出血的概念一般认为，大量出血的定义为患者在24小时内损失了100%的循环血量或3小时内损失了50%的循环血量及以上，出血速度达150ml/min或1.5ml/kg/min且超过20分钟。大出血引起的生理功能紊乱◆循环不稳定：血压、心率；◆内环境、代谢紊乱：酸中毒、乳酸升高；◆脏器功能影响：心、脑、肾；◆凝血障碍。大出血的处理关键◆早期发现；◆迅速止血；◆预测治疗需要；◆各学科间积极有效的交流。大出血的治疗目标◆恢复和保持正常血容量；◆保证充分的组织氧合；◆恢复正常的凝血功能。大出血引起的凝血功能障碍机制◆凝血物质的丢失；◆凝血物质的消耗：组织损伤激活凝血功能使大量凝血因子及纤维蛋白原被消耗；◆稀释性凝血障碍：用无细胞液和RBC替换一个循环血量后，血浆中凝血因子浓度会降至最初的37%。此情况下，纤维蛋白原是最先下降的，所以在排除了DIC等使纤维蛋白原下降的原因后，从纤维蛋白原浓度可以估计凝血障碍的严重程度大出血引起的凝血功能障碍机制◆低温使酶反应速度下降及血小板功能下降；◆酸中毒使凝血酶活性降低，内外源性凝血反应速度下降；◆组织低氧低灌注激活纤溶系统，引起纤溶亢进。大出血引起的凝血功能障碍机制大出血引起的凝血功能障碍机制凝血功能监测传统的凝血功能监测主要通过PT、APTT实现，目前更倾向于采用TEG（血栓弹力图）。大出血引起的凝血功能障碍机制术前血液分离术前将一定量的全血分离成红细胞PRP（富血小板血浆）分别保存，多用在心脏手术中，目的保留血小板的数量与功能；分离全血量：血容量的20%±根据Hb量决定，目标为Hb10g/dl。自体血回收将术中出血肝素化后回收到收集器，再通过过滤、生理盐水的洗涤，将纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素清除后回输到患者体内。自体血回收优点△降低异体输血造成的疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等风险；△减少使用库存血；△与库存血比较，自体血有较高的O2亲和力、生理性的pH、较高的ATP和2，3-DPG。自体血回收禁忌症①恶性肿瘤：恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细胞。②污染：羊水、粪便、胆汁，通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质，总的来说，在有禁忌证时采用自体输血应全面分析和充分考虑个体的风险/利益比。液体复苏◆晶体液扩容需要量大，需丢失血量的4倍；不可避免的会引起组织水肿。◆胶体液：代谢排除慢、影响肾功能及凝血功能、过敏。◆近年趋势减少晶体液输注，提倡增加、早期开始成分血液制品的输注，尤其是血浆及血小板。大输血◆24

h内输入一个全身血容量，或◆24

h内输入>10u浓缩RBC，或◆1

h内输入>4u浓缩RBC并且出血未止住，或◆3

h内输入50%的全身血容量浓缩红细胞◆输注RBC可以显著提高CaO2；◆RBC促进凝血；◆输RBC应使Hb浓度高于6g/dl，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度高于8~10g/dl；◆一般RC的ABO和Rh血型须相同；◆推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险。血浆与血小板◆1

u血小板含PLT

250×109个；◆大出血6h内输注较高比例的FFP与血小板（≥1：1）可降低死亡率；◆目标血小板浓度>50×109/L。纤维蛋白原输注◆正常纤维蛋白浓度2~4g/L（200~400mg/dl）；◆研究表明纤维蛋白原浓度低于10mg/dl是引起大出血患者死亡的独立危险因素；◆非产科患者纤维蛋白浓度目标>1.5g/L；◆60mg/kg的纤维蛋白原可提高体内纤维蛋白原浓度1.0g/L。氨甲环酸抗纤溶机制：与纤溶酶上的赖氨酸不可逆性结合，阻滞纤溶酶原与组织纤溶酶原激活物及纤维蛋白原的结合，从而抑制纤溶酶原的激活。◆创伤性失血患者3h内使用氨甲环酸可降低全因死亡；◆氨甲环酸使输血量降低大约30%。用法①1000mgiv10min内，后续1000mgivgtt8h，或；②15~30mg/kg。小结手术时大出血是手术治疗比较常见的情况，麻醉医生应在手术前对患者进行评估分析，积极准备，对引发大出血原因进行分析提出相应的救治措施，加强对患者的监测，建立有效的术中大出血救护路径。小结因此，对于术中大量出血患者的救治目标为：维持MAP60mmHg±，SBP80~100mmHg，HB7~9g/dl，INR<