医疗核心制度1课件

医疗核心制度

2017-1-121、首诊负责制度病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。首诊负责制度一、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。二、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况后双方交接清楚并双签名。首诊负责制度2、三级医师查房制度三级医师副主任以上医师

主治医师

住院医师三级医师查房制度住院医师（一级医生）主治医师查房每日1次，查房一般有上午进行。内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。主治医师（二级医师）三级医师查房制度科主任、主任医师（三级医师）三级医师查房制度一、危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。二、凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度三、治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。四、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。五、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。科内会诊会诊分类院间会诊院内多学科会诊科间会诊4、会诊制度

由经治医师提出，应邀医师一般要在24h内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。科内会诊

由经治医师或主治医师提出，科主任召集科室相关医务人员参加。科间会诊

会诊制度

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。医务科向业务院长汇报后，由医务科主持会诊。院内多学科会诊由科主任提出，填写请外院会诊邀请函，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊会诊制度5、危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、主任（副）医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主任（副）医师不在时，由上一级职称的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任（副）医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同开展抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救医师的医嘱，对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。8、查对制度9、值班与交接班制度各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

值班与交接班制度

1、病区值班需有一线（住院医师）、二线（主治医师或副主任医师）和三线（主任医师或副主任医师）值班人员2、病区均实行24小时值班制3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；若在诊疗活动中遇到困难或疑问时应逐级上报；若需经主管医师协同处理，其应积极配合；若遇需行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科值班与交接班制度每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。11、病历管理制度客观准确及时完整病历管理制度入院24小时内由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。时限要求时限要求病历管理制度病历管理制度1、贯彻执行卫计委及安徽省《最新病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。2、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。3、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

4、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制

。病历管理制度5、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。7、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。8、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。12、分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理分级护理制度（特级护理）特级护理特级护理病房工作模式分级护理制度（一级护理）分级护理制度（二级护理）注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。病情依据：

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；

b.老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。分级护理制度（三级护理）按时巡视，按常规为病人测量生命体征。病情依据：各疾病康复期、生活能自理等的病人。分级护理制度护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。

13、临床用血审核制度

1、由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液。2、（血库）工作人员接收标本时，需认真核对后与血站联系，备好血液，保证临床用血量，并需严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。3、护士取血时应认真核对（姓名、床号等）。4、若出现输血反应，应立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。5、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管10年以上。临床用血审核制度14、危急值报告制度

危急值定义：如果患者检查的结果极不正常，表明患者可能处于生命危急状态，此时如果能给予及时的、有效的治疗，则患者的生命有可能得到挽救，且能节约医疗费用，反之、患者则有生命危险，称为危急值。

危急值报告工作流程病区医生/值班医生病区护士（记录）值班医生确认危急值后，及时做出相应处理，并认真记录处理措施。必要时报告上级医生或科主任、院总值班。值班护士及时告知值班医生医技科各检查科室发现并确认危急值并及时记录（报告时间、报告人、向谁报告）医技检查科室通过电话向所在病区通报危急值结果报告显示危急值警报15、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级a、非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。b、限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。c、特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足