腹腔镜左半结肠手术中脾脏、胰腺损伤及处理

2022腹腔镜左半结肠手术中脾脏、胰腺损伤及处理（全文）摘要腹腔镜左半结肠手术中脾脏及胰腺损伤相对少见。由于特殊的解剖部位及胚胎发育因素，在游离脾曲的过程中，牵拉过度及对解剖的认识不足是造成脾脏或胰腺的意外损伤的主要原因，处理不当会带来比较严重的近期和远期后果，必须引起外科医生的高度重视。熟悉解剖、提升技术、谨慎操作、平面准确、良好的视野可以减少脾脏及胰腺意外损伤。另外，选择腹腔镜手术而非开放手术可能是减少意外脾及胰腺损伤的一条重要途径。腹腔镜应用于结肠癌手术的疗效已被多项随机对照临床研究（如COST、COLOR、CLASICC和Barcelona等）结果认可［1］，但腹腔镜左半结肠癌手术由于难度较大且手术过程未标准化，因此一直被排除在相关的研究之外。目前腹腔镜左半结肠手术已经成为左半结肠癌手术治疗的趋势［1-3］。腹腔镜左半结肠手术主要针对远端横结肠肿瘤、脾曲肿瘤、降结肠乙状结肠交界肿瘤以及低位直肠癌手术游离脾曲以减少吻合张力等，其他涉及左半结肠的手术还包括左半结肠憩室炎手术、扩大右半结肠切除术，次全或全结肠切除术。由于解剖及胚胎发育的原因，结直肠手术在游离脾曲的过程中容易造成脾脏或胰腺的意外损伤。脾损伤发生的比例约在0.5%~8.0%［4］，但其中有20%的病人最后需行脾切除［5］，胰腺损伤比例则更低，在0.6%左右［6］。医源性脾脏、胰腺损伤虽不常见，但一旦发生，处理有一定难度，且处理不当，会带来比较严重的近期和远期后果，甚至引发医疗纠纷等法律问题，因此必须引起外科医生高度重视。本文将从腹腔镜左半结肠手术中脾脏及胰腺损伤易发的解剖及胚胎基础、损伤发生的原因及预防策略、损伤发生后的处置及预后等方面进行阐述。腹腔镜左半结肠手术中脾脏及胰腺损伤的解剖学及胚胎学基础熟悉及掌握建立在胚胎发育基础上的解剖学知识是完成高质量腹腔镜左半结肠手术所必须的。结肠脾曲位于中肠的末端、后肠的开始端，连接横结肠和降结肠，因此结肠脾曲的解剖范围包括横结肠远端1/3和降结肠的起始部分［7］。在肠管发育的逆时针旋转过程中，横结肠系膜左侧和降结肠系膜会发生融合或粘连，同时横结肠系膜前叶与大网膜后叶也会发生融合并保持一定的活动度，大网膜左侧边界与脾脏下缘会发生粘连，此时大网膜也会与脾脏发生不同程度的随机粘连，与此同时降结肠系膜后叶与腹后壁发生融合而固定于后腹壁。因此，发育完成后，横结肠部分稍有活动度，而降结肠部分则固定在后腹膜。由于在胚胎发育过程中的这种相互融合及粘连，因此这一部位的解剖结构复杂［8］。对胃和横结肠以及脾脏周围筋膜组成的深入理解，是对结肠脾曲解剖所必须的［9］，特别是结肠癌的手术中，沿胚胎发育平面进行解剖分离，对于淋巴结清扫及避免出血及周围副损伤均十分重要［10］。结肠脾曲主要由多个韧带固定。其中，左侧隔结肠韧带是网膜囊向左侧延伸融合而形成，在结构和功能上起到连接结肠脾曲和横膈的类似韧带的作用。脾结肠韧带源于壁层腹膜纵行韧带，连接于结肠脾曲或横结肠远端与脾脏［9］。此外，还有位于胰腺尾部的胰结肠韧带。Lord和Gourevtich在尸检时发现，脾下极与胃之间的大网膜上有条索状增厚部分形成的脾网膜束带，一般并不十分明显，但在游离脾曲时如将胃大弯上部大网膜向右牵拉，此束带明显可见。《Skangdalakis外科解剖学》一书中描述了这部分束带，并将其定义为“脾网膜皱襞(splenomentalfold)”。胃肠道手术中对此纤维束带向右向下或向前进行牵拉时，张力会集中于该束带，即使牵拉外力不大往往也会造成脾脏包膜撕裂。胰腺位于腹膜后，但与横结肠及降结肠系膜融合结构复杂。现代膜解剖认为胰腺包膜与横结肠背侧系膜，降结肠背侧系膜以及大网膜在胰腺下缘及胰尾相融合，而降结肠系膜左侧表面与肾前筋膜融合［11］，形成Toldt间隙，当从后方分离左结肠系膜至胰腺下缘时，要注意辨认，避免进入胰腺后方造成损伤出血。腹腔镜左半结肠手术中脾脏及胰腺损伤发生的原因及预防策略特殊的解剖部位及胚胎发育特点是腹腔镜左半结肠手术难度较大及容易发生意外损伤的最主要原因。损伤发生的危险因素还包括开放手术、男性、周围血管病、恶性肿瘤、憩室炎、教学医院。不同的手术过程危险度也不尽相同，横结肠切除术危险度最高，其次是左结肠切除术以及全结肠切除术［5,12］。在多因素分析中，高龄、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人、急诊手术、开放手术、脾曲游离以及全结肠切除术是导致脾脏意外损伤后需要切除的危险因素［4］。28年Jamali等［13］通过邮件对35位有经验的腹腔镜结直肠外科医生进行问卷调查后发现，难度得分最高的是结肠脾曲或横结肠手术，这也解释了横结肠及脾曲手术被许多腹腔镜和开放手术的随机对照研究所排除的原因。结肠脾曲的充分游离需要分离胃结肠韧带、脾结肠韧带、膈结肠韧带以及位于胰尾下方的胰结肠韧带［14］。脾脏损伤最主要的原因是在游离过程中脾脏周围韧带的过度牵拉（主要是脾结肠韧带）。在游离脾曲切断脾结肠韧带时，是最容易导致脾脏损伤的时刻，尤其在手术困难或不经意间牵拉过度时［4］。脾下极是意外损伤最常见的部位，脾结肠韧带近端通常包含脾下极动脉，其在游离脾曲时也经常会造成损伤［15］。由于大网膜与脾脏包膜常会发生粘连，因此即使未行脾曲游离，也可能因为牵拉大网膜造成脾脏包膜的撕裂损伤［15］，故必要时先游离大网膜与脾脏的粘连处也可以有效避免脾脏包膜意外撕裂的发生。腹腔镜左半结肠手术中最常见的应是恶性肿瘤根治手术。目前对于左半结肠癌的腹腔镜手术，多采取从中间向头及侧方拓展的路径，手术开始，可以Treitz韧带作为解剖标识，找到肠系膜下静脉（图2），分离、离断后进入左结肠系膜后Toldt间隙，如在正确的平面中分离，通常可以见到Toldt线（图3），并遵循完整结肠系膜切除（CME）和中央血管结扎（CVL）的原则进行［9,14］。当分离靠近胰腺下缘时需及时停止并转向左侧拓展，直至将胰尾与结肠脾曲的系膜分离。在离断横结肠系膜进入网膜囊时，共需切开4层筋膜，包括降结肠系膜背侧叶，横结肠系膜背侧叶，大网膜第4层，最后切开大网膜第3层（即网膜囊）［16］。在此过程中，会遇到肠系膜下静脉出胰腺下缘段，结肠中动脉右支以及副结肠中动脉（部分病人存在），因此需仔细分离并离断，避免出血［8］。脾曲肿瘤约占整体结肠癌的8%，由于解剖位置的关系，往往在此存在锐角，发生肿瘤时更容易导致梗阻发生，而且这一部位肿瘤黏液腺癌比例高，肿瘤体积往往较大，这些因素均可增加脾曲肿瘤手术难度［14,17］。此外，还有部分病人被称为“困难脾曲”，即高身高、肥胖、大网膜及系膜肥厚、大网膜与周围组织及脾脏粘连明显、结肠脾曲位于脾门上方者，此时游离脾曲更容易损伤脾脏和胰腺，因此需要特别注意在正确的解剖层面中分离［14］。在对1990—2016年文献进行Meta分析后发现，虽然对于左半结肠肿瘤标准的手术方式仍然存在争议，但是腹腔镜左半结肠切除术比开放手术短期及长期预后更佳，并发症发生率更低［1-3］。开放手术与脾脏损伤增加有关。研究表明，腹腔镜手术可以减少脾脏损伤达3.5倍［5］。机器人手术可以进一步减少损伤，但尚需更多的数据支持［5,12］。胰腺损伤发生的主要原因包括：术中解剖部位观察不清晰，胰周后腹膜出血而盲目止血，脾曲肿瘤巨大，脾曲部位高游离困难等［6］。胰腺损伤可能更多是由于存在客观因素。如解剖关系异常和解剖结构改变，以脾脏增大和脾功能亢进多见，脾脏增大后改变了与胰腺的正常解剖关系，导致胰腺损伤。肿瘤巨大与周围组织及胰腺发生侵犯粘连，在切除过程中易造成胰腺损伤。由于胰腺色泽在腹腔镜下有时与系膜脂肪非常接近，术中如果观察不细致或视野不清晰，则容易造成误伤；如果术中出血导致视野不清，手术医生因缺乏经验而进行盲目止血或大块钳夹，也易造成胰腺损伤。腹腔镜左半结肠手术中脾脏及胰腺损伤发生后的处置及预后脾脏及胰腺损伤后处理一直是临床外科具有挑战性的问题。由于脾脏组织血液循环丰富，质地脆软，含纤维组织少，脾损伤面的止血一直是个难题［8L研究结果发现术中一旦发生脾损伤，会增加手术时间(P<0.05)，主要与术中脾损伤后止血过程耗费手术时间有关。若无有效方法进行彻底止血，只能切除脾脏，增加医患纠纷发生率，后果则严重。虽然脾损伤的发生率在结直肠手术中仍然较低，但既往研究中脾损伤后大部分病人(>70%)需要切除脾脏［4］，仅25%的病人可以保留脾脏［15］。但随着腹腔镜的广泛应用以及技术、材料及理念的进步，脾损伤后脾脏保留的比例越来越高。2018年Mangano等［5］对微创手术脾曲游离过程中脾损伤现状进行综述，发现结直肠手术中意外脾损伤发生率为0.9%，损伤发生的主要原因仍然是韧带的过度牵拉，但仅大约20%的病人因此而需要切除脾脏，微创手术可以减少脾损伤的发生，而且大部分脾损伤后可以采取保脾治疗措施［18］。2015年Isik等［4］在分析美国外科学院质量改进项目数据库(ACS-NSQIPdatabase)时发现，在93633例病人中有215例发生了意外脾损伤，其中开放手术意外脾损伤的发生率明显高于腹腔镜手术(OR6.58，P<0.1)，有30%〜60%的意外脾切除是由于左半结肠癌手术的医源性脾损伤所导致。医源性脾损伤会提高术后并发症发生率以及死亡率，术中脾损伤后20%左右的病人最后需要切除脾脏。脾切除后短期将会明显增加住院时间（OR1.25，P<0.1），提更呼吸机辅助通气比例（OR1.62,P<0.02），输血更多（OR3.84，P<0.1），提高二次手术率（OR1.7,P<0.5）以及增加脓毒血症的发生（OR2.03,P<0.1）。脾损伤后如能行脾修补或部分脾切除则会带来明显的益处，如住院时间明显缩短（P=0.1），二次手术病人明显减少（P<0.1）等［4］，对于结肠或直肠肿瘤病人，脾切除更可能影响病人的长期生存［19］。大部分脾损伤在术中可以被发现［17］;Merchea等［15］报道，由于术中没有及时发现脾脏损伤，有7%的脾损伤病人需要行二次手术。脾损伤后，损伤程度按病理解剖可分为［20］中央型破裂（损伤脾实质深部）、被膜下破裂（损伤脾实质周边部）和真性破裂（损伤累及实质及被膜）。Shackford等［21］将脾破裂分为5级，Felician。等［22］加以改良，并提出各种分级手术适应证。1级：包膜撕裂或轻度的脾实质裂伤，通常采用干纱布压迫，待出血减少后敷以止血纱等局部止血材料；2级：包膜撕脱，可以先以高频电刀，强度60喷淋（Spray）模式止血后局部应用止血材料（图4）;3级：严重脾实质破裂或穿透性弹伤或刺伤，可以在破裂处填入止血纱后以4-0或5-0Prolene线仔细缝合修补或脾切除，需要强调的是，缝合需请有经验的医生完成；4级：严重的实质星状破裂或脾门损伤，行部分脾切除或全脾切除；5级：脾粉碎性或多发性损伤，行脾切除。根据笔者经验，腹腔镜手术中的脾损伤通常为1级或2级，因此大部分病人通过局部处理可以达到止血保脾的目的。对脾损伤病人行脾保留手术应遵循的原则为：（1）先保命后保脾是基本原则；（2）年龄越小越优先选择脾保留手术；（3）根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式;（4）联合应用几种术式更为安全实际；（5）脾保留手术后要注意严密观察和随访病人；（6）对老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免造成意外，可以考虑行脾切除［20］。同样术中胰腺损伤如果没有及时发现或处理不当，也会造成比较严重的后果。Freund等［6］在2022年报道总结结肠脾曲游离时胰腺损伤的情况，在1022例腹腔镜脾曲游离的病人中发生临床明显胰腺损伤的病人为6例（0.6%），其中2例发生胰尾损伤而行腹腔镜下胰尾切除术，3例由于术中未发现胰腺损伤而形成术后胰漏，故行经皮穿刺引流治疗，还有1例形成胰周囊肿行保守治疗后治愈。胰腺损伤的诊断主要有以下途径：（1）术中发现胰腺损伤；（2）术后CT发现胰周积液；（3）术后胰周窦道形成，且引流液淀粉酶高于正常3倍并结合相关临床症状［23］。近期一项对577例脾曲结肠手术的回顾性分析中发现，胰腺损伤发生率为0.7%，且均发生与胰尾［24］。胰腺及胰尾周围存在较多静脉血管，术中如果操作层面错误，往往会导致弥漫出血，此时应避免在未看清出血部位的情况下盲目用电凝设备止血或盲目钳夹止血。此时可以先用干纱布压迫，应用止血纱布填塞，多数静脉出血往往会停止。或者经过压迫辅助减少创面的出血量，小心移开纱布并在看清出血点或创面后再进行缝合修补或结扎止血。但对于视野不清，出血较多的病例不可犹豫，应立即中转开放手术或请有经验的胰腺外科医师共同处理。腹腔镜中胰腺损伤的处理需根据损伤部位、程度及有无胰管损伤而采取不同的处理方法。除用无损伤线仔细缝合修补损伤部位，不遗留损伤胰管外，由于胰腺损伤后可能有胰液外漏，所以术中妥善放置腹腔引流管，对于术后的有效处理十分重要。对于较大且明显的胰腺损伤，笔者通常会在创周围放置双套管，充分引流，必要时可利用双套管进行冲洗引流。术后常规处