系统性硬化课件

系统性硬化症嘉兴市第一医院风湿科丁瑜系统性硬化

(SystemicSclerosis,SSc)概念

SSc是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，目前病因尚不清楚SSc发生在各个地方和各种人种，尽管黑人的危险轻度增加各个年龄均可发生，但在30-50岁是发病高峰SSc在女性的发病率是男性的4倍病因不清与自身免疫、环境因素、遗传、感染相关SSc的分类①局限性皮肤型SSc(1imitedcutaneousSSc)：皮肤增厚限于肘(膝)的远端，但可累及面部、颈部②CREST综合征：局限性皮肤型ssc的一个亚型③弥漫性皮肤型SSc(diffusecutaneousSSc)：除面部、肢体远端外，皮肤增厚还累及肢体近端和躯干④无皮肤硬化的SSc(SScsinescleroder—ma)：无皮肤增厚的表现，但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常⑤重叠综合征(overlapsyndrome)：弥漫或局限性皮肤型ssc与其他诊断明确的结缔组织病同时出现，包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎／皮肌炎或类风湿关节炎CREST综合征钙质沉积（Calcinosis，C）雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好。临床表现雷诺现象

80％的患者以雷诺现象（RaynaudPhenomenon）为首发症状，可伴有双手麻木，对称性手指肿胀或僵硬，指腹变薄或凹陷，甚至引起溃疡。可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红微血管的舒缩功能障碍

因寒冷或情绪波动诱发可见于其他疾病弥漫性SSc中从不发生Raynaud‘s现象的通常为男性，更易发生肾和心的受累，预后更差皮肤病变典型的皮肤病变一般要经过三个时期：

水肿期

硬化期萎缩期水肿期皮肤多为无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感，手指常呈腊肠样，伴晨僵，可有关节痛，并可出现腕管综合征。从临床角度，病人停留在此期愈长，预后更好硬化期皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽。

萎缩期皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化。面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难。消化系统从口到肛门的任何胃肠系统均可受累舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不能伸出口外。早期即可出现食道受累，为SSc患者最常见的内脏损害，食管下段功能受损引起咽下困难，括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄。慢性胃食管返流和反复吸入可造成肺间质病变。胃十二指肠和空肠受累少见，多见于病情严重的病人，可有胃扩张及十二指肠蠕动消失。空肠损害则出现吸收不良综合征。

因此，SSc病人的症状和体征可包括：吞咽困难、呛咳、烧心、腹胀、便秘和腹泻交替、假性肠梗阻、小肠细菌过度生长、吸收不良、大便失禁等肺肺部病变是SSc最常见的表现之一，主要是肺间质纤维化、肺动脉高压导致通气功能和换气功能障碍，它是SSc患者发生死亡的重要原因之一。CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维化少数患者有胸膜炎。本病合并肺癌的发生率较高,是普通人群的5倍；lcSSc和dcSSc发病率相似心脏心脏纤维化是引起心脏受累的主要原因，也是SSc患者发生死亡的重要原因之一。心包、心肌、传导系统均可受累表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞。肾脏一般表现为轻度或间歇性蛋白尿，较少伴有红细胞或白细胞，70％的蛋白尿患者最终发展成高血压，肾功能衰竭。部分患者肾损害发展急剧，突然出现急进性高血压，治疗不及时迅速演变为肾功能衰竭，此又称SSc“肾危象”，常见于弥漫性SSc，往往在起病后4年内发生,也是SSc重要的死亡原因之一。SRC的临床表现急骤进展的重度高血压头痛、视力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型微血管性溶血性贫血患者血浆肾素水平升高肾危象的预测因素有下列几点：①弥漫性硬皮病；②病程小于4年；③疾病进展快；④抗RNA多聚酶Ⅲ抗体阳性；⑤服用大量激素或小剂量环孢霉素；⑥血清肾素水平突然升高。其他辅助检查自身抗体ANA：50％～90％斑点或核仁型，后者更具诊断意义抗Scl-70抗体SSc相关性抗体，阳性率约30％

抗着丝点抗体SSc相关的抗体80％的CREST综合征患者阳性其他高球蛋白血症及类风湿因子阳性，合并肌炎时肌酶谱异常，肾损害时有BUN和Cr异常。双手X线、胸部平片、食道吞钡、心脏超声、肌电图、肾及肌肉活检等可了解各系统损害情况。皮肤活检可见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩；真皮和皮下组织内(也可在广泛纤维化部位)可见T淋巴细胞大量聚集；真皮下小血管可有早期内皮细胞肿胀、增生和晚期血管壁“葱皮样”纤维化的闭塞性改变。诊断1980年美国ARA分类标准中，凡具备以下一个主要标准或两个次要标准即可诊断为SSc。主要标准

近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化，皮肤改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部)。次要标准1.硬指：硬皮改变局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.双肺基底部纤维化：胸部X线示双肺呈线性、网状或结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点或“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致。该标准敏感性较低，无法对早期硬皮病作出诊断EUSTAR提出了“早期硬皮病”诊断标准如果存在：1.雷诺现象；2.手指肿胀；3.抗核抗体阳性；应高度怀疑早期硬皮病的可能，应进行进一步的检查。如果存在下列两项中的一项，即可以确诊为早期硬皮病：1.甲床毛细血管镜异常；2.硬皮病特异性抗体，如抗着丝点抗体阳性或抗Scl-70抗体阳性。但早期硬皮病可能与UCTD、MCTD不易鉴别。2013年EULAR/ACR制订的新的系统性硬化症分类标准指标次级指标分值双手指皮肤增厚向近端延伸至MCP关节9手指皮肤增厚（仅计分至最高值）手指肿胀2整个手指，远端到MCP4指尖病变（仅计分至最高值)肢端溃疡2凹陷性疤痕3毛细血管扩张2异常甲周毛细血管床2PAP和/或ILD2雷诺现象3任一相关抗体（ANA/SCL-70/抗RNA聚合酶III抗体）3诊断要求≥9分敏感性91%，特异性92%；1980年标准敏感性75%，特异性72%鉴别诊断

1.硬肿病

2．嗜酸性筋膜炎

3．混合性结缔组织病（MCTD）

4．其它:化学物、毒物所致硬皮样综合征治疗尚无特效的药物治疗措施病人教育针对血管病变的治疗免疫调节、抑制抗纤维化治疗一般治疗病人教育保暖是针对雷诺现象的重要措施避免紧张、激动血管病变的治疗指端血管病变：戒烟、手足避冷保暖钙离子拮抗剂前列环素类似物丹参注射液、阿司匹林、潘生丁等肺动脉高压口服抗凝剂利尿剂、强心剂：心功能不全者吸氧：低氧血症者CCB合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素）内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦）5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）联合治疗硬皮病肾危象ACEI：依那普利、贝那普利等血液透析和肾移植：尿毒症SRC的ACEI治疗早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透析治疗即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最终可以脱离透析SRC脱离透析的病人的预后同未发生SRC的dSSc病人相似SRC预后20年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率10％；有肾损害者死亡率60％应用ACEI以前，SRC的一年存活率22％，五年存活率18％；应用ACEI之后，SCR的一年存活率76％，五年存活率65％糖皮质激素有内脏损害的弥漫型SSc患者肌炎、间质性肺炎、心肌病