早产儿进行性呼吸困难

最新：早产儿进行性呼吸困难患儿，女，出生胎龄为31+3周，经阴道分娩，出生体重为14g,身长为42cm，Apgar评分为6-8-8。患儿因“孕31+3周早产窒息复苏后1+小时”由120转入我科。入科时，患儿体温为37C，脉搏为149次/分，呼吸为80次/分，体重为1380g，气管插管正压通气下氧饱和度维持在90%~95%。入院完善胸片提示：新生儿呼吸窘迫综合征。患儿存在采用肺表面活性物质替代治疗及使用有创呼吸机辅助通气治疗的指征，与家属沟通后，采用肺表面活性物质替代治疗及使用有创呼吸机辅助通气治疗。肺表面活性物质注入患儿气管内后，患儿在呼吸机支持下无进行性呼吸困难，无呼吸暂停、发绀，查体可见适度胸廓起伏，双侧呼吸音对称，肤色红润，经皮血氧饱和度为92%~95%。知识链接什么是新生儿呼吸窘迫综合征？新生儿呼吸窘迫综合征(NeonatalRespiratoryDistressSyndrome，NRDS)又称肺透明膜病(HyalineMembraneDiseases，HMD)，是新生儿期最常见的致病与致死原因之一，其病因复杂，主要由肺表面活性物质缺乏引起，多发生于早产儿。临床表现为出生后数小时即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭，以肺泡上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。早产儿NRDS发病率约为5%~10%，胎龄越小，发病率越高。新生儿呼吸窘迫综合征的治疗（1）纠正缺氧根据患儿情况，可选择头罩吸氧、鼻导管吸氧、鼻塞持续气道正压通气吸氧、气管插管给氧等方式纠正缺氧情况。（2）替代治疗采用肺表面活性物质（PS）进行替代治疗，补充患儿肺表面活性物质不足。（3）维持酸碱平衡根据不同的酸中毒类型，进行对症处理。(4)支持治疗保证液体和营养供给。新生儿呼吸窘迫综合征的护理(1)保持呼吸道通畅吸入氧气应加温湿化；及时清除呼吸道分泌物，分泌物黏稠时遵医嘱给予雾化吸入；按需吸痰，有条件者尽可能使用密闭式吸痰管。(2)用氧护理监测与记录：持续进行血氧饱和度监测，至少每小时记录1次。每次调整呼吸机参数后，遵医嘱监测血气分析结果。持续气道正压通气(CPAP)的护理：放置鼻塞时，先清除呼吸道分泌物及腔分泌物，清洁鼻腔。鼻部采用“工”形人工皮保护鼻部皮肤和鼻中隔。在CPAP氧疗期间，经常检查装置各连接处是否严密、有无漏气。每2小时松动鼻塞，避免发生压力性损伤。机械通气的护理：妥善固定气管插管以避免脱管，每班测量并记录置管长度，检查接头有无松脱漏气、管道有无扭转受压。湿化器内盛蒸馏水至标准线刻度处，吸入气体要注意加温加湿，使吸入气体温度在36.5~37C。每次吸痰操作前后注意导管固定位置是否正确，听诊双肺呼吸音是否对称。（3）PS给药护理目前临床较多使用头皮针刺破气管导管的方式给药，即：将患儿置于预热好的辐射台上，摆好体位（将患儿摆成颈部轻度仰伸的“鼻吸气”位）；协助医生，严格无菌技术操作下将气管导管插入气管，确保气管插管位置正确；用5ml注射器抽吸药液，连接4.5或5.5号头皮针，消毒气管导管后将头皮针刺破气管导管；一人进行药物的推注，另一人同时配合进行球囊的按压。如图所示：图2PS给药方式注意：气管插管后，确保气管插管位置正确，吸净呼吸道内分泌物，以确保药液能够在双肺均匀分布。操作过程中严格无菌操作，注入药液应缓慢、匀速；注意观察患儿的病情。另外，还有一种目前比较推荐的微创给药方法：微创注入PS（LessInvasiveSurfactantAdministration，LISA）是在经鼻持续气道正压（NCPAP）辅助通气条件下，用无菌注射器吸取PS后与细导管连接，借助喉镜暴露声门位置，配合患儿的自主呼吸，借助手术钳将导管插入至标记位置，固定导管，退出喉镜，闭合患儿腔，在30~120秒内缓慢分次少量注入PS。给药后的护理呼吸道的管理：给药结束后6h内尽可能避免翻身、拍背、吸痰，除非有明显的呼吸道阻塞症状。病情观察：密切观察肤色、呼吸频率和节律、胸廓起伏、两肺呼吸运动和呼吸音是否对称，监测动脉血气及血氧饱和度。及时发现和处理合并症：及时处理可能出现的过度通气和高氧血症、气漏、肺出血、动脉导管开放等合并症。（4）体位护理24h内交替采取俯卧位、仰卧位和侧卧位，采用仰卧、俯卧和侧卧位时，床头抬高30°,并给予支撑以防患儿下滑。安置患儿体位时，要确保患儿没有躺在任何可能导致皮肤损伤或不适的线路或管道上。有研究显示：对于急性呼吸窘迫综合征的患儿来说，俯卧位在改善血氧饱和度、氧合指数、呼吸功能等方面明显优于仰卧位。保暖因为NRDS的患儿多为早产儿，病房环境温度维持在24~26°C，湿度维持在55%一65%。暖箱内温湿度的设置：根据患儿的不同出生体重及日龄，设定暖箱温度(见下表)，以保持患儿的“中性温度”。表1不同出生体重新生儿箱温选择出生体重g)3534初捋E32七出生M天内出生如天以后出生3周以后出生5周以后1.5M.9出生L0天内出生10天以后出生4周以后2也.4出生2天内出生2天以后出生3周以后>2.5出生2天内出生2天以后中性温度是指能维持正常体核及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下身体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低。暖箱内过于干燥会导致蒸发散热的增加，所以，还要注意暖箱内湿度的调节。一般建议出生时体重＜15g的早产儿，在生后1周内暖箱湿度应设置为70%或更高，以减少蒸发散热。重视保暖的细节管理，所有操作集中进行，并尽量在暖箱内完成，能经小窗完成的操作尽量不要打开箱门。（6）营养和热量供给根据患儿的情况，采用肠内营养和（或）肠外营养：对于吸吮、吞咽、呼吸三者协调发育比较成熟或这种协调未遭到疾病影响的患儿，给予奶瓶经喂养。对于吸吮吞咽功能不协调，不能耐受经喂养的患儿，或者奶瓶喂养不足的患儿，给予管饲法喂养。首选母乳喂养，若无法母乳喂养者，选用配方奶。对不能经摄入或经摄入不能满足患儿营养需求时，辅以静脉注射营养液提供营养支持，即肠外营养。（7）预防感染严格执行消毒隔离规范，做好病室空气、物品及设备的清洁消毒工作；严格无菌操作；加强手卫生管理，接触患儿前后均洗手；加强皮肤护理、腔护理、脐部护理等；做好机械通气患儿的气道护理。参考文献：al.Europeanofrespiratorydistresssyndrome2019[1]SweetD,CarnielliV,GreisenG,etconsensusguidelinesonthemanagemental.Europeanofrespiratorydistresssyndrome2019Update[J].Neonatology,2019,115(4):432-450.[2]KribsA,RoCl GpelW,[2]KribsA,RoCl GpelW,etal.Nonintubatedsurfactantapplicationvsconventionaltherapyinextremely