中国脊柱关节炎患者附着点炎临床实践指南建议

2022中国脊柱关节炎患者附着点炎临床实践指南建议（全文）附着点是指肌腱、韧带、关节囊、筋膜与骨骼相连的部位，附着点炎即这些部位的炎症，是脊柱关节炎（SpA）的标志性和特征性表现。持续性附着点炎会导致局部结构损伤，如肌腱损伤和骨侵蚀，随后的机体修复可引起附着点形成，并最终导致相关解剖结构的功能损伤。中山大学第三附属医院风湿免疫科古洁若教授及其合作者发布指南，旨在为SpA患者附着点炎的筛查和评估提供实践指导，以提高风湿病学家对附着点炎检测的理解和认识。指南共包含17条建议，于2022年9月12日发表于期刊Front.Immunol.（影响因子8.786）。17条指南建议强烈建议对有/无附着点炎症状的SpA患者进行附着点炎筛查（证据水平：高）强烈建议在对SpA患者进行病史采集时询问疼痛的附着点（证据水平：低）强烈建议在评估SpA患者的附着点炎时进行体格检查（证据水平：中等）体格检查是评估SpA患者附着点炎最常用的方法，其优点是操作简单方便，无需检测设备，但与影像学检查相比，其灵敏度较低。因此，建议体格检查完成后，使用超声或MRI进行后续检查。有条件地建议在SpA患者附着点炎的体格检查中使用Maastricht强直性脊柱炎附着点炎评分（证据水平：中等）目前临床常用的附着点炎评分方法包括Mander附着点炎指数（MEI）、Maastricht强直性脊柱炎附着点炎评分（MASES）、利兹附着点炎指数（LEI）、加拿大脊柱关节炎研究联盟（SPARCC）附着点炎指数等。其中，MASES最为简便、应用最广泛。MASES主要评估以下13个附着点：第一肋软骨关节、第七肋软骨关节、髂前上棘、髂后上棘、髂嵴、第五腰椎棘突和跟腱近端附着点，每个附着点评分为0（无压痛）或1（压痛）。有条件地建议在评估SpA患者附着点炎的治疗应答时使用Maastricht强直性脊柱炎附着点炎评分（证据水平：中等）强烈建议在评估SpA患者附着点炎时进行超声检查（证据水平：高）与体格检查和X线相比，超声检测附着点炎有更高的灵敏度，能够同时检测炎性病变和结构性病变。定义超声检查中附着点炎的基本病变目前仍参照2014年风湿病预后评估（OMERACT）组织的专家共识，炎性附着点炎的病变包含附着点增厚、回声减低和出现能量多普勒信号，结构性病变包含附着点骨赘、钙化和侵蚀2。强烈建议在SpA患者附着点炎的超声检查中使用灰阶超声和能量多普勒超声（证据水平：高）与彩色多普勒超声相比，能量多普勒超声可以检测小血管或血流十分缓慢的血管，具有更高的灵敏度。超声检测附着点炎时首选能量多普勒超声。有条件地建议在SpA患者附着点炎的超声检查中纳入以下附着点：近端足底筋膜、远端跟腱、远端和近端髌韧带、远端股四头肌、肱三头肌肌腱、总伸肌肌腱和大转子（证据水平：中等）有条件地建议在SpA患者附着点炎的超声检查中使用马德里超声附着点炎指数（证据水平：中等）超声检查中附着点炎的常见评分系统包括格拉斯哥附着点炎评分系统（GUESS）、超声附着点炎指数（SEI）、马德里超声附着点炎指标（MASEI）等。鉴于MASEI在能量多普勒超声评估和结合上肢附着点指标的优势，MASEI可能更胜一筹，其他评分系统也是可行的选择。有条件地建议在监测SpA患者附着点炎的治疗应答时使用超声检查（证据水平：中等）有条件地建议在评估SpA患者附着点炎时使用MRI（证据水平:低）MRI是评估附着点炎的可靠工具，能提供高分辨率证据，并帮助鉴别附着点炎和引起局部疼痛的其他疾病，且为目前唯一能显示附着点骨髓炎的检查。本指南有条件地建议对超声检查结果不确定的SpA患者进行MRI检查。有条件地建议在SpA患者附着点炎的筛查中不使用全身MRI（证据水平：低）常规MRI序列只能进行特定部位成像，而全身MRI可显示中轴骨骼和外周附着点的炎症，但全身MRI的空间分辨率比常规序列低，且扫描和评估时间更长。因此，本指南推荐仅在临床试验中使用全身MRI。有条件地建议在SpA患者附着点炎的MRI检查中使用超短回波时间序列（证据水平：极低）超短回波时间（UTE）序列的回波时间比常规序列短，能检测在附着点处的短T2信号，并能够清晰显示附着点结构。强烈建议在SpA患者附着点炎的MRI检查中不使用对比增强MRI（证据水平：极低）对比增强MRI在附着点炎成像中的诊断准确性研究有限。在外周附着点使用造影剂只能识别少部分附着点外病变，而注射造影剂带来的潜在风险可能大于检查的益处。有条件地建议在评估SpA患者的足跟附着点炎时使用OMERACT足跟附着端炎MRI评分系统（证据水平：极低）有条件地建议在SpA患者附着点炎评估时不使用X线片（证据水平：中等）X线只能显示慢性结构变化，不能提供急性期炎性病变的信息，如附着点水肿、增厚或骨髓炎，且X线检测骨侵蚀和附着体的