急性杀虫剂农药中毒课件

急性杀虫剂中毒

——现场救治我国农药工业的现状与问题我国农药的年产量为世界前三位，其中40%以上出口100多个国家，也是出口大国,但利润低.

农药品种结构与以前相比有了很大改善，杀虫剂比重不断下降(降到了50%以下)，而杀菌剂和除草剂逐渐上升。生物农药增加。杀虫剂：除草剂：杀菌剂的产量比大概为50:40:10。而发达国家比值为30:50:20发展方向：低毒、低残留、绿色环保我国农药工业的现状与问题我国农药工业的发展方向通过资源整合，强强联合,建造我国农药国际”品牌”加大投入,加强新工艺、新农药和新剂型的研究开发.调整农药产品结构，加快杀菌剂、除草剂的开发.从工艺改革入手，彻底改善农药生产环境.按照现代化企业标准,防治职业病危害,保护职工健康.治理生产过程的三废，保护社会环境,造福人类.我国农药中毒发病情况农药杀虫剂分类1）有机磷酸酯类2）氨基甲酸酯类3）拟除虫菊酯类4）杂环类5）生物制剂剧毒3911;甲胺磷、甲基对硫磷、对硫磷、久效磷、磷胺、

氧化乐果、敌敌畏、辛硫磷、丙溴磷、马拉硫磷、灭线磷。新型低毒：毒死蜱、二嗪磷、硝虫硫磷、氯甲胺磷、甲基毒虫畏、甲基噁唑磷和吡唑硫磷等剧毒涕灭威；高毒呋喃丹；中等毒…中等毒性：溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯\氟氯氰菊酯(功夫);低毒….吡虫啉、吡虫腈、溴虫腈、氟虫腈、噻虫嗪、噻虫胺等阿维菌素、甲胺基阿维菌素等急性有机磷农药中毒(AOPP)急性有机磷农药中毒(AOPP)2007年山东省共报告AOPP2096例，其中生产性中毒186例（8.87%），死亡1例；非生产性中毒1910例（91.12%），死亡186例，总病死率8.92%，非生产性中毒病死率9.74%。近年来我省百草枯中毒增多，多数为口服。中毒死亡率高。2010--2012年近三年农药中毒情况急性有机磷农药中毒

(一)机制研究进展以往:对AOPP发病机理认识局限于对乙酰胆碱酯酶的抑制.临床仅限于急性胆碱能危象（ACC)三组征候群:中枢神经症状群C、毒蕈碱样症状群M、烟碱样症状群N研究表明：有机磷还影响丁酰胆碱酯酶\羧酸酯酶;

影响胆碱能神经受体\兴奋性谷氨酸受体(NMDA)

影响神经肌肉接头;抑制神经病靶酯酶；等临床病例观察到另外两组特征和其它并发症.

*中间期肌无力综合征（IMS）

*有机磷诱导的迟发周围神经病变（OPIDP）

M2

M1

M5-——有机磷急性有机磷农药中毒

(二)AOPP临床表现1潜伏期:皮肤吸收一般2-6h;

口服数分钟-1h;2急性胆碱能危象(ACC)表现A毒蕈碱样症状:多汗

流涎

肺水肿;呼吸困难;腹痛恶心呕吐;大小便失禁;瞳孔缩小;B烟碱样症状:血压升高,心动过速,肌肉震颤,肌肉痉挛.C中枢神经症状:头痛头晕烦燥;脑水肿;

意识障碍;中枢呼吸麻痹急性有机磷农药中毒

(三)AOPP临床诊断分级诊断分级主要参照急性胆碱能危象的三大症状群,预后判定要结合并发症:

轻度:毒蕈碱样症状群;

中度:毒蕈碱样症状群+烟碱样症状群（肌颤）;

重度:严重毒蕈碱样症状群+烟碱样症状群

+中枢神经症状群

(有肺水肿脑水肿昏迷呼吸衰竭四项之一).死亡者多合并致死并发症：心脏并发症，中间综合征，急性坏死性胰腺炎等(四)AOPP严重并发症

1中间期肌无力综合征(IMS)发生时间介于ACC与OPIDP之间，主要特点是头颈部、肢体近端肌肉无力,重者呼吸肌无力症状群.临床报道发生率5~10%，病死率19%。IMS是以往报道的“致死性反跳”的主要原因之一。目前发病机理不清楚,可能与N-M接头抑制有关。临床表现:

中毒后2-4天,一般一周内,ACC症状好转后,病人又呼吸困难加重,吞咽困难、声音嘶哑,抬头\耸肩困难，眼球活动受限等症状;此时应注意密切观察;1中间期肌无力综合征(IMS)

3迟发周围神经病变（OPIDP）

3迟发周围神经病变（OPIDP）临床表现：先感腓肠肌酸痛，数日后出现下肢进行性无力,呈迟缓性麻痹,上肢较轻。伴远端浅感觉减退。有自主神经功能紊乱.可有深感觉障碍.检查:肌力下降,肌张力减弱,跟腱反射消失等。1~2月后，肌肉萎缩。恢复过程中，可出现上运动神经元麻痹的体征：肌张力增高，反射亢进。病理征阳性可持续数年。恢复期临床演变过程:软瘫硬瘫终生残疾

(上运动神经轴索远端变性不能再生,表现脊髓侧索综合征)恢复DDV中毒性周围神经病

病例一，张XX女21岁工人1992年1月10日入院。

(一)主诉：四肢无力，进行性加重半月。

(二)现病史；1个月前患者误服DDV后即出现昏迷，经当地医院切开洗胃及肌注阿托品等抢救8h后清醒，肢体活动正常。半个月后出现四肢无力，以远端为著，但无肢体的麻木和疼痛，大小便功能正常，在当地医院按阿托品过量治疗症状无好转，为进一步治疗来诊。我院急诊检查一般情况尚好、颅神经未见异常、四肢近端肌力正常、远端肌力较差。病后患者无头痛、恶心、呕吐，无发热、腹痛、腹泻及其它感染性疾病史。

(三)既往史：无特殊疾患。

(四)家族史：无类似疾病。

(五)入院体检：Bp14.00/9.33kPa(105/70mmHg)，R18/minP70/min，一般情况好，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常；心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言语流利，脑膜刺激征阴性；颅神经未见异常；四肢无肌肉萎缩，双腕关节肌力4级，双侧足趾和踝关节肌力4级，肌张力低，其它部位肌力及肌张力正常；

(六)经治医师诊疗经过：

1．定位诊断：根据患者四肢远端无力，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，无病理反射，故病变之部位在周围神经。

附记：

1．1992年1月16日脑脊液化验常规和生化正常。

2．1992年1月21日肌电图示：有自发电位，运动单位减少；运动神经传导速度右腓及双侧胫神经失神经传导，余传导速度减慢，以双正中神经为著；感觉神经传导速度右正中及双胫神经稍减慢。提示周围神经损害。

病倒二：朱XX男21岁中学生1993年8月12日入院。

(一)主诉：自服DDV后四肢无力17天。

(二)现病史：患者于入院前17天因高考落榜而自服DDV约20ml，当时即出现恶心及呕吐，继之神志不精、口吐白沫，遂到当地卫生院行洗胃、输液和静注阿托品等抢救治疗。于病后第4天神志清醒，但发现言语不利、表情呆滞、四肢不能活动，大小便正常，经当地医院治疗四肢无力无好转，为进一步治疗来至我院。门诊检查头颅CT及腰穿脑脊液化验均未见异常，以“DDV中毒性脑病，四肢无力原因待查”收住院。发病前、后患者无发热、肢体抽搐、腹痛、腹泻及其它感染性疾病史。

(三)既往史：既往身体健康。

(四)家族史：无类似疾病。(五)入院体检：T36.7℃，Dp16.00/10.67kPa(120/80mmHg)，R20/min，P80/min，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽、口腔未见异常,肺、腹未见异常；神志清楚；精神及智能正常，言语不清；颈稍有抵抗，四肢肌肉轻度萎缩，四肢近端肌力o～1级，远端肌力2级，肌张力减低；无不自主运动；双上肢肘关节以下和双下肢膝关节以下浅感觉减退，深感觉正常；腹壁反射上、中、下均消失，足跖反射存在，四肢腱反射减弱，踝阵挛阴性；(六)经治医师诊疗经过：

1．定位诊断：根据患者四肢肌力在0～2级之间，四肢腱反射减弱，以及四肢远端的浅感觉减退，而锥体束征阴性。故考虑为下运动神经元受损。

2．定性诊断：DDV中毒性周围神经病：患者有明确的DDV中毒史，经抢救后发现四肢无力、四肢远端的浅感觉减退等周围神经损害的表现，故考虑为DDV中毒性周围神经病。附记：1993年8月26日肌电图检查：所检查肌肉均有自发电位，肌肉均无力收缩。所检查肌肉运动神经传导速度部分有失神经传导，部分有传导减慢。提示神经原性损害。磷酸—3—邻甲苯酯中毒性神经病病倒一：尹XX女39岁农民1990年7月3日入院。

(一)主诉：双侧小腿酸、胀痛8天，双下肢无力1天。

(二)现病史：患者于入院前8天不明原因地自觉双小腿酸胀样疼痛,无烧灼样感觉。未经特殊治疗。入院前1天患者双小腿胀痛减轻，但出现双下肢无力，以踝关节以下明显，以至行走困难，门诊以“多发性周围神经病”收住院。患者病后无发热、意识丧失、肢体抽搐、呕吐、腹泻、胸闷、气短等症状；进食、睡眠及大小便正常。

患者该村同期有约50人患类似疾病，病前1月均食用过有“机油味”的面粉：否认农药接触史。

(三)既往史：既往身体健康。

(四)家族史：与其同餐的患者之公爹、公婆也有类似症状，但较轻；患者之一子有类同症状。

(五)入院体检：T36.8℃,Bp14.67/10.67kPa(110/80mmHg)，R20/min，P82/min，一般情况好，营养中等：头颅无畸形；心、肺、腹检查未见异常；神志清楚。精神及智能检查正常；言语流利；跨越步态；四肢肌肉无萎缩。双侧肩及肘关节肌力5级，双手握力4级，双髋关节肌力5级，双膝关节肌力5级弱，双侧踝关节及趾关节肌力0级，无不自主运动，指鼻和跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；经治医师诊疗经过：定位诊断：根据患者表现为双侧小腿酸、胀疼痛，然后出现双手和双下肢的无力，并以双侧踝关节以远为重，病变呈对称性分布,无感觉障碍，故考虑病变在周围神经和肌肉。

附记：

1.1990年7月24日全血胆碱酯酶测定为1.1μm/0.01ml/30，(正常值2.4±0.5μm/0.02ml/30′)，提示可能为有机磷中毒。

2.1990年7月27日北京市卫生防疫站报告已从有“机油味”的面粉中测出“磷酸-3-邻甲苯酯”。

3.1990年7月28日肌电图检查：有自发电位，运动单位减少；双侧上下肢运动神经传导速度均减慢，提示神经原性损害。

(八)诊断分析：本例病情符合周围神经病。进一步问病史，到1990年7月29日止，该村已有90余人40余家发病。北京市卫生防疫站已查明有“机油味”的面粉中有磷酸一3一邻甲苯酯，故本例为该化学物质中毒。磷酸一3一邻甲苯酯中毒后主要损害周围神经和脊髓传导束的轴束，而产生变性改变，临床上可分为轻、中、重三型。本患者有双侧跟腱反射减轻，双膝关节肌力5级弱，双侧踝关节及趾关节肌力2级，无感觉障碍，双手肌力4级，符合中型的诊断。对此病目前尚无有效的治疗方法，对阿托品和解磷定无效；可试用小剂量的地塞米松。对症处理和加强功能锻炼对肢体功能的恢复有帮助。

磷酸-3-邻甲苯酯是一种工业用原料，而不是农药。它具有迟发性神经毒作用，可经口、呼吸道或皮肤吸收而引起中毒。经口中毒者多在1～2天内有恶心、呕吐等消化道症状，8-1.2天出现神经症状。本批病人没有消化道症状，而且潜伏期多在10～40天之间，此乃与长期低浓度进入体内致蓄积性中毒有关。本批病人中毒的原因是：该村的面粉机用了被磷酸一3一邻甲苯酯污染的机油(机油盛在曾经被用来装磷酸一3一邻甲苯酯的空容器内)，而该面粉机漏油而污染了面粉。在进食被污染的面粉后发病。4其它并发症

1）急性胃肠炎和消化道出血

2）肝脏损害、肾脏损害

3）急性出血性坏死性胰腺炎

4）猝死:早期中枢性(呼衰\脑疝)

恢复期心源性、外周性呼衰

5）其它：精神障碍、癫痫发作、哮喘发作、低T3、T4综合征等。(五)诊断与鉴别诊断确切OP接触史:吸入皮肤自杀误服误用;投毒特征性临床表现:多汗流涎瞳孔缩小肌颤肺水肿辅助检查:

1生物标志物:AChE/op测定/尿代谢产物

2电生理:EMG:皆有纤颤和正锐波.MCVSCV减慢.

MEP反映脊髓病变.SSEP反映深感觉障碍.

3诊断治疗实验:____阿托品实验阿托品2mgiv,(1)出现阿托品反应(口干眼花心悸面红)排除;

(2)无阿托品反应,则中毒较重;

(3)注射后症状减轻,则轻度中毒.关于AChE测定

测定红细胞胆碱酯酶活力或全血胆碱酯酶活力.“便携式生化测定仪”可在5min内半定量测定红细胞胆碱酯酶活力.仪器体积小,携带方便，可床边测定,适用于临床快速诊断或现场调查.基层多用分光光度法测定全血ChE;临床表现常与胆碱酯酶活力不平行，原因：

1全血ChE含有一定量的BuChE,后者抑制快,恢复慢;

2外周血ChE与神经内ChE不一定平行;

3临床症状与ChE抑制速度也有关,个体耐受差异大;

4异常与ChE抑制无关的机理.其它机制.临床表现常与胆碱酯酶活力不平行例如:中等度接触有机磷数周的工人一般在AChE活性抑制至接触前85%~90%水平时才出现症状;而从未接触者在意外接触后AChE活性迅速下降不到30%即可出现症状。反复接触有机磷,AChE活性与中毒的严重度不一定平行:甚至AChE活性很低却无症状.RBC-AChE的再生是有骨髓中红细胞生成细胞来完成的。RBC-AChE每日大约可恢复1%。神经组织中AChE恢复时间约3周.所以不能只看化验结果,而盲目用阿托品.关于OP测定关于鉴别诊断____很重要!急性胃肠炎/食物中毒中暑心脑血管疾病病毒性脑炎安眠药中毒案例分析(六)AOPP的治疗

治疗原则

1清除毒物

2特效“解毒”药物

3对证支持治疗

4保护脏器功能,及时控制并发症院外治疗是院内治疗成功的前提院外抢救院前抢救高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定

呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引

有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸

心跳呼吸骤停者给予CPR

烦躁不安患者给予地西泮10mg静注

1清除毒物

(1)血液灌流（HP）治疗作用:

对吸附OP效果肯定;

对AOPP阿托品过量或中毒有双重治疗作用.特点：简单易行;方便,可床边做.目前基层应用已很普遍.常用活性炭及树脂灌流器。树脂对脂溶性清除好，副反应小，可逆性吸附。活性炭吸附是不可逆性，包裹不好活性炭微粒脱落。缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡。血液灌流（HP）—应用体会每个灌流器透析时间一般1-2h；（实验观察到活性炭对敌敌畏的吸附作用：20分钟可吸附总量的80%，饱和后延长时间无益。一般用量10：1）。灌流速度：开始50-100ml/min逐渐增加到150-200ml/min;抗凝:首先4%肝素盐水冲洗灌流器及血路,上下左右旋转,

使肝素与吸附颗粒均匀混合；肝素首剂20-40mg,

追加量：5mg/30miniv.

对有出血倾向者用低分子肝素钙;恒温：体外血路置38℃恒温；病情重或病情反复者:可重复，可串联或连续血液净化HP对血小板也有吸附作用，可致血小板减少HP对解毒药物有吸附作用，但应用HP后阿托品总量减少，注意减量。

(2)血液灌流（HP)+血液透析（HD）

2特效“解毒”药物1）抗胆碱药-----以阿托品为代表药理作用:对抗毒蕈硷样症状和中枢神经症状,

解除OP引起的急性肺水肿和中枢呼吸抑制.用药原则:“早期、适量、迅速阿托品化”用药关键:“用量---完全个体化,不强调固定模式”:

“适”:---控制M症状而又不发生中毒的状态:

肺水肿消失神志好转皮肤干燥无汗瞳孔略大心率100/min用法：首剂iv:轻度1-2mg,中度2-5mg,重度5-10mg微量泵ivdrip,通过控制滴速,达到治疗“三个阶段”

“快速阿托品化—维持阶段—恢复阶段”关于“阿托品过量或中毒”我国普遍存在阿托品过量或中毒现象.增加了AOPP病死率.阿托品中毒:

高热烦躁心率>120min,瞳孔散大,腹胀,肠鸣音消失,尿潴留,严重者持续或再度昏迷,肺水肿,呼吸中枢麻痹而死亡.阿托品中毒处理:

停药利尿剂血液灌流阿托品耐受和逆转现象分值肛温心率皮肤干燥程度瞳孔意识肺部湿罗音1分<37.5<80湿或有出汗<3淡漠不烦躁有2分37.5～38.580～120干燥>3意识清或稍烦躁无3分>38.5>120干燥且发烫-极烦躁或抽搐无关于“阿托品化”---量表注:评分<9分考虑阿托品不足;9～12分考虑已达到阿托品化,

13～16分考虑阿托品过量或中毒.

选自王辉.ChinJCritCareMed,

2005,25(16).盐酸戊乙喹醚（长效托宁)药理特点:

为新型有选择性的抗胆碱药,该药主要对M受体中3个亚型M1、M3、M4,能和乙酰胆碱争夺胆碱受体,其主要作用部分是脑、腺体和平滑肌等,而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用。优点:

(1)对中枢作用强,M样与中枢症状消失快.

(2)长效:用药次数少,药物总量小;

(3)无心脏等不良反应,毒性低;

(4)治愈时间缩短,减少并发症;提高抢救成功率;盐酸戊乙喹醚（长效托宁)3对证支持治疗纳洛酮:对昏迷不醒\中枢呼吸麻痹,有协同治疗作用.应减少阿托品用量.安定：10-20mg/dim镇静控制肌颤\保护N-M接头.激素:防治肺\脑水肿;七叶皂甙:20～30mg,ivdrip7～10d,治疗肺脑水肿药理作用:消炎、抗渗出、改善血液循环,能刺激肾上腺皮质分泌,提高血浆激素水平.黄芪40ml丹参16-20ml:防治心脏病变;还原型谷胱甘肽(GSH)

乙酰半胱氨酸（NAC）4保护脏器功能,及时控制并发症其它疗法:换血与输血;心电监护;呼吸机治疗心脏并发症:心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎;各种类型的心律失常等,其机制可能与抑制ChE，从而影响心脏的传导功能；或OP直接对心肌细胞的毒性作用;或由于心肌广泛缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等综合因素.

防治：1)纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的发生。2)频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；Q-T间期延长一尖端扭转型室性心动过速(TaP)，Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可，但发生TaP则需紧急处理，包括纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至120次／min以上；引起室颤者应即除颤。3)中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。实验研究可能有治疗作用的药物血液净化呼吁——“急性有机磷中毒的规范治疗阿托品类减少用量,防止中毒加大用量,防治IMS积极预防恢复期致死并发症早期清除毒物吸附疗法

急性氨基甲酸酯类中毒单一中毒少见,OP混配农药按OP处理;直接抑制酶,作用快,可逆抑制;代谢快,无蓄积,经皮毒性低于经口吸收.治疗以阿托品为主,一般不用复能剂阿托品用量小,不必阿托品化.病情一般轻,并发症少见.急性拟除虫菊酯类中毒毒性一般比较低,多数与OP混配,治疗按AOPP;生产性中毒和卫生杀虫剂中毒主要特点是:

皮肤症状明显,表现烧灼感\蚁走感\针刺感\麻木等.口服胃肠道症状明显.严重者少见:常有频繁抽搐角弓反张等.治疗无特效解毒药物.抽搐者给予抗惊厥治疗.皮肤污染用清水或2%-4%小苏打水清洗.杂环类杀虫剂___吡虫啉

吡虫啉是一种新型的硝基亚甲基类的内吸杀虫剂,具有胃毒和触杀作用。其杀虫机制主要是选择性竞争抑制神经系统烟碱型乙酰胆碱受体

(nAChR),导致乙酰胆碱蓄积阻断昆虫中枢神经系统的正常传导,导致昆虫麻痹而死亡。（烟碱样症状：）吡虫啉具有低毒、广谱、高效、有效期长和不易产生耐药性等特点,而对非靶标或有益生物安全。目前应用广泛。有中毒病例报道：对人的毒性及治疗需摸索经验一次性大剂量口服吡虫啉中毒死亡一例一次性大剂量口服吡虫啉中毒死亡一例病历介绍1：女,33岁。因不省人事伴抽搐2h入院。入院2h前自服吡虫啉后出现不省人事伴抽搐、恶心、呕吐,口吐少量白沫无蒜味、小便失禁,。急诊行洗胃,查血及胃分泌液检查示:胆碱酯酶活性显著降低,遂予阿托品20mg静注,后于0.5h内以首剂的半量静注三次,用药间隔5～10min,达到阿托品化。查体:T37.8℃,P114次/min,R26次/min,BP105/55mmHg,神志不清,重度躁动。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音,心前区无隆起,心界不大,音纯、律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,上腹部轻压痛,未触及反跳痛及肌紧张,肝脾不大,肠鸣音活跃,双肾无叩击痛,四肢肌力稍增强,双下肢无水肿。入病房后立即给予降颅内压,改善脑循环,减轻脑水肿,胃肠减压、通便、应用营养心肌、保肝护肾药物以及镇静抗惊厥等对症处理。次日患者无躁动,意识恢复,继续给予支持治疗。3d后复查胆碱酯酶活性接近正常。5d后患者痊愈出院。病历介绍中毒原因：

5月24日上午,某村一些儿童到野外玩耍,采食了田间生毛桃,下午1∶40～9∶30先后有5名儿童出现不同程度的恶心、呕吐、头晕等症状,到医院就诊,疑为农药中毒。据调查,当时离油桃成熟还有半个月时间,13天前对毛桃喷洒了吡虫啉农药。儿童在吃桃时,既未削皮又未清洗直接食用导致中毒。临床资料：

5名中毒儿童为4男1女,年龄8～16岁