级外科大题整理(含答案)

82-07级外科大题统计整理本资料在外科100题的基础上编辑整理，参考了外科白皮书（附一编纂）并全面核对82-07级的大题，同时对出题次数进行了统计，其中蓝字部分为近5年来出过的考题，橙色部分为曾经出过的考题，黑色为重要知识点，（数字）为出题次数。第三章外科病人的体液失调等渗性缺水的病理生理、病因、临床表现、补液：病生：水钠等比例丧失，血清钠及细胞外液渗透压正常病因：1.消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；2.体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。临表：特点为尿少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷但不口渴。体液丧失达体重5%出现血容量不足表现；体液丧失达6%-7%出现休克表现，常伴代谢性酸中毒。补液：红细胞比容上升值/正常值×体重×0.25+日生理需求量2000ml+Na+4.5g对于有休克表现的：体重×6%+日生理需求量2000ml+额外损失量{（T-37）×（5男/4女）×体重｝低渗性脱水的病因(1)、临表、补钠：病因：1.胃肠道消化液持续性丢失；2.大创面的慢性渗液；3.应用排钠利尿剂；4.等渗性缺水治疗补水过多临表：1.轻度：血清钠＜135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木但口渴不明显；2.中度：血清钠＜130mmol/L，伴有血容量不足表现；3.重度：血清钠＜120mmol/L，神志不清、抽搐、休克等。补钠公式：[血钠正常值-血钠测得值]×体重×0.6（女性0.5）低钾血症的病因(1)、临表、治疗(1)及补钾注意事项：病因：1.长期进食不足；2.肾脏丢失：排钾利尿药、肾小管性酸中毒、急性肾衰多尿期、高醛固酮血症；3.补液钾不足；4.肾外丢失：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘；5.细胞内移：大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒。临表：1.肌无力（由四肢向躯干及呼吸机蔓延），同时可有软瘫、腱反射减退或消失；2.肠麻痹表现：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失；3.心脏受累：早期出现T波降低、变平或倒置，随后ST段降低、QT间期延长和U波；4.低钾性（代谢性）碱中毒：出现反常性酸性尿。治疗：1.去除病因；2.补钾速度＜20mmol/h，浓度≤40mmol/L；3.每日量＜100-200mmol；4.见尿补钾外科补钾注意事项：1.静脉补钾速度不宜超过20mmol/h,每日不超过100-200mmol,持续4-6天；2.禁止直接静脉推注,以防高钾血症,威胁生命；3.休克未纠正时先纠正休克再补钾；4.尿量达40ml/h时才能补钾，速度＜80滴/min；5.口服者尽量改为口服。高钾血症的临表、治疗(1)：＞5.5mmol/L临表：无特异性，心电图改变：T波高尖，P波波幅下降，随后QRS增宽。治疗：1.促进K+内流：(1)静脉注射NaHCO₃60-100ml后静脉滴注100-200ml；(2)25%葡萄糖溶液100-200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注；(3)肾功能不全者，10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加胰岛素20U，24h静脉滴注；2.氧离子交换树脂3.透析疗法代谢性酸中毒的病因、临表、治疗：临表：最突出的表现是呼吸深而快，呼气中带有酮味（烂苹果味）。面色潮红，心率加快，血压偏低，神志改变，对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失等。治疗：1.消除病因2.补充液体、纠正缺水3.HCO3-＜10mmol/L时，可用碱性药物纠正，原则是“边治疗边观察，逐步纠正酸中毒”4.注意低血钾血症的发生，并注意纠正酸中毒后离子化的Ga2+减少发生的手足抽搐。代谢性碱中毒的病因、临表：病因：1.胃液丢失过多；2.碱性物质摄入过多；3.缺钾；4.利尿剂的作用临表：一般无明显症状，有时呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，可伴有低氯血症和低钾血症。第五章外科休克休克的监测：一般监测：1.精神状态（脑血流灌注）；2.皮肤温度、色泽（体表灌注）；3.血压(收缩压＜90mmHg，脉压＜2.67kPa（20mmHg）；4.脉率；5.尿量（肾血流灌注，＜25ml/h、比重增加者提示仍存在肾血管收缩和供血不足；血压正常但尿量减少且比重偏低者，提示肾衰竭的可能；＞30ml/h，提示休克已纠正）特殊监测：1.中心静脉压CVP（＜0.49kPa，提示血容量不足；＞1.47kPa，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；＞1.96kPa，提示充血性心力衰竭）；2.肺毛细血管楔压（肺循环阻力）；3.心排出量CO和心脏指数CI；4.动脉血气分析（正常PaCO25.33kPa（20mmHg））；5.动脉血乳酸盐测定（1-2mmol/L，升高表病情严重，预后不佳）；6.胃肠黏膜内pH（胃组织灌流）；7.DIC的检测（血小板＜80×109/L；纤维蛋白原＜1.5g/L；凝血酶原时间延长＞3s；副凝固试验阳性）一般性休克治疗（2）：1.一般紧急治疗：创伤制动、止血，体位调动（头和躯干抬高20-30°、下肢抬高15-20°，以增加回心血量）2.补充血容量3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡失调5.血管活性药物的应用6.治疗DIC改善微循环7.应用糖皮质激素失血性休克的治疗（1）：补充血容量和积极处理原发病：静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液；后期予以碳酸氢钠纠正酸中毒；止血感染性休克的治疗（3）：1.迅速补充血容量；2.控制感染：处理原发感染灶；应用抗菌药物；改善病人一般情况，增强抵抗力。3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱；4.心血管药物的应用：经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转，采用血管扩张药物；改善心功能给予强心苷、多巴酚丁胺；5.应用糖皮质激素；6.监测重要脏器如心脑肾功能,防治DIC和MODS。第七章麻醉试述麻醉前用药的目的（1）：使病人安定镇静，消除对手术的恐惧和紧张，提高麻醉安全性；提高痛阈，增强止痛效果；降低基础代谢率，使麻醉药用量减少；消除不良反射，特别是迷走神经和交感肾上腺的不良反应；减少呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅；预防或减少局麻药的毒性反应。简述全身麻醉的并发症和急救：1.反流与误吸：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的PH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。2.上呼吸道梗阻：开放呼吸道，清除分泌物及异物，气管切开等。3.下呼吸道梗阻：维持适当的麻醉深度和良好的氧合，必要时静注氨茶碱或氢化可的松。4.通气量不足：器械通气，拮抗药，辅助或控制呼吸5.低氧血症：氧疗，机械通气。6.低血压：补充血容量，应用血管收缩药恢复血管张力，病因治疗。7.高血压：全麻诱导前静注芬太尼，术中调节麻醉深度，控制性降压。8.心律失常：病因治疗。9.高热，抽搐和惊厥：物理降温，特别是头部降温以防止脑水肿。局麻药毒性反应常见原因（1）：一次用量超过病人的耐受量；意外血管内注入；注药部位血供丰富，吸收增加；4.病人因体质衰弱等原因导致耐受力下降。气管插管的用途：1.保持呼吸道通畅，适用于坐位、俯卧位等特殊体位的全麻手术；2.防止异物进入呼吸道，便于清除气管和气管内的分泌物；3.便于控制和扶助呼吸，适用于开胸手术和呼吸功能不全的病人；4.用于颅脑、颌面和五官手术等不易保持呼吸道通畅的手术，麻醉医生可远离手术区。第八章重症监测治疗与复苏初期心肺复苏的三个步骤（1）心脏停跳指征及心脏挤压的有效标志：Aairway(开放气道)：保持呼吸道通畅（头后仰,托起下颌），同时以耳靠近病人口鼻以感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否起伏。Bbreathing（人工呼吸）：一手捏患者鼻子,使其头后仰托起下颌,深吸一口气口对口缓慢吹起,使患者胸廓隆起,离开患者口,放开鼻子,患者肺内气体呼出Ccirculation（胸外心脏按压）：术者跪于病人一侧，胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2处，将一手掌根部置于按压点，另一手掌根覆于前者之上，垂直用力，使胸骨下陷4-5cm，推荐按压频率100次/分，按压和人工呼吸比例为30：2心脏停跳指征：1.神志突然丧失，呼叫不应；2.自主呼吸微弱或停止，口鼻无气流，胸廓无起伏；3.大动脉搏动消失。有效标志是:1.大动脉处可扪及波动2.紫绀消失,皮肤转为红润3.可测得血压第十二章外科感染革兰阳性和革兰阴性菌败血症的鉴别：革兰阳性细菌败血症革兰阴性杆菌败血症主要致病菌（毒素）金黄色葡萄球菌（外毒素）大肠、绿脓、变形杆菌（内毒素）常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性炎症、大面积感染胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或驰张热间歇热皮疹多见少见神志改变谵妄、昏迷少见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚，持续短发生早，持续长转移性脓肿多见少见外伤感染的转归（临床表现）（1）：1.局部症状：急性炎症有红肿热痛的功能障碍的表现；体表化脓性感染有局部疼痛和触痛，皮肤肿胀、色红、温度增高；慢性感染有局部肿胀和硬结；2.器官-系统功能障碍：病变侵及泌尿系统有尿频尿急；侵及肝脏有黄疸、腹痛；腹内脏器急性感染有恶心呕吐；3.全身状态：严重感染时有发热、呼吸心跳加快、头疼乏力、全身不适、食欲减退等；脓毒血症时有尿少、神志不清、乳酸血症等灌注不足表现，进一步发展出现休克或多器官功能衰竭；4.特殊表现：如破伤风的肌强直性痉挛；气性坏疽的皮下捻发音；第十四章烧伤烧伤面积的计算：九分法：头颈部为1个9%（头颈面各3），躯干为3个9%（前13后13会阴1），双上肢2个9%（上臂7前臂6手5），双下肢和双臀部为5个9%+1%（臀5大腿21小腿13足7）。烧伤分级：轻度烧伤：II°烧伤面积10%以下；中度少上：II°烧伤面积11%~30%，或III°烧伤面积不足10%；重度烧伤：烧伤总面积31%~50%；或III°烧伤面积11%~20%；或II°、III°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；特重度烧伤：烧伤总面积50%以上；或III°烧伤20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。试述浅Ⅱ°和深Ⅱ°、III°烧伤创面的鉴别诊断：浅II度深II度III度症状锐痛钝痛不痛水疱大，疱皮薄小，疱皮厚无基底红，均匀，潮湿白中透红，不均匀，湿润苍白，焦黄，碳化，干血管栓塞征无细小，棕红，网状粗大，黑，树枝状愈合时间自行修复，1-2周残存上皮岛增生融合修复，3-4周植皮愈合色素沉着轻，时间较短重，时间较长瘢痕增生无重针刺试验痛不痛拔毛试验不易，有毛根结构易，无毛根结构烧伤早期补液方案（1）：伤后第一个24h：每1%烧伤面积每公斤体重补胶体和电解质液共1.5ml【Ⅱ°Ⅲ°烧伤胶体和电解质液比例为0.5:1；广泛深度烧伤者与小儿烧伤比例为0.75:0.75】，另加5%葡萄糖溶液2000ml，总量的一半用于伤后8h。伤后第二个24h：胶体和电解质液总量为第一个24h的一半，+5%葡萄糖溶液2000ml。烧伤并发症(1)：可累及全身各器官组织，出现一系列病理生理过程，如水盐电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克、DIC、免疫平衡失调，继发感染，心功能不全、呼吸功能不全等。1.休克：早期多为低血容量性休克，继发感染时，可发生感染性休克；2.脓毒血症：烧伤使皮肤的屏障功能发生缺陷，故易发生感染；3.肺部感染和急性呼吸衰竭；4.急性肾功能衰竭；5.应激性溃疡和胃扩张6.其他：心肌受损，心输出量降低；与缺氧、感染中毒相关的脑水肿或肝坏死等。第十九章颅内压增高和脑疝＆颅脑损伤颅内压增高症病因(5)和临床表现(2)、治疗(3)（脑疝治疗同颅内压增高）：病因：1.颅腔内容物体积增大：脑体积增大（脑水肿）；脑脊液增多（脑积水）；脑血流量或静脉压持续增加（颅内血管畸形和高血压）等；2.占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿等；3.颅腔狭窄，如小头畸形或大面积凹陷骨折等。临床表现：三主征为头痛、呕吐和视乳头水肿头痛：最常见，常呈持续性伴阵发性加剧，以清晨和晚间明显，随颅内压增高而进行性加重，常因用力、咳嗽、大便或低头活动而加重，头痛部位与病变部位一致；呕吐：常出现于头痛剧烈时，呈喷射性，较易发生于饭后。小儿常以呕吐为首发症状，可伴强迫头位；视神经乳头水肿：晚期可有视神经继发性萎缩，可有视力减退甚至失明，视野呈向心性缩小和盲点扩大；(1)意识障碍：嗜睡、反映迟钝，逐渐发展可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反射消失、脑疝、去脑强直等；(2)生命体征变化：血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高，甚至呼吸停止；头晕、猝倒，头皮静脉怒张。治疗：1.一般处理：密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化，维持营养和水电解质酸碱平衡，防止呼吸道误吸和保持呼吸道通畅并供氧，防治诱发颅内压增高的因素（便秘、咳嗽、不良体位和灌肠）2.去除病因：手术和非手术治疗，颅内占位病变尽早手术切除或采取去骨瓣减压术，炎性病变应用大量抗生素控制颅内感染病灶；3.降低颅内压：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日2-4次；4.激素：减轻脑水肿，缓解颅内压增高；5.冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低新陈代谢，减轻脑组织氧耗，防止脑水肿的发生发展；6.脑脊液体外引流7.巴比妥治疗：降低脑组织氧耗，降低颅内压；8.辅助过度换气：排出CO2，降低脑血流量；9.抗生素治疗：控制颅内感染或预防感染；10.症状治疗：疼痛者给予镇痛剂，忌用吗啡、哌替啶以防中枢抑制；抽搐者给予抗癫痫药物；烦躁者给予镇静剂。小脑幕切迹疝的临床表现(3):意识：模糊或昏迷，且逐渐加深；颅内压增高：剧烈头痛、呕吐频繁和视乳头水肿；瞳孔改变：早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大，对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。生命征：表现为Cushing反应，血压升高，脉搏减少，呼吸变慢，最终因呼吸循环衰竭死亡；运动障碍：早期对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性，脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去大脑强直。颅底骨折的分类和临床表现是什么？颅前窝颅中窝颅后窝伤后逐渐出现皮下血淤斑眶周、球结膜耳后乳突部枕下、上颈部脑脊液漏鼻漏耳鼻漏无颅神经损害症状嗅神经/视神经Ⅲ-ⅧⅨ-ⅩⅡ蝶窦、额窦积液或颅内积气视情况而定脑震荡的定义、临表诊断、治疗：定义：轻型颅脑损伤，主要指头部外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质性改变。临表诊断：1.轻度意识障碍，伤后可立即出现，小于30min，能迅速恢复，清醒后常有嗜睡；2.逆行性遗忘，醒后不能回忆受伤经过或伤前的情况；3.常有头痛头晕、恶心呕吐、面色苍白、心悸等植物神经功能紊乱表现，一般3-5天逐渐恢复；4.神经系统检查多无异常5.腰穿脑脊液压力及化验结果正常治疗：大多可以自愈，卧床休息，应用镇静、止痛药物对症治疗，适当应用神经营养治疗。开放性颅脑损伤的处理原则：1.一般处理：制止活动出血，观察生命征，休克者抗休克，应用抗生素防感染等；2.伤后48-72h应彻底清创，伤后72h以上无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待之后作二期处理；3.清创顺序由外而内，直视下清除一切异物、碎骨、血块及无生机的脑组织。硬膜完整者应切开硬膜探查，创口应用大量抗生素盐水冲洗；4.压迫静脉窦的骨片若无明显症状者不必撬动以免大出血，如必须处理者应准备充分的输血及止血条件。5.硬膜缺损予以紧密修补缝合，颅骨缺损若无感染可修补，否则作伤后3-6个月的二期缝合。硬膜外血肿患者三种类型意识障碍的临床表现：1.当原发性脑损伤很轻,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,称为“中间意识清醒期”；2.如果原发性脑损伤较重,或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有“意识好转期”,未及清醒却有加重,也可表现为持续进行性加重的意识障碍；3.少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生的,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。颅内血肿的手术指征：脑疝形成患者CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征；脑幕上血肿小于20cm，幕下血肿小于10cm，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP＞2.67kPa或临床症状脱水治疗无好转，CT复查血肿扩大或迟发性；广泛脑挫裂伤虽然无颅内血肿，但保守治疗下出现脑疝或ICP＞4kPa，临床症状恶化者。第二十四章颈部疾病结节性甲状腺肿的手术指征（1）：（结节性甲状腺肿：地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节）因器官、食管或喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；发功能亢进者；结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺功能亢进的分类，手术指征（2）及禁忌症(2)，术前准备1分类:1.原发性甲亢：年龄20-40岁，弥漫性肿大，常伴突眼；2.继发性甲亢：年龄＞40岁，结节状，不伴突眼，但易发生心肌损害；3.高功能腺瘤：单发，不伴突眼。手术指征:1.继发性甲亢,高功能腺瘤2.中度以上的原发性甲亢3.有甲状腺压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢4.长期药物治疗停药后复发或I131治疗后复发者5.妊娠早期、中期具有以上指征者,亦应考虑手术禁忌症:1.青少年甲亢2.轻度原发性甲亢3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。术前准备：一般准备：镇静安眠；心率过快，普萘洛尔或利血平；心力衰竭，洋地黄；术前检查：颈部透射排除气管移位受压；心脏体征；声带功能；基础代谢率，了解甲亢程度；药物准备：降低基础代谢率BMR，(1)服用硫脲类药物后加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬血管减少后手术；(2)开始即服用碘剂，2-3周甲亢症状得到基本控制后即可手术。碘剂作为甲亢术前准备的作用和用法（1）作用：①抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球蛋白的分解，以逐渐抑制了甲状腺素的释放,术后避免循环系统受到突然的变化②碘剂能减少甲状腺的血流量,使腺体在内充血减少,腺体随之而缩小变硬碘剂的用法:复方碘化钾溶液,每日3次,第一日每次3滴,以后逐日每次增加1滴,至每次16滴为止,然后维持此剂量术后并发症(3)及临床表现最危急的并发症以及处理①呼吸困难和窒息:进行性呼吸困难、烦躁、发绀、窒息②喉返神经损伤:单侧损伤:声嘶,双侧:呼吸困难③喉上神经损伤:喉内支:呛咳,喉外支:声音低沉④甲状旁腺损伤:手足抽搐⑤甲状腺危象:高热、烦躁、脉速最危急的并发症是呼吸困难窒息；处理原则：进行床边气管切开甲亢术后呼吸困难原因及抢救（2）：常见原因:1.切口出血压迫气管，多因手术时止血不完善或血管结扎线滑落引起；2.喉头水肿，多因手术创伤、气管内插管损伤引起；3.气管塌陷：气管壁长期受肿大的甲状腺压迫,发生软化,切除甲状腺体的大部分,软化的气管壁失去支撑所引起；3.双侧喉返神经损伤抢救:立即在病床就地抢救,及时剪开缝线,敞开切口,迅速清除血肿；如清除血肿后,病人呼吸仍无改善,则须立即作气管切开,待病人情况好转后,再送手术室作进一步检查,止血等处理。甲状腺危象的处理（1）：1.肾上腺素能阻滞剂，利血平、心得安降低组织对儿茶酚胺的反应；2.碘剂，口服复方碘化钾3-5mg，紧急时用10%NaI5-10ml加入10%葡萄糖500ml静滴；3.氢化可的松，拮抗应激反应；4.镇静剂；5.降温；6.静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量；7.吸氧；8.心衰者加用洋地黄。第二十六章胸部损伤何为反常呼吸运动现象？胸壁反常呼吸运动的局部处理有哪些？（1）多处多根肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。处理原则：镇痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓和防止并发症。其中固定胸廓的方法如下：①闭合性单处肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓；②闭合性多根多处肋骨骨折：需在伤侧胸壁放置牵引支架，在体表用毛巾钳或导入不锈钢丝，支持住游离段肋骨，并固定在牵引架上消除反常呼吸运动③开放性肋骨骨折胸壁伤口需要彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端，如胸膜已穿破，尚需做胸膜腔引流术。阐述开放性气胸的病理生理1.伤侧胸膜负压消失,肺被压缩而萎陷,使纵隔移位,健侧肺扩张受限。2.纵隔扑动，即吸气时纵隔健侧移位，呼气时患侧移位。纵隔扑动能影响静脉血回流心脏,引起循环功能严重混乱。外伤性气胸的分类、处理原则(1)及张力性气胸的临表诊断①闭合性气胸:气体量不多,症状较轻者可以观察,待气体自行吸收。如伤侧肺压缩30℅以上或临床症状较重者,则行胸腔穿刺抽气或做锁骨中线第二肋间闭式引流②张力性气胸:在受伤现场或急诊室在病人伤侧前胸壁锁骨中线第二肋间或第三肋间安装胸腔闭式引流管,胸内脏器损伤严重者,应进行剖胸检查③开放性气胸:应用敷料覆盖,包扎伤口,使其变为闭合性气胸,然后进行清创缝合,并作闭式胸腔引流术张力性气胸的临表诊断：临表：进行性和极度的呼吸困难、紫绀、甚至窒息或濒死状；体征：患侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低、皮下气肿和叩诊高度鼓音；检查：X线低密度影试述胸部外伤血胸出血的来源与特点、进行性出血征象(2)：1.肺挫伤出血量少,血胸出现距外伤时可较长,多无失血性休克。2.肋间血管出血最多见,量可较多,多在外伤后即可见,常有失血性休克。3.心脏大血管出血多危重。出血量较大,病情急重,外伤后即有的失血性休克。出血征象：1.持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；2.闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3h以上；3.血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固。4.胸腔穿刺因凝血块至抽不出血；5.连续胸部X线摄片示胸腔阴影继续扩大。开胸探查指征/适应证(3):1.胸腔内进行性出血；2.心血管损伤；3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤，经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难；4.食道破裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留大块异物。第三十四章腹外疝腹股沟斜疝与直疝的鉴别(5):斜疝直疝发病年龄儿童或青少年老年人疝块突出途径经腹股沟管,可进阴囊经直疝三角突出,不进阴囊疝块外形椭圆形或梨型半球形,基底宽疝回纳后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊的外方疝颈与腹壁下动脉的关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉的内侧嵌顿机会较多较少腹股沟斜疝的鉴别诊断、治疗原则鉴别诊断：1.交通性鞘膜积液2.精索鞘膜积液3.隐睾症4.睾丸鞘膜积液5.急性肠梗阻6.子宫圆韧带囊肿等。治疗原则：非手术治疗：适应症：1.半岁以下婴儿疝可自行消失，可用棉线束带压住腹股沟管内环口处；2.年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带治疗。手术治疗：原则是关闭疝门和加强或修补腹股沟管壁。手术方法有：1.疝囊高位结扎术2.疝修补术传统腹股沟疝手术归类：可分为疝囊高位结扎术、疝修补术和疝成形术3类；疝修补术通常有加强腹股沟管前壁和后壁2类；加强前壁常用Fergnson法；加强后壁常用Bassini、Halsted及Mcvay法。第三十五章腹部损伤腹部闭合性损伤合并内脏损伤的征象(2)和腹部探查/手术的指征(4)腹部脏器损伤征象：1.早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；2.有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心，呕吐等消化道征象者；3.明显腹膜刺激征者；4.气腹表现者；6.腹部出现移动性浊音者；7.有便血，呕血或尿血者；8.直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部探查指征：1.疼痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大着；2.肠蠕动音减弱消失或出现明显腹胀者；3.全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉率增快或体温及白细胞计数上升者；4.膈下有游离气体表现者；5.红细胞计数进行性下降者；6.血压由稳定转为不稳定甚至下降者；7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；8.胃肠出血者；9.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。第三十六章急性化脓性腹膜炎急性腹膜炎的临表诊断(1)、非手术治疗方法及手术指征(1)：临表诊断：由胃肠道穿孔或脏器破裂引起的多突然起病；由脏器炎症蔓延引起的则逐渐起病。腹痛：剧烈难以忍受，呈持续性；深呼吸、咳嗽、转动身体时加剧；范围由局部扩散至全腹；恶心呕吐：腹膜受刺激引起反射性恶性呕吐；体温脉搏皆升高：下降属病情恶化征象；感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等；体征：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛为腹膜炎三联征。非手术治疗:①病人半卧位,积液积聚于盆腔,减少毒素吸收②禁食和胃肠减压③纠正水电解质和酸碱平衡紊乱④抗生素治疗⑤补充热量和营养支持⑥镇静、止痛、吸氧。手术指征:①经以上非手术治疗8-12小时,病情无改善甚至加重②腹膜炎的原发病较严重如胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、胆囊坏疽、腹腔脏器损伤或胃肠手术近期吻合口瘘③腹腔炎症明显,大量积液,严重的肠麻痹和中毒症状,尤其是休克表现④因不明的腹膜炎或无局限趋势。第三十七章胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡手术治疗的适应(3):GU手术适应症1.严格内科治疗（包括抗HP措施）仍不愈合或短期复发；2.并发溃疡出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻及溃疡穿透至胃壁外者；3.巨大溃疡（d>2.5cm）或高位溃疡；4.溃疡不能排除恶变或已恶变者；5.胃十二指肠复合性溃疡。DU手术适应症1.并发溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻2.顽固性溃疡（需经正规内科治疗3个疗程）胃大部分切除术治愈胃十二指肠溃疡的治疗依据(2)、术后并发症(4)治疗依据：1.切除了整个胃窦部粘膜,消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；2.切除了大部胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；3.神经性胃酸分泌减少；4.切除了溃疡好发部位，如十二指肠球部、胃窦部、幽门管；5.幽门作用消失，胃内容物在胃中停留时间缩短，碱性十二指肠液返流中和残胃分泌的胃酸；6.切除溃疡病灶，消除病灶。并发症：早期：1.术后胃出血2.胃排空障碍3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4.十二指肠残端破裂5.术后梗阻远期：1.碱性返流性胃炎2.倾倒综合征3.溃疡复发4.营养性并发症5.迷走神经切断术后腹泻5.残胃癌溃疡病急性穿孔的特征(3)及手术适应征(1)：特征：1.穿孔多位于幽门附近的胃或十二指肠球部前壁2.溃疡病史,占80-90℅,穿孔前溃疡症状多加重3.刀割状腹痛4.休克5.腹膜炎体征,肠鸣音明显减弱或消失6.气腹:约75℅肝浊音界缩小或消失,约80℅膈下见半月形游离气体影7.腹腔积液>500ml,可叩出移动形浊音A．单纯穿孔修补术的适应症：1.穿孔时间超过8小时,腹膜炎体征严重者，有大量脓性渗出液；2.以往无溃疡或有溃疡病史未经过正规的内科治疗，无出血、梗阻，特别是十二指肠溃疡的病人；3.有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术。B．彻底性溃疡手术：1.穿孔时间短,不超过8小时，腹腔污染不严重；2.慢性溃疡特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗或治疗期间穿孔；3.十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。胃十二指肠大出血手术适应症(1)：1.出血速度快,短期发生休克或较短时间内（6-8小时）需要大量血液（>800ml）才能维持血压和血细胞比容正常2.年龄超过60岁,伴有动脉硬化自行止血机会小,对再出血耐受性差3.近期发生过类似的大出血合并穿孔或幽门梗阻4.正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血,表明溃疡侵袭性大,非手术治疗难以止血5.维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底有血管暴露胃癌的诊断要点(1)、与胃溃疡的鉴别：诊断：疼痛与体重减轻是进展期胃癌的最常见临床症状，但不典型1.X线钡餐检查是早期诊断胃癌的主要手段之一，确诊率达86.2%；2.纤维胃镜检查可取活组织检查进行确诊，是确诊胃癌的主要方法；3.腹部B超、超声胃镜和CT检查在胃癌诊断和术前分期中有重要作用。鉴别诊断：胃癌胃溃疡病史症状病程短,发展快,呈进行性疼痛无规律性持续性加重,抗酸剂不能奏效,常有食欲减退,伴呕吐。病程缓慢,有反复发作史,长期典型的胃溃疡痛,抗酸剂可以缓解,一般无食欲减退体征短期内出现消瘦、体重减轻,贫血、恶病征,可出现上腹包块,晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大或直肠凹肿块如无出血,幽门梗阻等并发症,全身情况改变不大,无上腹部包块,无化验胃液分析胃酸减低或缺乏,并可能查到癌细胞,大便隐血常持续阳性胃酸正常或偏低,找不到癌细胞合并出血时为阳性,治疗后转阴X线钡餐肿瘤处胃壁僵硬,蠕动波中断或消失,溃疡面大于2.5cm,龛影不规则,边缘不整齐,突出胃腔内肿块可呈充盈缺损胃壁不僵硬,蠕动波可以通过溃疡面,常小于2.5cm,为圆形或椭圆形,边缘平滑,也无充盈缺损纤维胃镜溃疡不规则,边界不平整,锯齿状,有高耸的竖式梯形凹陷溃疡底凹凸不平,组织板脆,易出血,出血来自边缘,周围粘膜多见广泛糜烂,颜色苍白或淡红,皱壁中断溃疡呈圆形或椭圆形规则,边界清楚光滑,基底平坦,有白或黄苔覆盖如有出血来自底部,周围粘膜水肿,充血,愈合者可显红晕皱壁向溃疡集中第三十八章小肠疾病肠梗阻分类和病因(2)：机械性肠梗阻：由于各种原因引起肠腔狭窄，使得肠内容物通过发生障碍，如肠腔堵塞、肠管受压和肠壁病变等。动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛而引起的肠梗阻，如麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍而引起的肠麻痹。肠梗阻主要临表，单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断(4)/绞窄性肠梗阻的临床表现(3)腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气项目单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻腹痛缓慢开始，呈阵发性，间歇期清楚骤起，呈剧烈绞痛，阵发性加重后仍有持续性疼痛呕吐出现较迟出现早，剧烈而频繁腹胀较匀称，普遍胀大不对称，可扪及压痛性包块腹膜刺激征无早期出现休克无早期出现腹水及大便无血性腹水，无血便可有血性腹水及血便体温及白细胞正常或稍高增高，核左移X线检查肠普遍积气积液，气液平面小孤立胀大肠袢，不因时间而改变非手术治疗经胃肠减压补液后症状明显改善非手术治疗无改善或表述为：1.突发持续性剧烈腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁，肠鸣音可不亢进；2.病情发展快，早期出现休克，抗休克治疗改善不明显；3.有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，白细胞计数增高；4.腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的包块；5.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹穿抽出血性液体；6.经积极非手术治疗而症状体征无明显改善；7.腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。如何判断绞窄性肠梗阻绞窄的肠管有无生机(3):1.肠壁已呈黑色并塌陷2.肠壁已失去张力及蠕动能力,肠管呈麻痹、扩大,对刺激无收缩反应。3.相应的肠系膜终末小动脉无搏动。4.如有可疑,用等渗盐水纱布热敷,或用0.5℅普鲁卡因溶液在肠系膜根部作封闭,观察10-30分钟,若无好转,说明肠管已坏死,应作肠切除术。在诊断肠梗阻时必须明辨哪些问题？简述肠梗阻的治疗措施及手术治疗适应征(1)需要明辨的问题：1.是否肠梗阻2.是机械性还是动力性3.是单纯性还是绞窄性4.是高位还是低位梗阻5.是完全性还是不完全性5.是什么原因引起的梗阻治疗：1.基础疗法：胃肠减压、矫正水电解质紊乱和酸碱平衡、防治感染和中毒、解痉止痛等。2.解除梗阻：(1)解除梗阻的原因：如粘连松解、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等(2)肠切除肠吻合术(3)短路手术(4)肠造口或肠外置术手术治疗适应征：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。小肠扭转的临床表现(2)：1.多见于青少年，常有饱食后剧烈活动等诱因；2.突然发作的剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛阵发性加重；3.腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位4.呕吐频繁，腹胀不显著或某一部位特别明显，腹部有时可扪及扩张的肠袢；5.腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外可见空回肠转位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有征象。第三十九章阑尾疾病试述急性阑尾炎的分型(1)，临表诊断(2)、鉴别诊断(4)、治疗(1)、并发症(6)分型：1.急性单纯性阑尾炎；2.急性化脓性阑尾炎；3.坏疽或穿孔性阑尾炎；4.阑尾周围脓肿临表：1.腹痛，70-80%有转移性右下腹痛；2.胃肠道一般症状，盆腔位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重；3.全身感染中毒症状，头晕乏力，出汗、口渴、脉速、发热等。主要体征：1.右下腹固定压痛、反跳痛；2.腹膜刺激征；3.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指检；4.阑尾周围脓肿可触及包块。实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高，腹膜透视排除右下肺炎、膈下游离气体及肠麻痹征象。鉴别诊断：1.胃十二指肠溃疡穿孔；2.右侧输尿管结石；3.妇科疾病:宫外孕,卵巢滤泡或黄体囊肿破裂,急性输卵管炎和急性盆腔炎；4.急性肠系膜淋巴结炎；5.其他：急性胃肠炎、胆道感染、右侧肺炎胸膜炎、回盲部肿瘤、克罗恩病、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠。治疗：诊断明确后，应尽早行外科手术治疗。急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术；急性化脓性或坏疽性及穿孔性阑尾炎行阑尾切除术，如腹腔脓液较多，吸净脓液后视情况决定是否于局部及盆腔放置香烟引流，切口是否置乳胶片做引流，一般不冲洗腹腔；阑尾周围脓肿如脓肿增大或无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否切除阑尾，如脓肿已局限于右下腹，应予抗生素及全身支持疗法，以促进脓液吸收、脓肿消退。急性阑尾炎的并发症：1.腹腔脓肿2.内、外瘘的形成3.化脓性门静脉炎阑尾切除术后并发症：1.切口感染2.腹膜炎和腹腔脓肿3.出血4.粪瘘5.阑尾残株炎6.粘连性肠梗阻小儿急性阑尾炎的临床特点(1)：1.病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状2.右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征3.穿孔率较高，并发症和死亡率也较高第四十章结、直肠与肛管疾病齿状线解剖学意义：齿状线以上齿状线以下肠壁结构黏膜，由自主神经控制,无痛觉皮肤,由阴内神经支配,痛觉敏锐动脉血供直肠上下动脉肛管动脉静脉回流通过直肠上静脉回流入门静脉由肛管静脉回流入下腔静脉淋巴引流腹主动脉旁或髂内淋巴结腹股沟淋巴结和髂外淋巴结痔的分类及临床表现(1)：内痔：无痛性间歇性便后新鲜出血；脱出外痔：肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒；血栓形成或皮下血肿有剧痛；混合痔：逐渐加重，呈环状脱出肛门外（环状痔）；脱出痔块嵌顿后淤血坏死（绞窄性痔或嵌顿性痔）痔的治疗原则：三大原则：1.无症状的痔无需治疗；2.有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；3.以保守治疗为主。1.一般治疗：在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注入油剂或栓剂，有湿润和收敛作用，可减轻局部的瘙痒不适症状。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。2.注射疗法3.红外线凝固疗法4.胶圈套扎疗法5.多普勒超声引导下痔动脉结扎术6.手术疗法(1)痔单纯切除术(2)吻合器痔固定术(3)血栓外痔剥离术肛瘘的治疗原则：1.堵塞法：1%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入；2.手术治疗：原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促进愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。(1)瘘管切开术(2)挂线疗法(3)肛瘘切除术结肠癌的临床表现，Dukes分期(2)临表：1.排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状,多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、粘液；2.腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛,或仅为腹部不适或腹胀感；3.腹部肿块：肿块大多坚硬，呈结节状；4.肠梗阻症状：多为慢性低位不完全肠梗阻，表现为腹胀和便秘；5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主。Dukes分期：A期，癌仅限于肠壁内B1期，侵入肌层而无淋巴结转移；B2期，穿透肌层而无淋巴结转移；C1期，在肠壁内，有淋巴结转移；C2期，穿透肠壁，有淋巴结转移；D期，已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近脏器无法切除者第四十一章肝疾病门静脉高压症门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支(1)：1.胃底、食管下段交通支2.直肠下端、肛门交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支第四十三章胆道疾病胆囊结石临表诊断，治疗(1)术后行胆总管切开探查术的指征(2)：临表诊断：症状：胆绞痛。疼痛位于右上腹，呈阵发性绞痛，可向肩胛部和背部放射。体征：右上腹肌紧张，压痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性B超：胆囊内有强回声团，随体位改变而移动，其后有声影。治疗：1.对于有症状和并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗；2.无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。探查指征：术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑有梗阻；术中证实有胆总管病变：胆管内结石、蛔虫、肿块；胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚；发现胰腺炎或胰头肿物；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；胆囊结石小，可能进入胆总管。肝外胆管结石的治疗原则(3)：主要采用手术治疗。原则为：取尽结石，解除胆道梗阻，术后胆汁通畅引流。术前纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效抗生素控制感染以及护肝治疗。术后保持T管引流通畅。肝内胆管结石的治疗原则(7)及肝切除术手术适应证：治疗原则：取净结石,解除狭窄及梗阻；通畅引流；去除病灶和预防复发。手术适应证：①肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘；②难以取净的肝叶肝段结石合并胆管扩张；③不易手术的高位胆管狭窄合并近端胆管结石；④局限于单侧的肝内胆管囊性扩张；⑤局限性结石合并胆管出血；⑥结石合并胆管癌变。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的临表诊断(2)，手术治疗原则(2)临表：1.Charcot三联征（腹痛,寒战高热,黄疸）：剑突下或右上腹阵发性或持续性绞痛，可向右肩或背部放射，常伴恶性呕吐等消化道症状；2.休克：可表现为烦躁不安、谵妄等；3.神经系统症状：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；体征：1.体温常呈驰张热或持续升高达39-40℃，脉搏细速，血压降低；2.嘴唇发绀、甲床青紫，全身皮肤出血点或瘀斑；3.剑突下疼痛，可有腹膜刺激征，肝区常肿大并有压痛和叩击痛。实验室检查：WBC可达20×109/L，中性粒细胞比例上升，胞浆出现中毒颗粒；凝血酶原时间延长；PaCO2降低，氧饱和度降低。治疗原则:急诊手术解除胆道梗阻并减压引流非手术治疗（术前准备）（同感染性休克）：1.维持有效的输液通道，尽快恢复血容量；2.联合应用足量抗生素；3.纠正水电解质紊乱和酸碱失衡；4.对症治疗如降温、使用维生素和支持疗法；5.无好转考虑血管活性药物升压、糖皮质激素、吸氧；6.经上述治疗仍未改善边抗休克边行紧急胆道引流手术。紧急胆管减压引流：1.胆总管切开减压，T管引流；2.ENBD；3.PTCD后续治疗：如病人一般情况恢复，宜在1-3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。胆道出血的临床表现、手术适应证(1)：临表：大量出血呈典型三联征：1.胃肠道出血（呕血、便血）；2.胆绞痛；3.黄疸。Oddi括约肌功能完整者，出血可自行停止，但可反复发作，呈周期性，间隔1-2周发作一次。手术适应证：1.反复发作的大出血，特别是出血周期越来越短，出血量越来越大者；2.合并严重胆道感染需手术引流者；3.胆道引流后发生胆道大出血者；4.原发疾病需要外科治疗者。第四十四章消化道大出血的鉴别诊断和处理原则上消化道出血的常见原因(4)：胃十二指肠溃疡：多位于十二指肠球部后壁和胃小弯；门静脉高压症：多由肝硬化引起，伴有食管、胃黏膜下层的静脉曲张；出血性胃炎：多位于胃窦部，服用非甾类抗炎药史；胆道出血：发热+黄疸胃癌。三腔二囊管的作用(1)：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉,达到止血目的。该管有三腔,一通圆形气囊,充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊,充气后压迫食管下段；一通胃腔,吸引、冲洗或注入止血药。第四十九章周围血管和淋巴管疾病动脉栓塞5P症状：1.疼痛Pain：起于阻塞平面，延及远侧，并演变为持续性；2.皮肤色泽和温度改变（苍白Pallor）：皮肤苍白或散在的小岛状紫斑，温度降低并有冰冷感觉；3.动脉搏动减弱或消失（无脉Pulselessness）：栓塞远端搏动减弱以致消失；近端搏动增强；4.感觉和运动障碍（感觉异常Paresthesia和麻痹Paralysis）5.动脉栓塞的全身影响：栓塞后受累肢体可发生组织缺血坏死，引起严重的代谢障碍，表现为高钾血症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾衰竭。第五十二章泌尿系统损伤、感染、结核如何收集尿三杯试验的尿液标本及写出此试验所提示的病变部位(1)：尿三杯试验收集尿液时尿液应连续不断。以最初10~15ml尿为第1杯,排尿最后10ml为第3杯,中间部分为第2杯。第1杯尿异常提示病变部位在尿道或膀胱颈部；第3杯尿流异常,提示病变在后尿道,膀胱颈部或三角区；三杯尿液均异常提示病变在膀胱或以上部位。肾损伤保守治疗(1)及闭合性肾损伤手术指征(3)：保守治疗：1.绝对卧床休息2-4周，病情稳定，血尿消失后才允许病人离床活动；2.密切观察:生命体征变化,腰腹部包快有无增大,尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和血细胞比容；3.及时补充血容量和热量,维持水电解质平衡,保持足够尿液。必要时输血；4.早期应用广谱抗生素预防感染；5.适量给予镇静、止痛、止血药物。手术指征：1.经积极抗休克治疗后生命体征无明显改善，提示有内出血；2.血尿进行性加重,血红蛋白和血细胞比容继续降低；3.腰腹部肿块明显增大；4.合并腹腔脏器损伤可能。尿道损伤多发部位及临床表现：前尿道损伤：球部。临表：1.尿道出血2.疼痛（以排尿时尤为剧烈）3.排尿困难，尿道完全断裂时可发生尿潴留4.局部血肿5.尿外渗，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩散至腹壁。后尿道损伤：膜部临表：1.休克2.下腹部痛，局部肌紧张并有压痛3.排尿困难，发生急性尿潴留4.尿道出血5.尿外渗及血肿，尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。泌尿系感染的途径诱因(1)及治疗原则：1.上行感染2.血行感染3.淋巴感染4.直接感染诱因：1.梗阻因素：先天性泌尿生殖系异常、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生等；2.机体抗病能力减弱：如糖尿病、妊娠、贫血、肝病、肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷、长期使用免疫抑制剂等；3.医源性因素：留置导尿管、造瘘管、尿道扩张、膀胱镜检、前列腺穿刺活检等；4.解剖因素：女性尿道较短易发生上行感染、尿道口畸形等。治疗原则：全身支持疗法，抗菌治疗，对症治疗以及原发病灶和并发症的治疗。依据尿细菌培养和药敏试验结果，有针对性地用药；查明有无诱发泌尿系统感染的因素，如尿路梗阻，及时去除；根据上、下尿路感染选用不同的治疗方案；明确血行感染还是上行感染，选用不同治疗方案；测定尿液pH：若为酸性宜用碱性药物，反之已然；抗菌药物的正确使用：原则上持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2周；有感染史、尿路梗阻等诱因者，必须延长用药时间。结核手术治疗适应症：药物治疗6-9个月无效，肾结核破坏严重，无泌尿系统以外的活动性结核灶；手术前后使用足够的抗结核药物(＞2周)第五十五章泌尿系统梗阻肾积水常见病因(1)病因：1.先天性：肾盂输尿管连接部狭窄；异位血管；纤维束压迫；肌纤维发育不良；输尿管高位连接；连接部瓣膜。2.后天性：结石；肿瘤；炎症。试述前列腺增生的临床表现(1)、诊断要点及鉴别诊断(5)：临床表现:1.尿频、夜尿增多2.不同程度排尿困难,尿线变细,排尿时间延长,排尿中断,尿后滴沥,射程变短3.尿储留4.其他症状:感染时尿频尿急尿痛；伴结石时有血尿；严重梗阻引起肾积水,肾功能不全,腹股沟疝等诊断要点:①病史:50岁以上男性,有进行性排尿困难②直肠指检:前列腺表面光滑、有弹性、中央沟变浅或消失③B超及残余尿测定；了解前列腺大小,有无合并结实、憩室、残余尿量④IVP:了解有无肾积水或估计肾功能情况⑤尿动力学检查:判断下尿路梗阻是否存在及其程度,可确定手术指征及判断手术疗效鉴别诊断：膀胱痉挛缩：前列腺体积不增大，膀胱镜检查可确诊前列腺癌：鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活检尿道狭窄：多有尿道损伤及感染病史，行尿道镜检查不难确诊神经原性膀胱功能障碍：病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征；静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可确诊。第五十六章尿石症诱发泌尿系统结石的尿液因素(1)：1.形成尿结石的物质排除增加：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加；长期卧床、甲状旁腺亢进者尿钙增多；痛风病人尿酸排出增多；内源性合成草酸增加或肠道吸收增加引起高草酸尿症等；2.尿pH改变；3.尿量减少，使盐类和有机物质浓度增加；4.尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸等；5.尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。上尿路结石（肾和输尿管结石）的临床表现(3)、鉴别诊断及双侧上尿路结石的处理原则（3）：临床表现：1.疼痛：肾结石引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛；输尿管结石引起肾绞痛，典型为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟2.血尿：镜下血尿较肉眼血尿更常见；3.恶心呕吐：输尿管与肠有共同神经支配4.膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石鉴别诊断:急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。处理原则：1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，有条件的同时取出；2.一侧肾石+对侧输尿管结石：先处理输尿管结石；3.双侧肾石：一般先处理易于取出和较安全的一侧；若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘，待情况好转后处理结石4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起完全梗阻无尿时，明确诊断后及时手术。膀胱结石的诊断（1）：1.临床表现:(1)排尿突然中断，排尿疼痛，变换体位疼痛常可缓解，又能继续排尿；(2)终末血尿；(3)并发感染，可有明显膀胱刺激征或脓尿；(4)长期排尿困难可发生痔疮、脱肛、腹股沟疝等；2.辅助检查：(1)膀胱区平片:膀胱区高密度阴影(2)B超:膀胱内强光团体声影(3)膀胱镜检(4)直肠指检体外冲击波碎石术指征：多数上尿路结石在没有远端梗阻、怀孕、出血性疾病、严重心脑疾病、安置心脏起搏器、血肌酐＞265μmol/L、急性尿路感染者均可采用。尿路结石的预防：1.大量饮水：以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。除日间多饮水外，每夜加饮水1次，成人24h尿量在2000ml以上；2.调节饮食：高钙者减少含钙食物的摄入量；草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄等的摄入；高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏；预防尿酸和半胱氨酸结石时尿pH保持在6.5。3.特殊性预防：(1)草酸盐结石患者可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度；(2)尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成；(3)伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或怎生组织(4)有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗避免结石产生。第六十一章骨折概论骨折临床表现（1）、急救原则治疗原则（4）切开复位指征（2）、功能复位标准、并发症(4)临表：1.全身表现：休克、发热2.局部表现：(1)骨折特有体征，畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感；(2)疼痛和压痛、局部肿胀和瘀斑、功能障碍。急救原则：救治休克；包扎止血；妥善固定；迅速转送。治疗原则：复位；固定；康复治疗切开复位指征：1.骨折端有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者2.关节内骨折手法复位后对位不好,将影响关节功能者。3.手法复位与外固定未能达到功能复位的标准将严重影响功能者4.骨折合并主要的血管神经损伤,在处理血管神经时,同时作切开复位与内固定术。5.多处骨折为了便于护理和治疗。防止并发症,可选适当的部位切开复位和内固定。功能复位标准：旋转移位、分离移位必须完全矫正；缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm，儿童不超过2cm；下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期自行矫正；向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正必须完全复位；长骨干横行骨折，骨折端对位至少1/3，干骺端至少对位3/4。早期并发症:①休克②肪栓塞综合征③腹腔重要脏器损伤④周围组织损伤（血管、神经、脊髓）⑤骨筋膜室综合征晚期并发症:①坠积性肺损伤②褥疮③下肢深静脉血栓形成④感染⑤损伤性骨化⑥创伤性关节炎⑦关节僵硬⑧急性骨萎缩⑨缺血性骨坏死⑩缺血性肌痉挛等。影响骨折愈合的因素：全身因素：1.年龄：儿童愈合快，老人愈合慢2.健康状况：健康欠佳，骨折愈合时间明显延长局部因素：1.骨折的类型和数量：多发或多段骨折愈合较慢；2.骨折部位的血供：血供丰富愈合快，血供差愈合慢；3.软组织损伤程度：损伤严重，破坏血供，影响愈合；4.软组织嵌入：影响复位，阻碍骨折断端对合接触，难愈合；5.感染：可致软组织坏死和死骨形成，影响愈合。治疗方法的影响：1.反复多次的手法复位；2.切开复位，过多破坏软组织等骨折段血供；3.开放性骨折清创时，过多摘除骨碎片，造成骨缺损；4.过度牵拉，骨折分离，或血管痉挛影响血供；5.固定不牢，骨折端不稳，干扰骨痂生长；6.过早和不恰当的功能锻炼，影响固定的稳定性。骨折临床愈合标准（6）：1.局部无压痛及纵向叩击痛；2.局部无反常活动；3.X片显示骨折处有连续骨痂生长；4.外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟,并不少于30步；连续观察2周骨折无变形；第六十二章上肢骨、关节损伤肘关节脱位的类型及临表诊断(1)：类型：1.后脱位：当肘关节处于半伸直位时跌倒，手掌着地，尺、桡骨向肱骨后方脱出；2.侧脱位：当肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力；3.前脱位：当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力，使尺、桡骨向肱骨前方以为。临表诊断：1.症状：上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍；2.体征：肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪到凹陷；肘后三角关系发生改变；3.肘部正、侧位X线摄片发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折；4.侧方脱位可合并神经损伤，可检查手部感觉、运动功能。桡骨下端骨折的典型临床表现(1)：Colles骨折：典型畸形姿势，即侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。第六十四章下肢骨、关节损伤+脊柱和骨盆骨折简述股骨颈骨折的临床分类(1)：按骨折线部位分类：(1)股骨头下骨折(2)经股骨颈骨折(3)股骨颈基底骨折按X线表现分类：(1)内收骨折(2)外展骨折按移位程度分类：(1)不完全骨折(2)完全骨折但不移位(3)完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触(4)完全移位的骨折股骨颈骨折的临床表现、治疗及手术指征(1)：临床表现：1.病人有绊倒病史,患肢呈外旋畸形，髋部压痛，下肢活动受限；2.局部压痛及轴向叩击痛，患肢缩短,Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子顶端在Nelaton线之上3.“嵌插”型骨折的病人仍能行走，疼痛较轻，但必有外旋畸形，有轴上叩击痛。非手术治疗：穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6-8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。手术疗法：手术指征：内收型骨折和有移位的骨折，应采用手术切开复位，内固定治疗；65岁以上老年人的股骨头下型骨折青少年的股骨颈骨折股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死或合并髋关节骨关节炎。手术方法：1.闭合复位内固定2.切开复位内固定3.人工关节置换术股骨干骨折内固定指征(1)：非手术疗法失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；合并神经血管损伤；老年人的骨折，不宜长时间卧床者；陈旧骨折不愈或有功能障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。胫骨中