分析性研究在现场调查中的应用广西2

分析流行病学在现场调查中的应用中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目（CFETP）准备工作证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案调查描述疾病特征和病例的三间分布建立假设验证假设相关卫生学调查，支持假设实施控制措施反馈交流暴发调查的步骤

时间病例对照研究队列研究食物中毒暴发调查200人的婚宴发生食物中毒，仅一餐，餐后有60人发病，腹泻、呕吐共15道菜假设是什么？？怎么来验证假设？？甲肝病例发病与供水分布图数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查现场调查中开展分析流行病学的作用验证描述流行病学所形成的假设前提必须是基于描述基础上形成假设，进行验证，而不是通过病例对照研究或队列研究来发现问题例：学校菌痢暴发：食物？水源？人传人？流行病学从方法学角度分类

描述性研究分析性研究病例对照研究队列研究（前瞻性，回顾性）实验性研究理论性研究引自曾光主编《现代流行病学方法与应用》回顾性队列研究队列研究的特点（由因及果）暴露组未暴露组患病未患病暴露结局比较暴露组和未暴露组的发病率，如果暴露组发病率与未暴率组的发病率有差异，则认为暴露与发病有关发病未发病总数暴露aba+b未暴露cdc+da+cb+d队列研究:从暴露组和未暴率组出发，比较两组发病率，计算RR值（相对危险度）RR=a（c+d）c（a+b）a/(a+b)

c/(c+d)暴露组发病率未暴露组发病率==发病率a/(a+b)

c/(c+d)=ac+adac+bc队列研究的分析计算暴露组罹患率：a/(a+b)计算未暴露组罹患率：c/(c+d)比较两个罹患率，计算RR值，95%CI判断RR值与1是否有统计学差异RR值是否有统计学意义的判断RR值的95%可信区间是否包括1包含1，说明暴露与发病无统计学关联不包含1，说明暴露与发病有统计学关联

RR=6.25（95%CI:2.67-14.6）卡方检验，计算卡方值和相应的p值p<0.05，说明OR值与1有统计学差异P>0.05，说明OR值与1无统计学差异X=34.75，p<0.0012

发病未发病

合计暴露503080未暴露54550如暴露与发病无关，则RR=1回顾性队列研究通常适用于小范围、确定人群中疾病暴发的调查。某聚餐的全部就餐者某车间的工人中发生胃肠炎暴发，等等当全人群数量大时，也可从中随机抽取一个样本作为队列（但罹患率低时病例会较少）婚宴有400人聚餐，共160户，从参加者名单中随机抽取65户（140人）调查。140人中，85人患病，罹患率61%回顾性队列研究数据库的基本内容队列研究的分析：先做单因素分析队列研究的分析：先单因素分析，再多因素分析可疑吃某种食物的人数未吃某种食物的人数RR95%CI食物发病合计AR发病合计AR

鸡腿15219578%133933%2.31.5-3.7汤13918077%265349%1.61.2-2.1大排15421572%111958%1.50.84-2.6青菜10113674%649865%1.10.95-1.4卤蛋14720771%182767%1.10.8-1.4白菜10715569%587973%0.90.79-1.1鸡腿和汤的分层分析鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728114.9-23+-25158.12.4-27-+12136.21.4-27--112参照-鸡腿和汤的分层分析鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728114.9-23+-25158.12.4-27-+12136.21.4-27--112参照-鸡腿和汤的分层分析鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728114.9-23+-25158.12.4-27-+12136.21.4-27--112参照-鸡腿和汤的分层分析鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728114.9-23+-25158.12.4-27-+12136.21.4-27--112参照-鸡腿和汤的分层分析鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728114.9-23+-25158.12.4-27-+12136.21.4-27--112参照-病例对照研究病例对照研究是一种由果及因的回顾性研究方法按照疾病状态确定调查对象，分为病例（case）和对照（control）（无病的人群）两组然后利用一些方法，了解病例组和对照组既往的暴露情况，并进行比较，推测疾病与暴露之间的联系已有的记录询问，或填写问卷测量…病例对照研究病例对照研究的特点（由果及因）是否暴露病例组对照组暴露结局研究时刻比较病例组和对照组的暴露率，如果病例组暴露率和对照组暴露率有差异，则认为暴露与发病有关病例对照研究的分类匹配的病例对照研究未匹配的病例对照研究病例对照研究中反映疾病和暴露之间关联强度的指标：OR（oddsratio，比值比）

病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+dOR=ad/bc演示Epinfo：Utility：table2×2计算比值比OR=OR（oddsratio，比值比）：病例对照研究中反映疾病和暴露之间联系强度的指标比值Odds：某事物发生的可能性与不发生的可能性之比a/(a+c)c/(a+c)

病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+d=a/c病例组的暴露比值对照组的暴露比值b/(b+d)d/(b+d)=b/d病例组的暴露比值a/c对照组的暴露比值b/d=ad/bc病例对照研究的数据库病例对照的研究步骤

（一）提出假设通过查阅文献、病例访谈以及描述流行病学等工作的基础上，确定待检验的可疑危险因素例如：学校菌痢暴发中，提出学生饮用学校生水是菌痢发病的危险因素病例的选择原则：有代表性，能代表该病的病人全体,选择特异性强的病例（确诊病例或可能病例）

-减少错误分类

对于持续时间较长的暴发，尽量选择新病例：回忆清晰，信息准确病例对照的研究步骤

（二）选择研究对象疑似病例：5月1日以来，该县年龄在14岁以下，急性起病，发热≥37.5℃，伴头痛和呕吐者（不伴腹泻的呕吐）可能病例：疑似病例中脑脊液有改变者确诊病例：疑似病例或可能病例中，从粪便或脑脊液标本中分离出Echo30病毒

2006年5月20日，某县发生病毒性脑膜炎流行，<14y

各年龄组发病率、男女发病率均无统计学差异

病例比较分散，14个乡镇都有病例，每个村0-5名病例

验证假设：接触病例、洗手习惯60名疑似，40名可能病例，20名确诊病例根据病例的分布，选择主要病例，解释暴发的主要原因车间病例数人数发病率（%）A311000.3B3510003.5C8712007.3D157002.1E15000.2F14000.25某乡镇甲肝暴发100名病例中，小学70%，初中20%，高中10%（高中正值高考期间）假设：食用学校附近小店铺销售的自制冷饮食品如果病例比较多而且分布均匀时，可以从操作性角度考虑某县发生疾病流行，14个乡镇中都有病例，罹患率相似，流行时间一致每个乡镇有足够病例（>20例）能否选择3-4个乡镇开展病例对照？对照的选择选择对照的目的是用来估计源人群对研究因素的暴露情况对照来自并代表病例所在的源人群和病例有同等的暴露机会除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似有发病的可能：比如未患过所研究的疾病对照要来自病例所在的源人群，同等暴露机会学校共有1800名学生，1000人寄宿，主要在食堂吃饭，800人走读，不在食堂吃饭9月2日学校发生胃肠炎暴发，共100名病例，均为寄宿生走读生和住宿生用水一样假设是什么？食堂的问题？水的问题？食堂某餐的某菜出了问题对照要来自病例所在的源人群，同等暴露机会先查找危险餐次，再查找危险食品查找危险餐次：因无各餐就餐人数，故开展病例对照研究对照应该从哪个人群中选择对照？全校1800名学生？1000名住宿生？800名走读生？源人群：住宿生1000人100名病例和100名对照的餐次情况：哪个餐次危险？餐次病例暴露人数对照暴露人数OR（95%CI）1/9早餐50550.82（0.45-1.5）1/9午餐85408.5（4.1-18）1/9晚餐60502/9早餐35452/9午餐50502/9晚餐6055100名病例和100名对照的餐次情况：哪个餐次危险？餐次病例暴露人数对照暴露人数OR（95%CI）1/9早餐50550.82（0.45-1.5）1/9午餐85408.5（4.1-18）1/9晚餐60501.52/9早餐35450.662/9午餐50501.02/9晚餐60551.2如何继续分析9月1日的午餐中哪一种食品危险？100名病例中85人食用过9月1日午餐10040100名对照中40人食用过9月1日午餐10085如何继续分析9月1日的午餐中哪一种食品危险？食用过9月1日午餐的病例中34人食用A菜1004016食用过9月1日午餐的病例中16人食用A菜1008534病例对照A菜+3416A菜-

9月1日午餐中的危险食品分析：病例对照A菜+3416A菜-6684OR=1.0OR=2.7在食用9月1日午餐者中在全部住宿学生中

100100病例对照A菜+3416A菜-5124

8540原来的病例和对照中符合条件的人数如果不够，可以重新选择布病危险因素的研究某地区，布病病例中有职业人群（40%），养殖人群（30%）和非职业人群（30%）设计：对照从病例的家庭成员中选择是否合适？某县发生病毒性脑膜炎流行，40名可能病例和20确诊病例

各年龄组发病率、男女发病率均无统计学差异

病例比较分散，14个乡镇都有病例，每个村0-5名病例

验证假设：接触病例、洗手习惯对照的选择方法是否合适？在病例所在村庄的邻村（无病例发生的村庄）选择相似年龄的正常儿童选择了外对照！对照要代表病例所在的源人群某区12月份发生轮状病毒腹泻流行，病例个案调查假设：怀疑医院暴露后感染RV腹泻病例：RV确诊病例对照：选择医院呼吸科就诊的儿童？医院呼吸科就诊的儿童不能代表社区源儿童医院对照与社区对照在暴露比例上的差异前1-3天曾去医院就诊的比例医院呼吸科门诊对照30%社区源人群对照15%对照来自源人群，并能代表源人群

某社区副溶血弧菌感染危险因素病例组：副溶血弧菌培养阳性者对照组：某科住院病人？霍乱弧菌培养阳性病例？社区无腹泻症状居民？邻居无腹泻症状居民？几种常用的对照来源社区为基础的人群邻居朋友、同事和同学家庭成员医院或门诊其他疾病的患者

社区人群对照对照来自病例所在的社区人群

可采取概率抽样或随机抽取电话号码的方法优点如果是概率抽样，代表性非常好，偏倚小缺点成本较高（找到抽样框架、入户、打电话…）应答率可能较低，产生偏倚医疗机构对照对照来自病例就诊的同一家医疗机构优点：容易获得和调查，如果患病，容易被诊断和发现缺点：为特殊人群，不代表源人群，暴露率与源人群暴露率可能不同家庭成员对照除了疾病外，很多方面都和病例相似暴露机会和病例也相似评价家庭外部的暴露比较好，如家庭外就餐操作上非常容易、省时省力，应答率高缺点：如果按照年龄或性别匹配，受到限制2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加，访谈发现多数食用过“淡菜”，开展病例对照研究验证该假设病例：肠道门诊腹泻或呕吐者（无发烧）对照：？？2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加，访谈发现多数食用过“淡菜”，开展病例对照研究验证该假设病例：肠道门诊腹泻或呕吐者（无发烧）对照：病例的家庭成员电话访谈淡菜食用情况病例组对照组暴露9580未暴露520对照的匹配：是控制混杂因素的方法之一混杂因素具有三个条件：是所研究疾病的危险因素与所研究的因素有联系不是所研究的因素与疾病之间因果链上的中间环节匹配的优点使对照在混杂因素上与病例保持一致，以达到在设计阶段控制混杂，这样两组的差别就是暴露所致的差别男生罹患率>女生罹患率

研究喝生水和腹泻的关系病例组对照组男男女女男生罹患率>女生罹患率病例组对照组男男女女匹配的种类：个体匹配和频组匹配

个体匹配：为每个病例按照匹配因素配上1个或多个对照如：为每个病例按照同年龄、同性别、同居住地范围的原则分别选择2个对照病例：符合手足口病EV71重症病例定义者对照：非重症手足口病EV71病例，按下列因素匹配：地区（同一地级市）年龄（6m-，1y-，2y-，3y-，4y-）发病时间（与病例发病前后间隔不超过1个月）频数匹配：为一组病例按照匹配因素配上一组对照如：为男性病例选择男性对照，女性病例选择女性对照对已知的混杂因素进行匹配，如年龄如学校发生腹泻暴发，各班级间罹患率无统计学差异，则无需按照病例的班级进行匹配匹配的对照设计，需要匹配的分析方法，设定对子数匹配时应注意的问题按照年龄、性别、同村庄1:2个体匹配的病例对照研究编号病例状态年龄性别村庄是否暴露

对子数1病例10岁女A是12对照10岁女A是13对照10岁女A否14病例7岁男B否25对照7岁男B是26对照7岁男B是27病例15岁女C是38对照15岁女C否39对照15岁女C否3按照性别1:1频组匹配的病例对照研究编号病例状态性别是否暴露

对子数1病例男是12病例男是13病例男否14对照男否15对照男是16对照男是17病例女是28病例女否29病例女否210对照女是211对照女否212对照女是2病例对照研究的步骤

（三）样本含量的确定公式法，查表法，使用统计软件每种方法都需要一些先决条件，如估计的OR值，对照组的暴露比例p0，Ⅰ类错误的概率(α),Ⅱ类错误的概率（β）用Epiinfo软件估算病例和对照的样本量病例对照研究的所需参数灵敏度（1-α）把握度（1-β）病例与对照两组的数量比例对照组的暴露率OR值，或病例组的暴露率（二者任选其一）填入需要的五个指标，按F4计算结果（练习一下）对照组：病例组对照组的暴率比例估计的OR值个体匹配的病例对照研究：随着对照数量的增加，检验效率增加，当比例达到1：4时，选择对照比较困难，而且增加的检验效能甚微对照的数量检验效率样本含量过大会影响调查的质量调查的方法和要求难以统一调查者的负担也重，耗时长样本量不是越大越好病例对照研究的步骤

（四）获取病例和对照的暴露因素信息

需获得的信息暴露情况：是/否暴露剂量：时间、次数、数量获得信息的方法：面访、电话访谈、测量、填写问卷、查阅记录等从病例和对照两组获得的信息质量要一致，减少信息偏倚病例和对照暴露信息的资料来源应一致调查方法也应一致例如：正确做法：病例组和对照组都是通过查阅医疗机构记录的方法获得暴露信息错误做法：病例组通过查阅医疗记录，对照组通过电话询问了解同期内的暴露情况

确诊流感病例的危险因素研究（洗手、去公共场所等）

病例：每周实验室确诊的流感病例

对照：每周从病例所在地区随机拨打电话找对照询问调查前一周内的情况病例对照研究的步骤

（五）资料整理和分析OR值的点值估计及其95％可信区间(95％CI)判断暴露与疾病的关系是否有统计学差异（即OR值与1是否有统计学差异）95%CI不包含1，有统计学意义，95%CI包含1，无统计学意义也可通过X2和p值判断，p<0.05，说明有统计学意义

病例对照

暴露ab未暴露cd如暴露与发病无关，则OR=1计算OR值的95%可信区间例：学校腹泻暴发，喝生水与腹泻之间的关系

病例对照饮用6035

未饮用2045

点值估计：OR=ad/bc=3.995%可信区间：Epiinfo计算练习：95%CI:1.9-8.0OR值有无统计学意义的判断OR值的95%可信区间是否包括1包含1，说明暴露与发病无统计学关联不包含1，说明暴露与发病有统计学关联

OR=3.9（95%CI:1.9-8.0）卡方检验，计算卡方值和相应的p值p<0.05，说明OR值与1有统计学差异P>0.05，说明OR值与1无统计学差异Epiinfo计算X=16，p<0.052资料分析先进行单因素分析如有多个暴露因素在单因素分析时有统计学意义，再进行多因素分析单因素分析分层分析单因素分析分层分析因素太多时，分层会导致每层样本量过小因素A因素B因素C病例对照+++++-+-+-+++---+---+---也可用多因素Logistic回归分析当疾病罕见时，ac很小，RR和OR相近Disease疾病+-

发病率

暴露aba+ba/(a+b)未暴率cdc+dc/(c+d)a+cb+da+b+c+dRiskRatio:[a/(a+b)]/[c/(c+d)]=(ac+ad)/(ac+bc)OddsRatio:(a/b)/(c/d)=(a/c)/(b/d)=ad/bcac+adac+bcadbcRRORDisease+-总数暴露59951000未暴率19991000Disease疾病+-总数暴露2009501000未暴率4099010005(999)1(995)5+5(999)5+1(995)200(990)40(950)8000+200(990)8000+40(950)49959955000100019800038000=5.02=5.0=5.2=4.820600046000OR=RR=OR===RR===OR值与RR值的关系（OR值总是比RR远离1）当RR>1,OR>RR当RR<1,OR<RR当RR=1,OR=RR=101∞RRORRROR谢谢

一种特殊类型的病例对照研究

Case-basestudy发病未发病

总数暴露akbj(a+b)j未暴露ckdj(c+d)j

总数(a+c)k(b+d)j(a+b+c+d)j病例对照研究中，如果用全人群的样本作为“对照组”，就是Case-BaseStudy发病未发病总数暴露akb(a+b)j未暴露ckd(c+d)j

总数(a+c)k(b+d)(a+b+c+d)jCase-basestudy

交叉乘积计算结果是RR，不是OR交叉乘积=ak.(c+d)j/ck.(a+b)j=ajk(c+d)/cjk(a+b) =a.(c+d)/c.(a+b)a/(a+b)

c/(c+d)==RRCase-basestudyBase是以全人群为基础的一个样本，可以包括病例在内Case-controlstudycontrol是源人群中未生病人群的样本，不包括病例病例未发病全人群暴露aba+b未暴率cdc+dOR=