简约任翠萍骨、关节系统2014七年制3

12月21日，西安市卫生局通报：照片拍摄于8月15日，因手术室将搬迁，完成手术后拍照留念。处分如下：常务院长闫某记过，留职察看1年；分管副院长陈某、麻醉科主任张某、护士长田某免职；所有参与人员深刻检查，记过，扣发3个月奖金。2014-12-22晚央视新闻1+1播出

1987年，ZbigniewReliga博士经23小时心脏移植术后正在观察他的病人，助手已经睡在了角落里。据说这照片曾感动世界。

骨、关节系统疾病郑大一附院磁共振科任翠萍主要内容慢性骨关节病类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis）与强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）退行性骨关节病degenerativearthropathy）代谢骨关节病维生素D缺乏症（hypovitaminiosis）骨缺血性坏死股骨头缺血性坏死骨肿瘤与骨肿瘤样病变良性骨肿瘤恶性骨肿瘤骨肿瘤样病变类风湿性关节炎是一种原因不明的结缔组织疾病其发病与自身免疫反应有关。临床与病理本病常见于20~45岁，女性发病率高于男性多发生在咽炎、流感、扁桃腺炎之后早期症状有低烧、疲劳、肌肉酸痛。急性发病可高烧典型症状游走性关节疼痛1/4病人出现皮下结节见于腕、鹰嘴突和踝部。关节侵犯常起于近侧指间关节，对称性。实验室检查：贫血，白细胞高，血沉快，血清蛋白高，类风湿因子可为阳性或阴性。病理改变主要病理改变：滑膜发炎、充血、渗出液增多。滑膜逐渐增厚，表面形成血管翳关节边缘部无软骨覆盖区逐渐破坏关节腔逐渐消失，形成纤维性强直和骨性强直。影像学表现指间关节软组织呈梭形肿胀关节邻近骨质疏松关节间隙增宽骨膜增生骨侵蚀和关节面下假囊肿形成关节间隙变窄、半脱位、关节畸形强直性脊柱炎

(ankylosingspondylitis,AS)

AS是一种原因不明的以中轴关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病,主要侵犯骶髂关节、髋关节、脊柱旁软组织及外周关节及肌肉附着点。年龄通常在13～31岁,男性多于女性,多数患者呈隐匿发病,病变早期呈转移性、上行性腰背疼痛,下腰痛最常见。常伴有困倦乏力、消瘦、气短、贫血,少数可伴有低热、晨僵,夜间翻身困难,起床费力或活动受限。一种姿势保持长久时症状明显,活动后症状好转。此时常被忽视,误以为是腰肌劳损等其他疾病。该病早期进展较慢,但后期发展较快,很短时间内形成驼背畸形,髋、膝等关节强直。1、AS病因不明，可能与遗传、感染、免疫、环境等因素有关，多有家族遗传史2、约96%的患者血清组织相容性抗原HLA-B27（+）3、血清碱性磷酸酶及尿17-酮类固醇增高4、关节液内单核细胞增多5、AS为滑膜炎性反应，产生富含血管的肉芽组织，呈绒毛样增生形成血管翳，并沿关节间隙向关节内蔓延侵蚀破坏软骨，也可侵入骨内，形成骨性关节面破坏。晚期血管翳纤维化，使关节发生纤维强直。纤维组织钙化、骨化产生骨性强直6、病变早期往往首先累及骶髂关节，骶髂关节软骨及滑膜水肿，继而破坏，随后双侧骶骨及髂骨水肿，继而破坏、纤维化及骨化

AS几乎100%骶髂关节炎，骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也是最早的病理表现之一。放射学骶髂关节炎的表现和分级：

AS临床表现：

(1)腰痛、僵3个月以上,活动改善、休息无改善

(2)腰冠状面和矢状面活动受限

(3)胸廓活动低于相应年龄、性别的正常人AS放射学分级（实际是X线平片分级）0级:正常Ⅰ级:可疑改变Ⅱ级:轻度异常,有局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无改变Ⅲ级:明显异常,为中度或进展性骶髂关节炎,有明确的多处侵蚀、硬化,可伴关节间隙增宽或狭窄,或部分强直Ⅳ级:严重异常,完全骨性强直

AS的修订纽约标准

肯定诊断:双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级,并任一项临床表现

可能诊断:双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级,但无任一项临床表现;或具备上述三项临床表现,但达不到双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级。

放射学骶髂关节炎的确立是AS诊断的关键CT检查

骶骼关节位置深,关节面呈不规则扭曲走向,X线检查相互重叠，敏感性较低，往往延误了一些病例的诊治。目前尚未有一项强直性脊柱炎骶髂关节病变的CT诊断标准,故CT分级仍沿用了X线片的评判标准,即纽约标准：0级（正常）;Ⅰ级（可疑改变）;Ⅱ级（轻度异常有骨的侵蚀和硬化,但关节间隙无改变）;Ⅲ级（中度异常,关节面侵蚀,硬化明显,关节间隙增宽或狭窄,部分强直）;Ⅳ级（严重异常,大部分或完全性关节强直、融合）

CT在显示诊断强直性脊柱炎的细小改变方面,有相对高的敏感性,因此可提高了病变的检出率,其优势主要表现在对关节病变的细微征象如轻度骨硬化、模糊、侵蚀及关节间隙的轻度变窄显示更加确定,从而有利于临床早期确诊,CT对II-Ⅲ级骶髂关节炎的诊断较X线片敏感一个级别，但对小于II级骶髂关节炎仍不能作出明确诊断。MRI检查MRI对3年后的X线表现具有一定的预示MRI可发现不被X及CT线片发现的早期骶髂关节炎（即0-II期）MRI在病变早期即骶髂关节软骨、滑膜、髂骨、骶骨尚未破坏之前即可发现（水肿期），还可发现炎性修复时成分变化，髂骨的脂肪沉积（有时骨尚未破坏时的成分变化）X线、CT、MRI在AS骶髂关节病变中的诊断价值X线片：轻度硬化、小的侵蚀病灶容易漏诊或不能确诊CT：在显示关节面侵蚀、囊变、组织肿胀的检出率明显高于平片。CT发现的是骨结构的改变，CT检查仅能显示骨性结构形态上的“静态”改变,不能明确显示<Ⅱ级放射学骶髂关节炎。MRI：可显示的早期的骨分子结构的改变，如：软骨、滑膜、髂骨、骶骨的水肿，成分及分子结构变化优于CT，更优于平片。MRI能观察到骨髓、滑膜水肿、脂肪沉积,可作为AS骶髂关节炎早期诊断方法，MRI可对分子结构及功能方面变化作出诊断MRI对AS的一些可能诊断做出明确诊断如具备上述三项临床表现,但达不到双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级。

1、AS从出现症状到确诊约6年-10年时间，待诊断明确时，往往已畸形，失去最佳治疗时机，

2、以往诊断的标准包括罗马标准、纽约标准、修订纽约标准均不利于早期诊断,故早期诊断显得尤为重要。

骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也是最早的病理表现之一因此，对骶髂关节炎早期诊断，即是对AS的早期诊断。

2003年在奥地利举行的“骶髂关节炎临床、影像学诊断讨论会”上学者们一致认为：对骶髂关节炎，MRI是最敏感、最具特异性的检查病例男14岁，病史：双侧髂骨信号较高，骶髂关节可见条状高信号，边缘呈锯齿状，关节间隙正常正常男，17岁，腰部疼痛9年，一月再发T1T2双侧骶髂关节炎右侧髋关节积液血沉及C反应蛋白BL-27阳性男，39岁。胸腰背痛20年类风湿性关节炎与强直性脊柱炎

临床表现类风湿性关节炎强直性脊柱炎性别女性多见男性多见好发年龄20-35岁青年多见类风湿因子75%+-HLA-B27-90%+临床表现对称性，手、足、腕关节肿痛晨僵，不对称，大关节好发关节四肢关节骶髂关节、脊柱和髋关节最早侵犯关节手、足小关节骶髂关节发病特征对称性、进行性、多关节炎下肢不对称大关节、进行性关节强直病变进展自小关节向心性侵犯较大关节上行侵犯腰椎、胸椎、颈椎类风湿性关节炎强直性脊柱炎骨质疏松早期在受累关节周围，可累及全身骨骼，椎体凹陷或楔形变可见，椎体凹陷或楔形变极少见好发部位掌指关节和近端指间关节骶髂关节下1/3有滑膜的部分早期表现MRI示关节囊肿胀，血管翳增生滑膜增厚、关节面软骨破坏、关节间隙变窄，血管翳明显强化中、晚期表现边缘骨侵蚀、骨性关节面下囊性骨质破坏，广泛、对称关节间隙变窄，纤维强直局限性骨破坏伴邻近骨质增生硬化，掌、腕、指、膝关节间隙狭窄多见，骨性强直脊柱主要累及颈椎，环枢半脱位、无“方形椎”、“竹节样脊柱”自腰椎向上发展，环枢半脱位少见，“方形椎”、“竹节状脊柱”髋关节少见，双侧发病，关节面破坏始于髋臼上唇，关节面模糊，关节间隙狭窄常见，多双侧侵犯。关节面骨质侵蚀，关节间隙变窄，骨赘形成附着病-常见其他骶髂关节较常累及手足关节多正常

退行性骨关节病

（degenerativearthropathy）退行性骨关节病是一种原因不明的老年性改变，一般认为与衰老、外伤、关节结构失稳、内分泌失调等因素有关常见于中、老年本病发展缓慢，好发于髋、膝、脊椎等关节。主要症状有疼痛和关节活动不便，随年龄老化而加重。主要病理变化为关节软骨的退行性变，尤以承重部位为著。软骨下骨小梁可能坏死伴假囊形成。在非承重部位，出现软骨下骨硬化及边缘骨刺形成。影像学征象关节间隙不均匀狭窄关节面骨质硬化、变形和骨质增生关节面下囊肿关节内游离体偶也曾经美丽过！代谢性骨关节病维生素D缺乏症维生素D缺乏症骨未发育成熟前称为佝偻病（rickets),在成人称骨质软化症（osteomalacia）病理生理：维生素D不足，钙磷代谢障碍骨样组织增多，缺乏钙盐沉积，形成骨质软化和变形临床表现：早期——夜惊、多汗、出牙晚、前囟闭合晚晚期——串珠胸、鸡胸、O形、X形腿影像学征象活动期X线表现：干骺端呈杯口状，骺线增宽骨骺出现延迟或轮廓毛糙骨质软化，承重骨变形可见假骨折线肋串珠囟门闭合延迟、颅缝增宽、方颅畸形修复期X线表现：骨骺板先期钙化带再出现和骨骺再钙化后遗症期X线表现：长骨骨干弯曲侧皮质增厚、干骺端膨大

佝偻病（治疗四个月前后）股骨头缺血性坏死30～60岁男性髋部疼痛、活动受限、跛行、肢体短缩、肌肉萎缩、患肢屈曲、内收畸形病理：股骨头因血供障碍引起骨质变性、坏死，关节周围软组织充血、水肿，骨干骨质疏松，关节囊积液、肿胀影像学表现MRI最敏感，首选初期：双线征早期：坏死区T1中低信号，T2较高信号中期：低信号带环绕的信号不均的坏死区晚期：股骨头脂肪的高信号中出现不同形态的低信号区末期：髋关节骨性关节炎改变，数年后股骨头呈蘑菇状正常星芒结构相互融合，呈小道样和丛状骨质增生右侧股骨头皮质断裂，塌陷，双侧头囊变双股骨头硬化，囊变，星状征消失女，29岁，双髋关节痛3个月男，27岁，双髋双膝痛半年骨肿瘤与肿瘤样病变主要内容良性骨肿瘤骨瘤（osteoma）

骨软骨瘤（osteochondroma）

骨巨细胞瘤（giantcelltumor）恶性骨肿瘤骨肉瘤（osteosarcoma）

骨转移瘤（metastasisofbone）骨肿瘤样病变骨囊肿（bonecyst）良性骨肿瘤

骨瘤（osteoma）

骨软骨瘤（osteochondroma）

骨巨细胞瘤（giantcelltumor）骨瘤

（osteoma）临床表现影像学检查方法的恰当选择：X、CT病理生理基础

完全为骨性组织的肿瘤发生于颅盖骨和颜面骨等膜化骨鼻窦最常见边缘光整，表面被覆骨膜，无骨膜反应和骨质破坏

骨瘤

（osteoma）影像学征象致密型：致密骨质，无哈佛系统，丘状均匀高密度影海绵型：松质骨的膨大，扁平状，表面覆有皮质诊断与鉴别诊断

继发性颅骨骨质增厚：边界不清，密度轻中度增高CTDWIFlairT2T1T1矢骨软骨瘤

（osteochondroma）最常见的良性骨肿瘤临床表现好发年龄：10-20岁分类：

单发：瘤体较小，无遗传性多发：瘤体较大，常染色体显性遗传，易恶变骨软骨瘤

（osteochondroma）影像学检查方法的恰当选择

X线首选，CT、MRI各有优势病理生理基础

多见于四肢长骨干骺端背离关节，指向骨干方向由瘤体（骨松质）、软骨帽（透明软骨）、包膜（纤维组织）三部分组成纤维膜与正常骨膜延续

单发骨软骨瘤影象学表现X线：发生于软骨化骨的骨骼长骨干骺端（股骨下端和胫骨上端50%）长骨多背离关节生长骨性突起的骨小梁与骨皮质同母体骨相连基地部顶端膨大或呈菜花状软骨帽不显影，钙化时呈点状、环状高密度影。CT：骨皮质骨松质与母体骨相连，表面有软骨帽，可见帽钙化，+C无强化MRI：软骨帽在T1WI呈低信号T2WI为信号，骨性基底与母体骨相同，软骨帽大于2cm，提示恶变。骨软骨瘤

（osteochondroma）诊断与鉴别诊断

周围型软骨肉瘤：多为骨软骨瘤恶变所致表现为软骨帽明显增厚形成软组织肿块，肿块内见不规则絮状钙化影

成熟型骨化性肌炎：与邻近骨质无皮质骨、松质骨相延续影像学表现单发性骨软骨瘤遗传性多发性骨软骨瘤胫骨内侧骨性突起，其皮质与松质结构分别与胫骨宽基底相延续.胫骨内侧骨性突起，其皮质与松质结构分别与胫骨相延续，周围软骨帽呈半弧型，与肌肉等密度.T1WI：胫骨内侧骨性突起与髓腔信号一致，软骨帽与肌肉相比呈等信号T2WI：胫骨内侧骨性突起与胫骨信号一致，软骨帽部分信号呈高信号，与骺板软骨一致.骨巨细胞瘤

（giantcelltumor）临床表现好发年龄：20-40岁的青壮年早期出现间歇性疼痛局部肿胀、压痛和关节活动障碍局部皮温增高、静脉曲张影像学检查方法的恰当选择

X线首选，CT、MRI各有优势﹥骨巨细胞瘤

（giantcelltumor）病理生理基础好发部位：四肢长骨骨端，股骨下端﹥胫骨上端，桡骨下端，来源不明，由基质细胞和多核巨细胞组成。血管丰富，常合并出血、囊变和粘液样变邻近骨皮质膨胀、变薄，形成骨壳肿瘤突破骨皮质长入软组织肿瘤周围出现薄层反应性新生骨肿瘤可侵犯关节软骨并破入关节腔骨巨细胞瘤

（giantcelltumor）影像学征象X线表现骨端偏心性、膨胀性、溶骨性骨质破坏瘤体呈蜂窝状或皂泡状边缘清晰少量骨膜反应，少有硬化边，无钙化

CT表现

肿瘤呈低密度，增强后明显强化MRI表现肿瘤呈不均匀长T1长T2信号骨端偏侧性膨胀性骨质破坏2年后巨细胞瘤长大桡骨巨细胞瘤胫骨巨细胞瘤恶变皂泡样皂泡样女，31岁右胫骨远端肿物1年余病理骨巨细胞瘤X线平片女，31岁CT软组织窗、骨窗女，31岁MRIT1WI、T2WI女，31岁大体标本、病理切片骨巨细胞瘤

（giantcelltumor）诊断与鉴别诊断骨囊肿（bonecyst）：好发于儿童和青年，病变位于干骺端，纵向扩展为主软骨母细胞瘤（chondroblastoma）：好发于20岁以下，多发于四肢长骨的骨骺，X线显示骨骺破坏区内絮状或砂粒状钙化影动脉瘤样骨囊肿（aneurysmalbonecyst）：好发于四肢长骨干骺端和脊柱，偏心性、膨胀性生长，穿破骨皮质，骨膜下新生骨形成，CT、MRI骨破坏区内常见液-液平面（fluid-fluid

level）棕色瘤（browntumor）：继发于甲状旁腺功能亢进，病变多发，皮质膨胀轻微，骨皮质变薄，全身骨质疏松及甲旁亢性骨改变某大学生宿舍对联恶性骨肿瘤

骨肉瘤（osteosarcoma）

（掌握）骨转移瘤（metastasisofbone）小样，穿上马甲居然没认出你来骨肉瘤骨肉瘤，是一种最常见的骨原发恶性肿瘤，恶性程度高，易发生转移。按病变部位分髓性骨肉瘤（中心）和表面骨肉瘤按发生分为：原发骨肉瘤和继发骨肉瘤影像和病理上根据瘤骨多少分为：成骨型、溶骨型和混合型。骨肉瘤镜下经典分型：软骨母细胞型、骨母细胞型、纤维母细胞型、毛细血管扩张型和混合型骨肉瘤。骨肉瘤

（Osteoscacoma）临床骨肉瘤常见于11~20、21~30岁男性，好发于膝关节上下。疼痛、肿胀和运动障碍为三大主要症状。局部皮温可增高，可出现静脉曲张。晚期可出现恶病质，可出现发热、疲乏、易困、进行性消瘦和贫血等全身症状。血清碱性磷酸酶增高。血沉加快，血白细胞增高。影像学表现X线表现CT表现MRI表现X线表现

1、骨质破坏：干骺端骨质破坏松质骨呈小斑片状、皮质虫噬状骨质破坏，最后融成大片骨破坏。2、肿瘤骨形成：骨破坏区和软组织内肿瘤骨形成。（1）云絮状、磨玻璃样瘤骨；密度较低，边缘模糊是分化较差的瘤骨，恶性度高（2）斑块状瘤骨；密度高，边缘清，多在髓腔内或肿瘤中心，分化较好的瘤骨（3）针状瘤骨：细长骨化影，呈平形状或辐射状3、软组织肿块：肿块边界不清，并可见瘤骨4、骨膜增生和Codman三角形成CT表现骨破坏表现为：骨松质斑片状缺损、骨皮质表面侵蚀或全层虫蚀状肿瘤骨为：骨松质斑片状高密度影对软组织肿块及肿瘤骨较平片敏感骨肉瘤MRI表现可发现平片及CT不能发现的早期病变钙化不如CT，