CRRT患者的抗生素的使用

一.概述血流动力学不稳定脏器功能不全CRRT药物体内外去除率改变抗生素剂量过大—药物毒性的增加缺乏—治疗失败和细菌耐药的产生第一页，共三十五页。1.患者因素2.药物因素3.机械因素二.影响因素第二页，共三十五页。〔1〕患者因素年龄体重疾病严重程度感染部位细菌MIC剩余肾功能肝功能第三页，共三十五页。肌酐去除率肌酐的生成量与体重或体外表积成正比,随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体外表积及性别因素的公式应较准确。肌酐去除率的计算标准法是：Ccr〔ml/min〕=〔U×V〕/〔Scr×1440〕，U是尿中肌酐浓度〔mg/dl〕,Scr是血清肌酐浓度〔mg/dl〕，V是24小时尿量〔ml〕。第四页，共三十五页。肌酐去除率估算公式：⑴Cockcroft公式〔体重公式〕：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85此处体重为实际体重第五页，共三十五页。肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式〔瘦体重公式〕：Ccr〔男〕=［〔137-年龄〕×〔0.285×体重〔kg〕+12.1×身高2〔m〕〕］/51×Scr〔mg/dl〕Ccr〔女〕=［〔146-年龄〕×〔0.287×体重〔kg〕+9.74×身高2〔m〕〕］/60×Scr〔mg/dl〕注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl第六页，共三十五页。Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人

Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2

注：血肌酐单位：mg/dl

第七页，共三十五页。肾功能损伤的分级成人80～120ml／min⑴肌酐去除率低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退。⑵肌酐去除率50～90ml/min，为肾功能轻微损害。⑶肌酐去除率10～50ml/min,为中度损害。⑷肌酐去除率低于10ml/min以下，为重度损害。第八页，共三十五页。肝脏是AKI患者重要的补充排泄途径。以美罗培南为例,当肌酐去除率<30mLmin-1时,肝脏去除增加20%,总去除率>50%。但当危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化时,非肾脏排泄受到影响第九页，共三十五页。〔2〕抗生素因素CRRT主要影响通过肾小球滤过去除的药物。药物PK/PD特点常规建议剂量PK参数〔Vd，cl〕PB/血清白蛋白等第十页，共三十五页。药动学/药效学抗菌药物根据PK/PD(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)不同特点分为两类:一类是浓度依赖性抗生素,以氨基糖苷类和喹诺酮类为代表。另一类是时间依赖性,如青霉素类和头孢菌素类。还有一些药物如大环内酯类、万古霉素和碳青酶烯类,虽属于时间依赖性抗生素,但它们有较长的抗菌药物后效应。第十一页，共三十五页。表观分布容积Vd〔apparentvolumeofdistribution〕是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度例如，外来化合物在人体内分布只限于血浆、细胞外液或全身的水分中，则相应的Vd分别约为0.04、0.17和0.58L/kg，如脂溶性外来化合物主要分布在富含脂肪的组织和器官中，则Vd可大于1000mL/kg。第十二页，共三十五页。Vd是决定初始剂量的主要PK参数。Vd小,药物排泄快,体内存留时间短;Vd大,药物排泄慢,存留时间长,不易被CRRT去除。Vd大的脂溶性药物广泛分布在组织内,即使CRRT对其去除率为100%,也只去除了体内总药量的很小一局部第十三页，共三十五页。抗菌药物分为水溶性或脂溶性两类。水溶性抗菌药物包括内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类,主要分布在血浆和细胞外间隙,Vd小,通常通过肾脏途径原形排泄。脂溶性抗菌药物包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、利福平、利奈唑胺等,广泛地分布在细胞内,Vd大,被去除前通过多种途径代谢第十四页，共三十五页。去除率clearance〔CL〕单位时间内该物质从尿液中排出的总量(Ux×V，Ux是尿液中x物质浓度，v是尿液体积)与该物质当时在血浆中浓度(Px)的商，用CL表示。又称血浆去除率。药物的去除率是指在单位时间内机体能将多少容积体液中的药物去除，其单位为L/h或按体重L/〔kg·h〕。第十五页，共三十五页。进行CRRT患者CLtot包括CRRT的去除(CLCRRT)和非CRRT的去除(CLnon-CRRT,剩余肾去除和肝脏途径去除)第十六页，共三十五页。CLCRRT主要对水溶性药物产生影响,对脂溶性药物,因其可以通过非肾脏途径代谢去除,影响相对较小。第十七页，共三十五页。这一原则也有例外,如头孢曲松,虽为水溶性,但主要通过胆系排泄,CRRT对其影响很小,再如左氧氟沙星和环丙沙星同为脂溶性,Vd>1.5Lkg-1,但其肾排泄率>70%,CRRT可到达正常肾脏的去除效率第十八页，共三十五页。总的来说,Vd>1Lkg-1和PB>80%的药物很少被CRRT去除第十九页，共三十五页。药物剂量计算的根本原则是:Vd决定初始或负荷剂量,总去除率(CLtot)决定给药间隔。第二十页，共三十五页。血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT去除。因为只有游离的药物会被去除体外,所以PB高的药物去除率低,低白蛋白血症的患者将增加药物的去除率。第二十一页，共三十五页。分子量常用的抗感染药物中，分子量越小的药物去除率越高。几乎所有的抗菌药物相对分子质量都远远小于HF滤过膜的界值(30000~50000)第二十二页，共三十五页。〔3〕CRRTCRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。第二十三页，共三十五页。连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)continuousvenous-venoushemodialysis连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)continuousvenous-venoushemodialysis连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)continuousvenous-venoushemodiafiltration第二十四页，共三十五页。模式〔CVVH,CVVHD,CVVHDF〕超滤液/透析液量膜的类型电荷外表积血流速度〔QD,SD〕第二十五页，共三十五页。CRRT的方式与剂量对CLCRRT

产生显著影响。总体而言,药物的滤过效率CVVHDF>CVVHD>CVVH。第二十六页，共三十五页。膜的类型滤器膜的通透性、孔径大小、外表积、吸附力与抗感染药物去除率呈正相关。第二十七页，共三十五页。抗感染药物所带电荷带负电荷的药物容易被去除，而带正电荷的药物则较难去除。第二十八页，共三十五页。三.本卷须知1.与肾功能不全患者用药不同,由于抗菌药物会被CRRT所去除,所以会面临增加药物剂量的问题。2.是增加单次药物剂量还是缩短用药间隔,这与抗菌药物的PK/PD特点密切相关。3.浓度依赖性药物,Vd增加可能会使药物的峰浓度低于预期,目标峰浓度、Vd和细菌的MIC是指导药物剂量的主要因素,系统去除率和抗生素后效应用来指导用药的间隔。4.时间依赖性药物的剂量确定依赖于半衰期、系统去除率和细菌的MIC,通常缩短用药间期、延长输注时间甚至连续输注会到达更理想的疗效。第二十九页，共三十五页。5.与肾衰患者的抗菌药物常被超量使用不同,CRRT加速药物排泄,有时会使常规剂量不能到达有效浓度,特别是残肾功能肌酐去除率>20mmin-1时,这时应根据药物的PK/PD特点,考虑加大剂量或增加用药次数,特别在治疗致命性感染时第三十页，共三十五页。四.对照表第三十一页，共三十五页。第三十二页，共三十五页。五.几点说明1.对于接受CRRT治疗的危重患者,抗菌药物的剂量选择需要考虑诸多因素,但上面所得数据没有一项为哪一项完善地考虑了可能涉及的所有因素。2.鉴于这些建议来源于有限的临床资料,有些数据的获得是通过临床经验和所知的PK/PD的特点通过外推法获得,因此还需要大量的临床资料来验证。3.同时这些数据均来自国外人群,我国的针对性研究还很少,我们在应用这些数据时应该考虑人种的差异。4.最后还需指出的是任何建议都不能取代合理充分的临床判断。第三十三页，共三十五页。六.参考文献①张伟霞,重症患者持续性肾脏替代治疗中抗生素剂量的调整,中国血液净化2022年3月第11卷第3期;②RobinL.Trotman,1JohnC.Williamson,1D.MatthewShoemaker,,AntibioticDosinginCriticallyIllAdultPatientsReceivingContinuousRenalReplacementTherapy,CLINICALPRACTICE•CID2005:41(15October)③吴华,透析患者抗生素应用的原则,中国血液净化2006年11月第5卷第11期④姜赛平1，朱正怡2，肖永红1，卢晓阳1*,连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整临床药师干预效果的回忆性分析,中国药学杂志2022年5月第48卷第10期⑤李燕明1,孙铁英1,李天慧2,接受连续肾脏替代治疗的危重患者中抗菌药物的剂量选择,中国新药杂志2022年第19卷第23期⑥LucieSeyler,Recommendedbeta-lactamregimensareinadequateinsepticpatientstreatedwithcontinuousrenalreplacementtherapy,CriticalCare2022,15:R137⑦