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文档简介

牙齿敏感的治疗方案合同书甲方（以下简称“医院”）地点：（填写医院地址）法定代表人：（填写医院法定代表人姓名）电话：（填写医院联系电话）乙方（以下简称“患者”）姓名：（填写患者姓名）身份证号码：（填写患者身份证号码）联系电话：（填写患者联系电话）鉴于：1.甲方是一家经营牙科诊所的医院，具备提供牙齿治疗服务的资格与能力；2.乙方是一位牙齿敏感的患者，希望获得牙齿敏感的治疗方案；经双方协商一致，达成以下合作条款：第一条服务内容1.甲方将根据乙方的具体情况，为乙方提供牙齿敏感的治疗方案；2.牙齿敏感的治疗方案包括但不限于：检查患者的牙齿状况、确定敏感原因和程度、制定相应的治疗方案、提供相关治疗服务等；3.乙方应根据甲方提供的治疗方案，按时前往医院接受治疗。第二条价格与支付方式1.甲方向乙方提供的牙齿敏感治疗方案的费用为（填写具体金额）；2.乙方应在治疗开始前，支付总费用的（填写具体比例）作为定金；3.乙方应在每次治疗后及时支付相应的费用。第三条隐私保护1.甲方承诺对乙方的个人信息进行严格保密，不得泄露或向第三方提供；2.乙方理解并同意，甲方有权在获得必要的许可和同意后，将乙方的部分病历信息用于医学研究及临床案例的记录，且不会透露乙方的个人身份。第四条服务期限1.本合同的服务期限为（填写具体期限）；2.如因特殊情况需要延长服务期限，应经双方协商一致，并签订书面补充协议。第五条违约责任1.若一方违反本合同约定，导致另一方无法实现合同目的的，应承担违约责任，并承担由此造成的损失；2.若由于不可抗力等不可预见事件，导致合同无法履行的，双方应及时通知对方，并互相理解与合作。第六条争议解决本合同如发生争议，双方应友好协商解决。如协商不成，可以向合同签订地人民法院提起诉讼解决。第七条其他约定1.本合同一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力；2.本合同经双方签字盖章后生效。甲方（医院）：乙方（患者）：法定代表人签字：

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