EORTCMSGERC指南侵袭性真菌病定义的重症监护病房工作组工作总结

最新：EORTC/MSGERC指南侵袭性真菌病定义的重症监护病房工作组工作总结欧洲癌症治疗研究组/真菌研究组教育和研究共同体(EuropeanOrganizationforResearchonTreatmentofCancer/MycosesStudyGroupEducationandResearchConsortium，EORTC/MSGERC)近期修订和更新了侵袭性真菌病(invasivefungaldisease，IFD)的共识定义。这一定义主要侧重于癌症患者和干细胞或实体器官移植患者。因此这一定义可能不适用于重症监护病房(intensivecareuni，tICU)患者。更详细地说，IFD确诊(proven)这一分类适用于广泛宿主，但IFD极似诊断(probable)和拟诊(possible)的分类主要设计用于经典免疫缺陷宿主，因此可能不适用于其他群体。此外，对于经典免疫缺陷宿主来说，近期修订的IFD定义已经缩小了拟诊(possible)这一分类的适用范围。在ICU患者中诊断IFD存在诸多挑战，主要在于诊断侵袭性念珠菌病(invasivecandidiasis,IC)和侵袭性曲霉菌病(invasiveaspergillosisIA)。本文目的在于回顾近年来制定适用于ICU患者的定义过程中取得的进展和存在的困难。关键词：侵袭性曲霉菌病；侵袭性念珠菌病；生物标志物；定义；组织学在ICU诊断IFD存在诸多挑战。非中性粒细胞减少的危重患者最常见的两种IFD是IC和IA。尤其对于后者，诊断的难点在于进入ICU治疗的患者的异质性，其中很大比例的免疫功能正常的患者不存在易发IFD的经典宿主因素（如中性粒细胞减少、血液恶性肿瘤或器官移植）。这种异质性意味着风险预测易变、不明确，进而影响到从临床和研究角度以标准化方式定义IFD所必须的一些关键点（如，难以明确疾病的真实患病率和诊断相关检测的性能）［1-6］。EORTC/MSGERCICU工作组的目标是克服这些困难并制定适用于ICU患者的IC和IA定义。依据EORTC/MSGERC指南方法，基于2个水平的概率制定IFD定义，即IFD的确定诊断（proven）和极似诊断（probable）。该方法建立了一个框架来定义IFD不确定的诊断。IFD确诊（proven）要求血培养或组织/正常无菌部位标本培养中检出真菌。不论宿主是否存在免疫缺陷，IFD的这一分类适用于任何宿主。相比之下，IFD极似诊断（probable）依赖于背景/人群，取决于3个因素，即确定为高风险患者的宿主因素，临床特征与疾病实质（diseaseentity）的一致性，包括培养和显微镜镜检在内的真菌学证据，也有间接试验如抗原检测、分子生物学方法（聚合酶链反应，polymerasechainreaction，PCR）［7,8］本文简要回顾EORTC/MSGERCICU工作组在制定ICU患者IC和IA定义过程中取得的进展和存在的困难。侵袭性念珠菌病IC是ICU患者中最常见的真菌疾病［6,9-11］。念珠菌是皮肤和粘膜表面常见的定植菌，当其侵袭深部无菌部位时导致IC。侵袭性念珠菌病包括念珠菌血症和深部组织念珠菌病［12］。深部念珠菌病可由念珠菌血行播散或直接进入无菌部位引起。普遍认为念珠菌血症是IC最常见的类型，在临床病例中占据很大比例。可以明确的是念珠菌血症定义，即至少从1次血培养分离出念珠菌属，且明确是致病菌。这些患者比深部念珠菌病一一如腹腔内念珠菌病（intra-abdominalcandidiasis,IAC）、骨髓炎、脓毒性关节炎、纵隔炎、眼内炎、心内膜炎、尿路感染和脑膜炎的患者更易识别。大多数病灶主要源自早期未确诊的念珠菌血症。相反，在无菌部位直接植入念珠菌可能导致一一腹腔术后的IAC（脓肿、腹膜炎、胰腺炎）。在ICU的IC患者中，每3例深部念珠菌病患者（＞20-25%会导致继发性念珠菌血症）中有2例会有一次性念珠菌血症（isolatedcandidemia）［13］。在ICU患者中，深部真菌病病例大部分为IAC［13-15］。诊断需考虑以下3种情况：（1）无深部念珠菌病时存在念珠菌血症（包括导管相关的念珠菌血症），（2）与深部念珠菌病相关的念珠菌血症，（3）与念珠菌血症无关的深部念珠菌病［15］。念珠菌血症的确诊（原发或继发于深部感染的念珠菌血症）依赖于从血培养中分离出念珠菌属。念珠菌血症是ICUIFD确诊患者的最常见诊断。怀疑有念珠菌血症时应在开始抗真菌治疗前进行血培养，每次采集2套（pairs）（每瓶标本量10ml）进行有氧和无氧培养［16］。为了使血培养产出率提高到90%以上，应在24小时内采集4套（pairs）血培养［17］。由于包含一些导管定植的病例，可能有潜在高估，但仍有高达40%-50%的念珠菌血症发作可能与静脉导管有关［18-20］。这与ICU相关，因为在ICU治疗时经常会使用静脉导管［21］。对于中心静脉置管和疑似念珠菌血症的患者，血培养标本应取中心导管血和外周血［22］。区别导管相关性念珠菌血症和非导管相关性念珠菌血症可以通过比较阳性报警时间或比较导管血和外周血菌落数量［23,24］。如仅导管尖端培养有念珠菌生长，而血液培养持续无菌时，应根据患者的临床症状和导管尖端的污染程度进行评估，系统性抗真菌药物治疗可能不适用于所有情况［25］。尽管如此，由于血培养结果存在假阴性，仍有念珠菌血症病例漏检［15］。在这种情况下，临床医生通常使用风险预测模型或非培养的诊断相关检测对有系统性感染体征和症状的ICU患者是否存在念珠菌血症进行推定诊断）presumptivediagnosis），但未标准化［26］。译者按：4套血培养值得关注。采集3套是正常情况，构成比应该最高。2套用于低风险；4套用于高风险或特殊情况。我们离国际要求）3套为主，特殊情况4套），差的还远。风险预测模型的使用（这种情况是为了诊断，而不是预测）有助于早期诊断，但它的阳性预测值较低，而且它能否用于提示系统性应用抗真菌药物仍有争议［27,28。另一方面，他们非常高的阴性预测值可用于排除诊断［29］。值得注意的是，一些（但不是所有）模型包括念珠菌属定植或超过1个非无菌部位的定植增加了念珠菌血症的风险系数（或增加一部分IC的风险）［30-39］。一个替代方法（或acompletion，完善的方法）风险分层评分是基于非培养检测方法对风险进行分层，这在某种程度上与风险评分类似，但仍然没有标准化。他们包括血清学标志物（1,3-P-D葡聚糖［G试验］、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体、白念珠菌芽管抗体）和分子方法（包括T2Candida试验［T2Biosystems,Lexington,Massachusetts］，结合PCR和磁共振方式（magneticresonance-baseddetectionoftheagglomerationofsupermagneticparticlesinducedbytheamplicons，放大器诱导的超磁性粒子聚团磁共振检测）。T2Candida试验获得了美国食品和药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）的批准，用于检测血液中白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌）［40,41］。表1总结了诊断ICU患者念珠菌血症的非培养检测方法的主要特点。译者按：Analternative（oracompletion）torisk-stratificationscoresistostratifytheriskbasedonnon-culture-basedtests.括号内不知道如何翻译更好。确诊（proven）的深部念珠菌病数量比念珠菌血症要少得多，因为很少有相关的组织病理学检查且培养通常取自非无菌部位。比如，从腹腔引流的腹水中检出的念珠菌可能反映的是引流时皮肤念珠菌的定植，而不是真正的腹腔内念珠菌感染［2］。相比之下，无菌条件下手术或影像学指导下采集脓肿引流液标本对深部念珠菌感染有指示作用［72,731考虑到深部念珠菌病通常不易确诊，通过非培养检测方法对深部念珠菌病进行鉴定可能非常有效，但仍未标准化，因为这些方法通常针对的是念珠菌血症或者一般性IC(ICingeneral)而不是深部念珠菌病的具体类型，所以关于诊断性能的证据推断有时会有局限性。表1简要概述了诊断深部念珠菌病的非培养检测方法的特点。译者按：影像学指导，原文是放射学指导。下同。译者按：ICingeneral如何理解？看后面说具体类型，此处应该是指总体、整体；或一般性，笼统而言。因为实际工作或研究，都是有了具体才能归纳整体、一般性。所以此处译者不知道具体是什么？鲁炳怀老师建议：或者是容易诊断的部位，如UTI；或者是容易诊断的真菌，如白念。耳念不应该算是ICingeneral期待各位读者的反馈！表1诊断ICU患者念珠菌血症和深部念珠菌病非培养检测方法的特点实验念珠菌血症深部念珠菌病血清BD高阴性预测值(常为90-9通常主要研究念珠菌血症和血清Mn血清Mn/A-Mn5%)[42-45]低阳性预测值（约为20-40%）［46］尽管有报道称基于BGD的治疗策略可以提高安全停用抗真菌药物的比率［48,49］，但其对念珠菌血症死亡率的总体影响，RCT证据尚不确定［48,49］基于抗原或抗体的炎症标志物（如血清PCT）检测已提出用于提高诊断准确性［50-53］，但不用于检测IC的具体类型不同研究中诊断性能的不确定性［54-57］在一项对ICU43名念珠菌血症患者和67名对照者的研究中，该方法的敏感性和特异性一般性IC（ICingeneral）在一磷9例ICU急性胰腺炎患者或接受腹部手术并有IAC风险的患者的前瞻性研究中，BDG（连续2次检测）分别显示65%的敏感性和78%的特异性［47］在233名有严重腹部疾患的ICU患者中分别评估Mn和A-Mn的敏感性，其中20例进展为IAC和11例进展为念珠菌血症，Mn的敏感性和特异性分别为43%和67%，A-Mn的敏感性和特异性分别为2分别为59%和65%6%和89%[50]与BDG和Mn/A-Mn相比，在一项对50名IC患者的研使用经验有限究中，CAGTA对一次性念珠菌血症和血培养阳性的深部血清念珠菌病的敏感性分别为5%血清CAGTA报道了特异性的重要异质性和69%CAGTA报道了特异性的重要异质性和69%[60]已有建议联合BDG进行检测，或可提高诊断性能[52]内部方法和商业方法的性能对念珠菌血症阐述的考虑事的异质性[61-65]项也适用于深部念珠菌病，另外需要注意的是，大多数研究无法检测到所有的念珠菌属通常涉及的是念珠菌血症或基于PCT2Candida已经过FDA批一般性IC，而不是IC的具体R的方准，用于检测血液中的白念珠类型菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌；通过更多的实际经验进行进一步评估[40,66-71]缩写：A-Mn，抗甘露聚糖抗体；BDG，1，3-阮D葡聚糖；CAGTA，白念珠菌芽管抗体；FDA，食品和药品监督管理局；IAC，腹腔内念珠菌病；IC，侵袭性念珠菌病；ICU，重症监护病房；Mn,甘露聚糖抗原；NPV，阴性预测值；PCR，聚合酶链反应；PCT，降钙素原；PPV，阳性预测值；RCT，随机对照试验。ICU患者侵袭性念珠菌病确诊（proven）和极似诊断（probable）分类的定义经过几轮审查和讨论后，ICU工作组提出的IC确诊（proven）的定义要求在正常无菌的部位有明确的微生物学证据。它应该至少包含以下1项：在正常无菌部位一一针吸标本或活检标本，进行组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查，显示与念珠菌属一致的出芽细胞（假菌丝和/或真菌丝的存在高度提示念珠菌属，但这些结构并非存在于所有念珠菌属，而且也见于毛孢子菌属、地霉和Magnusiomycescapitatu［以前称为头状地霉］，所以必须通过培养或PCR作进一步确认）。译者按：须通过培养或PCR作进一步确认：单纯通过涂片或非特异性染色，无法知道菌种，所以无法确诊（国内长期误解）。此处强调了培养或PCR确定其存在、确定其菌种的重要性。从正常无菌部位和临床或放射学表现异常的部位通过无菌操作采集的标本（包括新置引流管采集的引流液［＜24小时］）培养出念珠菌，与感染性疾病病程进展表现一致。血液培养获得念珠菌译者按：引流液的时间，再一次强调。提议的ICU患者IC极似诊断（probable）的定义是：符合至少一项临床标准（眼底镜检查的眼部表现，CT检查肝脾的病灶，与感染性疾病进程一致的临床或放射学［非肺部］异常表现，其他原因无法解释），且符合至少一项真菌学标准（连续2次血清G试验结果阳性，术中取得的腹腔内标本或24小时内引流液培养出念珠菌），并符合至少一项宿主因素：使用糖皮质激素治疗，剂量相当于强的松20mg/日或更多定性或定量的中性粒细胞异常（遗传性中性粒细胞缺乏，中性粒细胞计数＜5个/mm译者按：即＜0.5x109/L］）肠壁完整性受损（如近期腹部手术、近期化疗、胆管异常、反复肠壁穿孔、腹水、粘膜炎、严重胰腺炎、肠外营养）皮肤屏障受损导致的血流感染（如存在中心静脉置管、血液透析）念珠菌定植，定义为从以下2种或2种以上的标本中培养获得念珠菌属：呼吸道分泌物、粪便、皮肤、伤、尿液和超过24小时的引流液造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantationHSCT)实体器官移植(Solid-organtransplant，SOT)译者按：此处G试验给出的是连续2次。G试验需要连续测定，实际测定不只2次。译者按：术中取得的腹腔内标本：稍显费解。应该是考虑了肠道定植。译者按：上面1没有时间限定？按理应该有最低时长。侵袭性曲霉菌病背景IA是一种严重的IFD。据报道它在传统高风险人群之外的患者中日益增加，尤其是ICU的危重患者，大多表现为侵袭性肺曲霉菌病(invasivepulmonaryaspergillosisIPA)[74-76]。ICU患者的IA患病率各个医院不同，考虑到经常缺乏确诊(proven)依据和不同类型ICU患者的风险因素的异质性，其真正价值具有重要的不确定性［1,76］。ICU患者中IA的风险因素包括高剂量糖皮质激素治疗、慢性阻塞性肺疾病、肝病、营养不良、烧伤和糖尿病［74-76］。此外据报道，在流感继发呼吸衰竭的ICU患者中，IPA进展迅速［77,781最近也有建议表示，在严重急性呼吸道综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染的ICU患者中存在不可忽视的IPA风险［79-81］。诊断由于多种原因，在ICU诊断IA仍然很困难［1,3,76］对于血液动力学不稳定、血小板减少或凝血功能障碍的患者，组织采样可能是困难或禁忌的。此外就敏感性而言，培养生长往往不太理想［82,831更复杂的情况如下：(1)在非典型人群中，一般不存在IA的典型X线表现(如晕征或空气新月征)［84］；(2)用CT扫描代替床旁胸片可能会有困难；(3)鉴别曲霉菌的定植与感染是个难题［5］；(4)曲霉菌性支气管炎较为罕见，在ICU很少考虑。在这种背景下，IA的诊断通常是假定的，而非培养检测方法有利于尽可能的提高诊断的准确性。然而，一个主要的问题是在ICU患者的调查研究中，IA确诊(proven)的病例也很少。因此，通常使用适用于免疫缺陷人群的IA定义对不同的非培养检测方法进行性能评估，不可靠的结果可能不可用于准确地推断常规ICU患者群体［1］。尽管如此，在ICU通过非培养检测方法诊断IPA时，有一些公认的一般模式：（1）支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluidBALF）半乳甘露聚糖试验（galactomannan，GM试验）的诊断性能优于血清GM试验，（2）BALF或血清G试验的特异性均不佳［1］。其他非培养检测方法的性能，如BALF曲霉菌侧流装置和BALF/血液曲霉菌PCR检测是有前景的，不过在ICU患者中与其他检测相比较/联合诊断的数据有限，也没有可靠的参考范围［1,83,85-90J译者按：再一次明确了BALFGM的价值。随着时间的推移，人们对IA提出了不同的定义（从22年最初版本的EORTC/MSGERC定义到28年的版本更改/添加了宿主因素）并对ICU患者疾病的各方面进行研究评估（如流行病学，诊断相关检测的性能）［3,4,7,83,85-87,91-93虽然其中一些定义确实有助于提高IA的诊断能力，但大量的定义证实：需要一个标准化、统一的定义，以优化调查研究的可靠性和可比性，最终提高临床实践中的诊断和处置能力。ICU患者侵袭性曲霉菌病确诊（proven）和极似诊断（probable）分类的定义经过几轮审查和讨论，ICU工作组提出的IA确诊（proven）定义纳入了丝状真菌生长合并组织损伤的明确证据，并至少包括以下1项：对通过针吸或活检取得的标本进行组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查，检出符合曲霉菌属的菌丝并伴有相关组织损伤的证据（必须通过培养或PCR进一步确认）从正常无菌部位和临床或影像学表现异常的部位通过无菌操作采集的标本培养出曲霉菌，与感染性疾病病程进展表现一致提出的IA极似诊断（probable）的定义仅限于重症监护背景下IPA的极似诊断（probable），同时纳入了曲霉菌属的真菌学证据，在符合临床和宿主因素标准的前提下至少符合下列一项：（1）细胞学、直接显微镜检查和/或培养显示下呼吸道标本存在曲霉菌；（2）血浆/血清半乳糖甘露聚糖抗原指数＞0.5和/或BALF半乳糖甘露聚糖抗原指数＞0.8。且至少应有1个临床/放射学异常表现，并与用其他原因无法解释的肺部感染病程一致：致密、边界清楚的病灶，伴或不伴晕征空气新月征空洞楔形、段或叶的实变支气管镜检查发现气管支气管溃疡、伪膜、结节、斑块或结痂（针对曲霉菌性气管支气管炎）译者按：4似乎以前提到的少。且至少符合以下1项宿主因素：使用糖皮质激素治疗，剂量相当于强的松20mg/日或更多定性或定量的中性粒细胞异常（遗传性中性粒细胞缺乏，中性粒细胞计数＜5个/mm译者按：即＜0.5x109/L］）慢性呼吸道异常（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张）肝硬化失代偿期在过去