心血管内科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (9)：感染性心内膜炎

心血管内科主治医师考试辅导专业实践能力第11页感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎的主要致病菌是

A.大肠杆菌

B.金黄色葡萄球菌

C.草绿色链球菌

D.绿脓杆菌

E.军团菌

『正确答案』B特征急性亚急性中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌细菌性心内膜炎最常见的致病菌是

A.草绿色链球菌

B.肠球菌

C.金黄色葡萄球菌

D.大肠杆菌

E.乙型溶血性链球菌

『正确答案』A感染性心内膜炎最常见的易患因素是

A.二尖瓣脱垂

B.动脉粥样硬化

C.特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄

D.风湿性心脏瓣膜病

E.大面积室间隔缺损

『正确答案』D感染性心内膜炎最常见的易患因素是下列哪一项

A.风湿性二尖瓣显著狭窄伴房颤

B.风湿性二尖瓣或主动脉瓣关闭不全

C.动脉粥样硬化伴缺血性心脏病

D.单纯肺动脉瓣狭窄或大面积室间缺损

E.以上都不是

『正确答案』B赘生物分布特点：

①多见于二尖瓣及主动脉瓣；

②多见于关闭不全；

③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧。

关键词：

左心；

关闭不全

低压腔

如何找到低压腔？

看血流感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的

A.可引起栓塞

B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见

C.易发生于室缺的左心室心内膜上

D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面

E.赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

『正确答案』C

评：流向谁，附着谁

一个发热病人，下列哪项体征对诊断细菌性心内膜炎最有特征性

A.进行性贫血

B.脾肿大

C.杵状指

D.主动脉瓣区突然出现舒张期杂音

E.皮肤粘膜淤点

『正确答案』D

临床表现

核心表现：发热+杂音

心脏杂音

由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。

出现杂音强度和性质的变化

出现新的杂音

主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。周围体征

瘀点

指和趾甲下线状出血

Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色

A.Janeway损害

B.瘀点

C.脾大

D.Roth斑

E.Osler结节

主要见于急性感染性心内膜炎的体征是

『正确答案』A亚急性感染性心内膜炎时发生于视网膜的病变是

『正确答案』D动脉栓塞

脑、心脏、脾、肾、

肠系膜、四肢

感染的非特异性症状

1.脾大

多见于病程＞6周的患者，急性者少见。

2.贫血

多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。

多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。有关感染性心内膜炎的临床表现，错误的是

A.可伴有脾大

B.早期易出现严重贫血

C.可有低热

D.心脏杂音性质可变

E.皮肤黏膜可出现瘀点

『正确答案』B风心病二尖瓣狭窄患者，近1月来持续发热，体温波动在38～39℃。查体：面色苍白，球结膜可见点状出血，心脏听诊有心尖隆隆样杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，肝脾肿大，临床诊断除风心病外，还应有

A.呼吸道感染

B.风湿活动期

C.感染性心内膜炎

D.急性败血症

E.亚急性败血症

『正确答案』C下列哪项不是感染性心内膜炎的临床表现

A.Roth斑

B.Janeway损害

C.Osler结节

D.蝶形红斑

E.指甲下出血

『正确答案』D下述哪项是感染性心内膜炎提示有心肌脓肿的心电图表现

A.房室传导阻滞或室性早搏

B.房性早搏

C.窦性心动过缓

D.心房纤颤

E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』A并发症

1.心脏并发症

①心衰，最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致。

②心肌脓肿可致房室和室内传导阻滞

③急性心肌梗死，大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见

④化脓性心包炎

⑤心肌炎

2.细菌性动脉瘤

3.迁移性脓肿

4.神经系统

①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。

5.肾脏

①肾动脉栓塞和肾梗死；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎；③肾脓肿不多见。

诊断感染性心内膜炎的最重要方法是

A.血培养

B.血沉

C.血象

D.超声心动图

E.血清免疫学检查

『正确答案』A血培养

亚急性

①未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养；

次日无细菌生长再采血3次后，开始治疗。

②已用抗生素：停药2～7日后采血；

急性：入院后，每次间隔1小时，共3～5次。之后马上治疗。

亟不可待女性，35岁，低热2周，心悸、气短、关节痛。查体：贫血貌，杵状指，双肺（-），心尖部3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肝脾轻度肿大，应首先作何处理

A.洋地黄

B.阿斯匹林

C.血培养

D.大剂量青霉素

E.观察体温

『正确答案』C为明确诊断抽血培养的最佳时间是

A.先用抗生素3天，体温不退时抽取

B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培养

C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次

D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养

E.停用抗生素1～2周后抽取血培养3～5次

『正确答案』C2.心脏彩超

基础疾病：瓣膜病、先心病

赘生物

心内并发症

瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿等。

风心病联合瓣膜病，下列哪种表现对诊断感染性心内膜炎最有力

A.体温38.5℃

B.胸疼伴有胸膜摩擦音

C.血白细胞数增高，核左移

D.超声心动图有瓣膜赘生物

E.心电图示ST段V5，V6压低，R波增高

『正确答案』D男性，53岁，发热40天来门诊，查体：体温38.4℃，胸骨左缘3～4肋间粗糙收缩期杂音，眼底见Roth点。超声心动图示：室间隔舒张期厚1.8cm，左室后壁1.2cm，二尖瓣前叶在收缩期向前运动，其上有一个1.0×0.6cm2团块，二尖瓣口收缩期中度反流。

以下哪项措施是正确的

A.在门诊查明病情后，住院治疗

B.在门诊予大剂量抗生素治疗

C.取血培养5次后，在门诊予大剂量抗生素治疗

D.收住院，取血培养3次后，予大剂量抗生素治疗

E.收住院，查明病因后，予以适当治疗

『正确答案』D抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施

用药原则：

①早期应用

②足量用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；

③静脉用药为主

④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；

⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

经验治疗抗生素选用的基本原则：（第九版内科学）

①杀菌剂

②联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物

③大剂量

④静脉给药

⑤长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率

经验治疗策略：（第九版内科学）

自体瓣膜IE轻症病人可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。

病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。

万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素。亚急性感染性心内膜炎病人，首选的治疗药物是

A.头孢曲松加庆大霉素

B.青霉素加庆大霉素

C.头孢氨苄

D.万古霉素

E.环丙沙星

『正确答案』B外科治疗

有严重心内并发症或抗生素治疗无效的应及时考虑手术

如果二尖瓣赘生物＞10mm或抗