核医学课件：第三篇 核素治疗

第三篇核素治疗

第一节放射性核素治疗原理一、放射性核素靶向治疗原理放射性药物高度集中在病变组织（高度靶向），通过其释放的射线治疗疾病。

①直接作用射线直接作用于生物大分子，如核酸和蛋白质，使其化学键断裂→分子结构和功能的改变→抑制或杀死病变细胞。②间接作用射线作用于水分子→水分子电离和激发→有害的自由基（OHHOHO3等）→抑制或杀死病变细胞。

第一节放射性核素治疗原理二、近距离放射治疗原理通过一定的方法将放射源植入病灶，通过其不断释放的射线（r、电子俘获产生的特征的X线和俄歇电子等）持续不间断低剂量照射→抑制或杀死病变细胞。

第一节放射性核素治疗原理三、放射性核素内照射治疗的特点

①靶向性②持续低剂量率照射③高吸收剂量

第二节常用的治疗用放射性核素一、评价治疗用放射性核素的主要指标

①传能线密度(LET）：电离粒子（射线）在单位长度上消耗（释放）的平均能量。单位kev/um.高LET电离能力强，治疗效果好。

α射线：100～200kev/um；俄歇电子：10～25kev/um；β射线﹤1kev/um；如用α射线1～2个可穿过细胞核，导致细胞死亡，β射线则需要2000～3000个。②相对生物学效应（RBE)：主要取决于LET、肿瘤细胞生长状态和病灶大小等。③半衰期（T1/2）：必须足够长。④作用容积：越小，杀伤病变细胞的效率越高。⑤肿瘤大小与治疗用放射性核素的选择

第二节常用的治疗用放射性核素二、治疗常用放射性核素

①第一类：β射线

131I、89Sr②第二类：α射线211At、

212Bi③第三类：俄歇电子或内转换电子125I粒子131I治疗甲状腺功能亢进1.甲亢分Graves病（GD）、毒性甲状腺肿、甲状腺毒性瘤、碘甲亢垂体性甲亢、HCG相关性甲亢等。2.GD病因：自身免疫功能紊乱，自体产生TSAB（甲状腺刺激性抗体）→甲状腺素分泌过多→甲亢

131I治疗Graves甲亢GD的发病机制：自免疾病治疗方法：ATD、131I和手术治疗没有以病理生理为基础的治疗方法，目前所有方法均为治“标”，而不治“本”。一、方法的选择手术：有创伤,易伤及喉返神，病人难以接受,在临床应用己逐步减少。

①对抗甲状腺药物不敏感的妊娠患者。②抗甲状腺药物出现严重副作用拒绝131I治疗的患者。③怀疑合并癌变的患者。一、方法的选择131I治疗甲亢：

安全有效和快速简便。既无抗甲状腺药物的副作用和疗程长的缺点，又避免了手术并发症。

二、131I治疗Graves甲亢的原理

131Iβ射线→电离辐射生物学效应→甲状腺激素合成↓

口服131I

2～4周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮肿胀和滤泡破坏等病理改变，故2周后出现疗效。口服131I2～3月，甲状腺组织内有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等，故其治疗作用持续2～3月，甚至更长，故疗效判断应在3～6个月后。如需重复治疗，应在3～6个月后。三、131I治疗Graves甲亢的适应症131I治疗可以作为成人格雷夫斯甲亢的首选治疗方法之一。131I治疗尤其适用于下述情形:①对ATD过敏或出现其他不良反应;②ATD疗效差或多次复发;③有手术禁忌证或手术风险高;有颈部手术或外照射史;④病程较长;⑤老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者);⑥合并肝功能损伤;合并白细胞或血小板减少;合并心脏病等。⑦在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者中,RAIU增高者可以进行131I治疗。四、131I治疗Graves甲亢的禁忌证①妊娠、哺乳;②患者确诊或临床怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗);③不能遵循放射性治疗安全指导；④在未来6个月内计划妊娠的女性。慎重：①甲状腺肿大向胸骨后扩展、胸骨后甲状腺异位，尤其有气管受压者；②合并中-重度活动性突眼。五、治疗前准备目的：①对病情进行评估。②保证给药量的准确性，减少“超治”和“低治”。③与患者充分沟通，减少医疗风险。

五、治疗前准备①病情评估：全身状况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图等。甲亢轻重：血FT3、FT4、TSH、TPOAg、TGAg、TRAB等。五、治疗前准备②给药量的准确性与四个因素相关：

甲状腺功能（最高摄131I率）甲状腺重量有效半衰期个体敏感性五、治疗前准备甲状腺重量计算：①甲状腺超声检查

V超声=π/6·L·W·T。

（两叶体积之和即为甲状腺总的体积,按比重为1.0计算出甲状腺质量(单位g)。②甲状腺静态显像核素甲状腺质量(g)=两叶平均高度(cm)*两叶正面投影面积(cm2)*K

(K为常数,介于0.23～0.32）。六.剂量计算和校正剂量计算方法：①半固定活度法5～15mci（﹤30g，5mci;30～50g,10mci;﹥50g,15mci)

②固定活度法10～20mci

③计算活度法甲状腺重量（g）×每克甲状腺组织期望131I活度（MBq或Ci）

131I投入总活度（MBq或Ci）＝------------------------------------------------- 甲状腺最高摄131I率（%）每克甲状腺组织期望131I活度为70～120uci。（这一公式是基于有效半衰期为5天设计的，如有效半衰期大于或小于5天，可将计算结果乘以5/有效半衰期。）六.剂量计算和校正由于有效半衰期计算复杂，有人推荐使用以下公式：

2.46*甲状腺重量（g）*每克甲状腺组织期望131I活度（MBq）131I投入总活度（MBq）＝----------------------------------------------------- 96H甲状腺摄131I率（%）研究结果表明：所得结果与动力学研究所得结果相关系数为0.97，此法免去了具体测量最高摄131I率和有效半衰期（Teff）的繁杂手续，准确方便，临床“超治”和“低治”明显减少。六.剂量计算和校正131I剂量修正者（1）甲状腺较大或质地较硬，可适当增加剂量，反之甲状腺较小或质地较软，可减少剂量。（2）有效半衰期较短者可适当增加剂量，反之可减少剂量。（3）年老、病程较长、长期用抗甲状腺药物治疗尤其是丙基硫氧嘧啶（PTU）疗效差者，可适当增加剂量，反之可减少剂量。六.剂量计算和校正方法多，剂量范围大，意味着难以获得准确剂量，难以避免“超治”和“低治”；同时经治医生自主权大，应善用自主权，与患者充分沟通，根据治疗目的综合考虑。

治疗目的：①甲减（如中老年患者病程长、甲亢合并肝功能受损和/或外周血WBC降低）②希望维持甲状腺功能在正常范围，尽量减少甲减的发生（如青少年患者）。七、131I治疗后病人注意事项

①放射防护服131I后2周内避免与婴幼儿和孕妇密切接触，育龄患者半年内应采取避孕措施。②预防甲亢危象注意休息，防止感染，避免劳累和精神刺激。八、综合治疗目的：提高疗效，降低治疗后并发症的发生。

①病情严重的，先用抗甲状腺药物控制或服131I后2～3天加用抗甲状腺药物。②有轻度活动性突眼的，应同时应用糖皮质激素，戒烟。③有低钾麻痹的，应补钾。④常规应用β受体阻滞剂--心得安。九、疗效判定、重复治疗和随访疗效判定:(1)完全缓解(临床治愈):随访半年以上,患者甲亢症状和体征完全消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4恢复正常;(2)部分缓解:甲亢症状减轻,体征部分消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4明显降低,但未降至正常水平;(3)无效:患者的症状和体征均无改善或反而加重,血清甲状腺激素水平无明显降低;(4)复发:131I治疗达完全缓解标准之后,再次出现甲亢症状和体征,血清甲状腺激素水平再次升高;(5)甲减:131I治疗后出现甲减症状和体征,血清甲状腺激素水平低于正常,TSH高于正常。九、疗效判定、重复治疗和随访重复治疗：

3个月后：无效或加重的患者6个月后：有好转但未痊愈者随访：治疗后1～3个内随访，初步评价疗效。6个月常规复诊，评价疗效。

病情较重或临床表现发生较大变化者，即时就诊。

第二节

131I治疗分化型甲状腺癌一、甲状腺癌的组织学分类分化型（DTC）：乳头状癌、滤泡癌、混合性未分化癌甲状腺髓样癌（来源于滤泡旁细胞：C细胞）

分化型甲状腺癌的治疗二、DTC手术为主，要求切除原发灶和累及的淋巴结，以甲状腺全切为主。三、手术+

131I治疗+甲状腺素抑制治疗：10年存活率为90%。

分化型甲状腺癌的危险度分层低危组符合以下全部条件者-无局部或远处转移-所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除-肿瘤没有侵犯周围组织-肿瘤不是侵袭型的组织学亚型,并且没有血管侵犯-如果该患者清甲后行全身碘显像,甲状腺床以外没有发现碘摄取

分化型甲状腺癌的危险度分层中危组符合以下任一条件者-初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯-有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取-肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管侵犯

分化型甲状腺癌的危险度分层高危组符合以下任一条件者-肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官-肿瘤未能完整切除,术中有残留-伴有远处转移-全甲状腺切除后,血清Tg水平仍较高-有甲状腺癌家族史131I治疗分化型甲状腺癌一、原理

131I治疗包含两个层次:1、是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织,简称131I清甲;DTC术后131I清甲的意义包括:①利于通过血清Tg和131I全身显像(wholebodyscan,WBS)监测疾病进展。②是131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病2、是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称131I清灶。

131I治疗分化型甲状腺癌二、适应证和禁忌证1.清甲适应证根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的推荐T1﹤1cm,癌灶局限于甲状腺内不建议131I清甲治疗1~2cm,癌灶局限于甲状腺内不建议也不反对T2>2~4cm,癌灶局限于甲状腺内可行131I清甲治疗T3>4cm应行131I清甲治疗T4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润(不考虑癌灶大小和年龄)应行131I清甲治疗131I治疗分化型甲状腺癌Nx,N0无淋巴结转移不建议也不反对131I清甲治疗N1有淋巴结转移行清甲治疗M1有远处转移应行131I清甲治疗总体来说,除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外,均可考虑131I清甲治疗。

131I治疗分化型甲状腺癌2.清灶治疗手术切除原发灶，131I清甲后，复发灶或转移灶不能手术切除，且具有摄131I功能。3.经验性131I治疗的适应证

①清甲后

②131I显像（-）

③

TSH刺激状态下TG水平升高（﹥10ug/L)

高度提示体内有DTC病灶，建议。18F-FDG显像（+）不推荐131I治疗；

18F-FDG显像（-）推荐131I治疗

131I治疗分化型甲状腺癌4.禁忌证

①妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者；

②无法依从辐射防护指导者；

③未后创口未愈合者；

④WBC﹤3.0×109/L。

131I治疗分化型甲状腺癌三、治疗方法

1.患者准备提高病灶131I摄取。

a.TSH﹥30mU/L

方法：①停优甲乐2～3周；②肌注rhTSH0.9mg/d×2;

③术后4周。

b忌碘：低碘饮食1～2周；使用速尿3～5天增加体内碘排出。常规准备：各种甲状腺激素的测定、肝肾功能、甲状腺显像等。

131I治疗分化型甲状腺癌2.131I清除DTC术后残留甲状腺组织①病人注意事项a：多饮水。b：保持大便通畅。

c：喝酸性饮料。

d：半年内避孕。②使用量30～100mci③服131I5～7天行全身显像④24～48H开始服用优甲乐，目的a:迅速纠正甲减。b：抑制TSH→

抑制DTC生长。

131I治疗分化型甲状腺癌3.131I治疗DTC转移灶①注意事项同上②使用量常规经验固定活度法淋巴结转移100～150mci、肺转移150～200mci、骨转移200～250mci.③服131I5～7天行全身显像④24～48H开始服用优甲乐（同上）。4.辐射防护：专用病房全封闭3～5天。

131I治疗分化型甲状腺癌四、疗效评价1.131I清除DTC术后残留甲状腺组织①清甲成功标准3～6个月后a：131I显像无甲状腺显影。

b：刺激状态下TG﹤1ug/L。②随防：如清甲成功未发现转移灶，每年随访1次。③重复治疗清甲不成功，3月后开始。④影响清除疗效的因素：a：残留多少。b：用量大小。c：忌碘。

d：停优甲乐时间。131I治疗分化型甲状腺癌2.131I治疗DTC转移灶①临床治愈标准：a:没有肿瘤存在的临床证据。

b:清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I.

c:没有肿瘤存在的影像学证据。

d:TSH抑制状态下和TSH刺激后,在无TgAb干扰时,测不到血清Tg(一般为Tg<1ng/ml)。②随防：3～6月，常规检查：血常规、FT3、FT4、TSH、TG、TGAB、甲状腺和颈部超声、胸部CT等。③重复治疗：3～6月后。

131I治疗分化型甲状腺癌3.治疗反应及处理

①颈部肿胀和疼痛。②喉头水肿。③肺纤维化口服激素治疗和预防

转移性骨肿瘤的放射性核素靶向治疗一、原理：转移性骨肿瘤病灶部位由于骨组织破坏，成骨细胞的修复作用极其活跃，治疗用放射性药物----

153Sm-EDTMP、89SrCl2和188Re-HEDP具有趋骨性，所以病灶部位浓聚了大量的放射性药物，它们能发射β-射线对病灶进行内照射而产生电离辐射生物效应破坏肿瘤细胞达到止痛、抑制或破坏骨转移灶的作用。肿瘤细胞不是直接浓聚放射性药物，而是参与骨代谢而浓聚放射性药物，是间接的浓聚机制。

转移性骨肿瘤的放射性核素靶向治疗

二、常用放射性药物

T1/2

β-平均能量（MEV)常用量153Sm-EDTMP1.91.54mci89SrCl250.5

0.81mci/kg

转移性骨肿瘤的放射性核素靶向治疗三、适应证与禁忌证1、适应证

a:转移骨肿瘤并伴有骨痛患者。

b:全身骨显像示骨转移病灶异常放射性浓聚。

c:恶性骨肿瘤因种种原因未能手术切除或术后有残留，全身骨显像示有异常放射性浓聚。

d:WBC＞3.5×109/L，PLT＞80×109/L。

转移性骨肿瘤的放射性核素靶向治疗2、禁忌证

a:6周内进行过细胞毒素治疗的患者。

b:化疗和放疗后出现严重骨髓功能障碍者；

c:骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区,无放射性摄取；

d:严重肝、肾功能障碍的患者；

e:妊娠和哺乳者。

转移性骨