从师病历-银川中医医院

从师病历病历基本信息名老中医：卢化平临床学科： 中医内科患者基本信息姓名： 赵红艳出生年月：1978--11-02婚况： 已婚服务处所：银川市中医医院病历编号：LHP136性别：女 民族：汉族职业：干部籍贯：宁夏回族自治区吴忠市中宁县现住址：兴庆区咼台寺小区2号文化程度：中专 职称：初级 职务：无个人嗜好：无烟酒及无特殊饮食嗜好。既往史：既往体健，无特殊记载。个人史：出生于本地，生活条件尚可过敏史：否认药物及食物过敏史。婚育史：25岁结婚，孕1流1,月经规律。家族史：否认有家族遗传病病史从师病历采集主诉：小腹胀满疼痛九天现病史：2005年11月10日做人流术后出现小腹胀满疼痛，喜温初诊:2005-11-19喜按。伴肛门胀憋不通气，大便平时偏干，近日因服中药后大便稀。大便通后腹胀仍不减，打嗝，腰部连及腹部肌肉疼痛。现阴道流粉红色分泌物，夜寐欠安，汗多。望诊：神志清，精神尚可，面色淡黄。质淡红舌苔薄白脉细缓.辨证论治：患者行人流，损伤气血肝肾，致人虚弱，寒自内生；加之已入冬季，寒邪外加，故而小腹胀满疼痛，喜温喜按乃寒证特征。气血不足，虚寒内生，经脉失于温润，故腰腹肌肉疼痛；术后瘀血未尽,故阴道流粉红血水，气血不足，气不摄津，血不养心可见汗多，夜寐欠安。中医诊断：腹痛西医诊断：腹痛治则治法：温中散寒，化瘀止痛药物治疗：理中丸合乌药汤加减处方：党参15g白术10g干姜10g台乌12g桃仁12g小茴10g川朴1Og木香10g当归10g腹皮12g藿香10g炙甘草10g 3剂二诊：2005-11-21病情：药后小腹胀痛症减，纳食量增，肛门憋胀减，腰酸而疼痛减，夜寐欠安，出汗减少。阴道流少许淡红色分泌物。今日上班后觉咽痒，因痒而咳，伴头痛发昏，以左侧明显。质淡红苔薄白脉细.处方：上方加防风10g蝉衣10g僵蚕10g以祛风解表利咽。3剂三诊：2005-11-26病情： 药后小腹胀痛明显减轻，鼻内干痛，腰酸困，大便偏干。仍流极少量血色分泌物，肛门憋胀感明显减轻。夜寐较前安，出汗减少。头痛发昏减轻。质红苔少脉细缓。处方：上方减小茴、干姜等辛热之品，加白芍12g枸杞12g以滋补肝肾。5剂四诊：2005-12-03病情：小腹胀痛已愈，鼻内干痛减，咽部有异物感，腰酸减，头痛愈，服药后大便不干，右上肢酸困不适。粉红色分泌物已无，但白带多，清稀。质红苔少脉细缓。诸证均减，白带多而清稀，改以健脾和胃，益气养血之法。药物治疗：归芍六君子汤；处方：党参12g白术10g茯苓12g半夏10g陈皮10g生苡米15g当归10g白芍10g苏叶10g防风10g生姜6g炙甘草6g5齐I」治疗结果： 临床治愈。按：患者行人流术后，损伤气血，耗伤正气。气血亏虚，体质虚弱，脏腑失其濡养，则虚而生寒。再加时值冬季，外寒相加，致中阳虚寒，络脉不和，故小腹胀满疼痛；喜温喜按乃因寒得温散则痛减，虚痛得按则松。血虚则经脉失养，寒凝则经脉拘急，可引起少腹拘急疼痛，且痛引腰背；气血不足，气不摄津，血不养心，可见出汗及夜寐不实。治疗以温中散寒，化瘀止痛为 主。方取理中丸合乌药汤加减。方中党参健脾益气；干姜温中焦脾胃而祛里寒；白术健脾燥湿；炙甘草益气和中；乌药疏肝行气，散寒止痛；小茴行气散结，祛寒除湿；木香行脾胃滞气；厚朴下气燥湿除胀满；桃仁、当归活血养血祛瘀；腹皮行气消满。藿香芳香化湿行浊。二诊时小腹胀痛减，纳食量稍增，肛门憋胀减，出汗少，夜寐欠安，因上班受风出现咽痒而咳，头痛等症,故加防风、蝉农、僵