神经内科疑难病例讨论

2019年12月11日CONTENTS病例讨论床位：神内一区52床

病例特点1.患者刘**，男性，51岁

于2019年12月7日入院2.主诉：神志不清、不能言语1-天3.现病史：患者家属代诉12月7日早上7:20左右发现患者神志不清，呼之不应，可眨眼，不能言语，肢体不能动弹，伴双下肢冰凉，无恶心呕吐，无口吐白沫，无四肢抽搐等，遂家属予吹风机温暖双下肢，不慎致双下肢烫伤。家属急送至新宁县崀山医院，入院血压BP：192/140mmHg，有发热，最高体温39.2℃，完善头部+肺部CT示右侧放射冠区脑梗死、双侧肺部感染、左室增大、心包积液，予氨曲南抗感染、降压、营养神经、调脂、护脑等对症治疗后（具体不详），患者症状无好转，病情危重，于2019.12.07转入我院NICU住院治疗。

病例特点4.既往史：8月前因左手外伤在桂林人民医院行左手中指截指手术，6+月前开始感双下肢乏力，4月前出现双下肢反复凹陷性水肿，具体原因不详，就诊当地诊所，效果不佳，具体不详。患者8月前手术后精神较差，食欲减退，明显消瘦。5.查体：T38℃P100次/分R23次/分BP92/56mmHg。意识障碍，双侧瞳孔等大等圆，孔径4mm，对光反射迟钝。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率100次/分，律齐。四肢肌力检查不合作，疼痛刺激可见屈曲，双侧腱反射对称正常，双下肢凹陷性浮肿。生理反射存在，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。克布氏征阴性。NIHSS评分16分。

病例特点入院诊断：（1）神志不清查因：脑梗死？（2）肺部感染（3）肺气肿、肺大疱（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级（5）心包积液（6）下肢其它烫伤（7）高血压病？※2019-12-07（新宁县崀山医院）头部+肺部CT：1.考虑右侧放射冠区脑梗塞，左侧放射冠区腔梗或缺血灶，建议MRI检查。2.右侧额顶部皮肤肿胀，结合临床。3.考虑双肺感染性病变，建议治疗后复发。4.考虑双肺肺气肿并右肺中叶胸膜下肺大疱，建议复查。5.左心室增大，心包积液。我院头部CT未见出血。

心肌酶心肌三联：AST：62.0U/L，CK：208.0U/L，CKMB：24.0U/L，LDH：431U/L，Mb：199ug/L，提示心肌受损。电解质大致正常，二氧化碳结合力正常。辅助检查（一）辅助检查（二）※2019-12-08◎血常规：白细胞5.33*109/L，红细胞：3.73*1012/L，血红蛋白：107g/L，血小板：84*109/L◎尿常规：尿蛋白+1，尿胆原+1，潜血+3，白细胞5.00/ul，红细胞306/ul↑◎肝功能：白蛋白22.50g/L↓。◎肾功能：肌酐121.50umol/L↑。◎血沉74.00MM/H↑◎心肌酶谱：乳酸脱氢酶366.50U/L↑，肌酸激酶192.00U/L↑，肌酸激酶同工酶23.00U/L。◎痰培养+药敏：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种氨苄西林：耐药,阿莫西林：耐药◎凝血功能、糖化血红蛋白、甲状腺功能基本正常辅助检查（三）※2019-12-08◎炎症指标：D－二聚体定量4.07mg/LFEU↑，降钙素原7.24ng/ml↑，超敏C反应蛋白121.00mg/L↑，脑钠肽1705.00Pg/mL↑，※2019-12-09免疫检验：乙肝表面抗体(免疫)阳性，艾滋梅毒免疫均阴性※2019-12-10血常规：白细胞4.10*10^9/L，红细胞3.37*10^12/L↓，血红蛋白97.00g/L↓，血小板计数115.00*10^9/L◎血清电解质：钾离子3.30mmol/L↓◎肝功能：白蛋白23.30g/L↓◎肾功能：尿素12.05mmol/L↑，肌酐112.80umol/L↑，尿酸472.40umol/L↑2019-12-10脑脊液常规+生化检查（同步血糖：8.9mmol/l）辅助检查（四）压力（mmH2O）颜色红细胞（mm3）白细胞（mm3）潘氏试验墨汁染色ADA腺苷酸脱氨酶（U/L）总蛋白（mg/dl）糖（mmol/l）氯离子（mmol/l）160微黄色015阳性阴性2.2↓1051.60↑2.02↓132↑◎尿常规：尿蛋白+2，尿胆原+2，潜血+3，白细胞25.00/ul，红细胞150/ul↑◎免疫检验：超敏C反应蛋白77.20mg/L↑，类风湿因子正常，补体C30.26g/L↓，补体C40.06g/L↓◎血沉：122.50MM/H↑◎尿蛋白分析：β2微球蛋白26.44mg/L↑，尿微量白蛋白581.80mg/L↑，β-D-氨基葡萄糖苷酶33.00U/L↑※2019-12-07心电图：窦性心律，Ⅰ°房室传导阻滞2019-12-08头颅MRI：上述颅内多发异常信号灶，原因待查（脑炎？）2019-12-09◎颈部血管超声：双侧下肢股、腘、胫前后动静脉、足背动脉血流通畅◎心脏超声：左房右房大。左室肥大。主动脉瓣退行性病变并轻度关闭不全。二、三尖瓣轻度返流。升主动脉弹性下降。左室舒张功能减退。心包腔少量积液。◎肺部CT：1.支气管疾患并双肺感染；左肺下叶实变，肺梗死待删；双侧胸膜增厚，建议结合临床并治疗后复查。2.心包少量积液。2019-12-10头颅MRI：颅内多发异常信号灶，考虑不典型脑膜脑炎可能（钩体、真菌），轻度脑萎缩，与前MRI比较无明显改变，请结合临床及治疗后增强扫描复查。辅助检查（五）治疗●扩容：乳酸钠林格●抗血小板聚集：余予以阿司匹林、氯吡格雷●降血脂：阿托伐他汀●改善侧支循环：丁苯酞●护胃：泮托拉唑抑酸

●抗感染：哌拉西林钠他唑巴坦钠，12月11日改为美罗培南●祛痰：氨溴索●利尿：呋塞米●退热：复方氨林巴比妥●输人血白蛋白●2019年12月10日四联抗结核诊断性治疗。治疗会诊意见：◎心血管内科：完善BNP、心电图、甲功、血气分析、双下肢血管B超。呋塞米利尿。◎烧伤外科：银离子抗菌凝胶外涂创面◎感染科：考虑肺部感染，继续抗感染治疗，定期复查肺部CT讨论1.诊断2.鉴别4.进一步治疗？3.进一步检查？定位诊断临床表现主要为神志障碍，考虑定位在大脑皮层或脑干上行网状激活系统。定性诊断中年男性，急性起病，发热，左侧巴氏征（+），无神经系统巨灶性定位体征，故首先考虑颅内感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热，半年来消瘦明显，脑脊液WBC升高，蛋白增高，糖降低，氯化物不低，头颅MRI示颅内多发异常信号灶，考虑不典型脑膜脑炎可能（钩体、真菌），轻度脑萎缩，肺部CT示支气管疾患并双肺感染；左肺下叶实变，肺梗死待删；双侧胸膜增厚，综上所述，考虑脑炎可能性大，为少见病原体感染可能。鉴别诊断脑梗死一般急性起病，有血管病变基础，病灶符合血管分布，该患者既往否认高血压病、糖尿病等危险因素，头部MRI提示双侧多发异常信号，不符合血管分布。鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别：●结核性脑膜脑炎：患者既往无结核病史及结核病接触史，无其他部位结核病的证据，无盗汗等结核中毒症状，脑脊液检查白细胞偏低，氯化物无降低。化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF