护理病历-东莞光华医院ICU（2022年8月）输血病历

护理病历——东莞光华医院ICU（2022年8月）输血病历1.危重症监护记录单——正面[矩阵单选题]正确错误1.1日期书写○○1.2眉栏书写○○1.3血压记录○○1.4心率/脉搏记录○○1.5体温记录○○1.6CVP记录○○1.7血氧饱和度记录○○1.8血糖记录○○1.9神志书写○○1.10瞳孔记录○○1.11GCS评分○○1.12呼吸记录○○1.12氧流量记录○○1.13给氧方式记录○○1.14使用呼吸患者通气模式记录○○1.15气囊压力书写○○1.16痰液性质记录○○1.17痰液量记录○○1.18特殊用药记录○○1.19入量计算及记录○○1.20出量计算及记录○○1.21总出入量记录及记录○○1.22导管记录情况○○1.23患者采取特殊隔离时，记录情况○○1.24护士班次及签名○○1.25页码书写○○2.危重症监护记录单——反面

2.1全身情况[矩阵单选题]正确错误漏填2.1.1呼吸情况记录○○○2.1.2吞咽情况记录○○○2.1.3恶心情况记录○○○2.1.4呕吐情况记录○○○2.1.5肿胀情况记录○○○2.1.6上肢肌力情况记录○○○2.1.7下肢肌力情况记录○○○2.1.8疼痛情况/评分记录○○○2.1.9睡眠情况记录○○○2.危重症监护记录单——反面

2.2皮肤

[矩阵单选题]正确错误漏填2.2.1气垫床记录○○○2.2.2皮肤情况记录○○○2.2.3压伤评分○○○2.2.4VTE评分○○○2.危重症监护记录单——反面

2.3体位

[矩阵单选题]正确错误漏填2.3.1患者体位与实际是否相符○○○2.3.2无禁忌症情况下，床头抬高大于等于30度○○○2.3.3无禁忌症情况下，床尾抬高10-15度○○○2.3.4特殊患者体位记录○○○2.危重症监护记录单——反面

2.4基础护理[矩阵单选题]正确错误漏填2.4.1眼部护理记录○○○2.4.2口腔护理记录○○○2.4.3会阴护理记录○○○2.4.4床上擦浴记录○○○2.4.5床上洗头记录○○○2.4.6翻身拍背记录○○○2.4.7冰敷记录○○○2.4.8冰帽记录○○○2.4.9冰毯记录○○○2.危重症监护记录单——反面

2.5管道护理

[矩阵单选题]正确错误漏填2.5.1管路滑脱危险因素评分○○○2.5.2气管插管情况记录○○○2.5.3气切套管情况记录○○○2.5.4动脉导管情况记录○○○2.5.5静脉导管情况记录○○○2.5.6胃管情况记录○○○2.5.7尿管情况记录○○○2.5.8其他导管情况记录○○○2.危重症监护记录单——反面

2.6其他

[矩阵单选题]正确错误漏填2.6.1跌倒评分○○○2.6.2中心静脉导管记录情况○○○2.6.3约束部位情况记录○○○2.6.4雾化吸入记录○○○2.6.5气切换药记录○○○2.6.6大腿周径记录○○○2.6.7小腿周径记录○○○2.6.8皮肤颜色情况记录○○○2.6.9足背动脉情况记录○○○2.6.10其他情况记录○○○2.危重症监护记录单——反面

2.7特殊护理记录（存在问题）

()3.患者处置单[矩阵单选题]正确错误漏填3.1眉栏书写○○○3.2材料记录及签名○○○3.3告知书：同意处打勾○○○3.4知情人签名及关系记录○○○3.5护士签名及时间记录○○○4.风险告知书[矩阵单选题]签名未签名不需签名4.1难免性压伤风险告知书○○○4.2护理操作知情同意书○○○4.3VTE风险告知书○○○5.病人物件登记[单选题]○登记完整○有漏登情况○未登记6.三管监测记录[矩阵单选题]正确不正确漏记录无需记录6.1CATUI○○○○6.2CRBSI○○○○6.3HAP○○○○7.护嘱单是否启用[单选题]○是○否8.交班卡[矩阵单选题]完整不完整无需记录8.1眉栏书写情况○○○8.2临床诊断记录○○○8.3入院原因及入院情况○○○8.4用氧情况记录○○○8.5皮肤情况记录○○○8.6饮食情况记录○○○8.7特殊治疗记录○○○8.8特殊检查结果记录○○○8.9观察要点情况记录○○○8.10特殊交班内容记录○○○9.治疗单[矩阵单选题]是否9.1签名清晰易辨认○○9.2执行时双人签名○○9.3执行时间正确○○