【复习资料】09128临床药物治疗学（总结归纳）

临床药物治疗学总结归纳第一节药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则：有效性、安全性、经济性、规范性。第二节药物治疗的基本过程一、治疗药物选择的基本原则1.安全性：用药安全是药物治疗的前提。2.有效性：是选择药物的首要标准。3.经济性：治疗总成本，而不是单一的药费。4.方便性：可能影响患者对治疗的依从性。二、给药方案制定和调整的基本原则及方法（一）制定药物治疗方案的原则——使患者获得适度、有效、经济、规范的药物治疗。需考虑以下方面：1.为药物治疗创造条件，改善环境、改善生活方式。2.确定治疗目的，选择合适药物3.选择合适的用药时机，强调早治疗。4.选择合适的剂型和给药方案。5.选择合理配伍用药。6.确定合适的疗程。7.药物与非药物疗法的结合。（二）制定给药方案的方法1.制定给药方案的一般策略（1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）；（2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；（3）患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）；（4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。2.根据半衰期制定给药方案（1）半衰期小于30分钟：治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。（2）半衰期在30分钟～8小时：治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每1～3个半衰期给药1次。（3）半衰期在8～24小时：每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。（4）半衰期大于24小时：每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。（K消除速率常数，Vd表观分布容积，Cl清除率，F生物利用度，D给药剂量，τ给药间隔时间）记住一句话：给药次数越频繁，血药浓度波动越小；给药间隔越大，药物的波动越大。（三）调整给药方案的方法：改变每日剂量、改变给药次数，或两者同时改变。1.每日剂量决定药时曲线水平位置的高低2.给药次数影响药时曲线上下波动的程度第三节药物不良反应一、基本知识（常考内容）（一）不良反应（ADR）的定义及分型1.定义：正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。2.不良反应的分类：（病因学）（1）A型（量变性异常）：由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A型不良反应特点：①与药物的常规药理作用密切相关；②剂量相关；③具有可预见性；④发生率高，死亡率低；⑤时间关系较明确，可重复。A类不良反应分类：（需要记住）☆副作用☆毒性反应☆后遗效应☆首剂效应☆继发反应☆停药综合征（2）B类（质变型异常）：与用药者体质相关，B型不良反应特点：常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测；②与剂量无关；③发生率低，死亡率高；④非预期；⑤时间关系明确。B类不良反应包括：（需要记住）☆变态反应☆特异质反应（3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。C型不良反应特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；机制不清。例如妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。（二）不良反应的原因及临床特征：①副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。

特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。②毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。

急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。

慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。

特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变③后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例：镇静催眠药引起的“宿醉”。④变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。特点：1.过敏体质容易发生；2.首次用药很少发生；3.过敏性终生不退；4.结构相似药物有交叉过敏。⑤特异质反应：是一类先天遗传异常所致的反应。例：蚕豆病。⑥继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。例：广谱抗生素引起的二重感染。⑦停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。如:长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。⑧首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。可致停药反应的药物：（扩展内容）镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）；血管扩张药（停用引起血管收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）；（三）不良反应的诱发因素1.药物因素（1）药物本身的药理作用引起不良反应①以治疗作用为基础，药物本身药理作用引起的不良反应：如：抗肿瘤的细胞毒性药可干扰细胞增殖，该作用可累及正常增殖组织。②由于治疗目的不同而引起的不良反应：如：阿托品③药物本身独有的不良反应：如：氨基糖苷类的耳、肾毒性，磺胺药的胃肠道刺激作用等。（2）药物相互作用：联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反应也常有发生。如抗焦虑药地西泮和催眠药水合氯醛合用可致过度抑制；降低血小板聚集的药物如阿司匹林与华法林合用可增加出血的倾向；氨基糖苷类与强利尿剂合用导致肾功能损害发生率增加；他汀类药物与贝特类药物合用导致横纹肌溶解症。（3）与制剂相关的不良反应1）药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用，例如青霉素类分解产生青霉烯酸可导致过敏。2）药物赋形剂、溶剂、染色剂等都有可能成为诱发不良反应的因素。3）药物杂质的影响：如胶囊染料会引起固定性药物疹。（4）给药方法的影响1）给药途径的影响：“能口服不肌注，能肌注不输液”。2）给药间隔和时辰的影响：给药间隔和给药时辰不当。如时间依赖性抗菌药物应一日多次给药。3）给药剂量和持续时间的影响：给药剂量过大或过小。4）药物配伍不当或给药速度不正确。5）减药或停药的影响：激素、降压药突然停药发生的反跳现象。2.机体因素1）年龄2）性别3）遗传和种族4）生理状态：孕妇用药、哺乳期妇女用药5）病理状态3.外在因素1）环境2）生活、饮食习惯：①高脂饮食②饮酒③饮茶④吸烟3）食物、营养状态（四）预防1.A类不良反应的预防（1）药物选择：选择合适的药物，注意特殊人群用药，掌握所用药物的禁忌证、慎用、注意事项。询问药品不良反应史。（2）用法用量：降低剂量可避免或减轻ADR，正确选择给药途径。（3）药物相互作用：避免不合理联合用药。2.B类变态反应的预防过敏反应)（1）一般不能用降低剂量防止过敏反应的发生；（2）询问药物过敏史；（3）注意交叉过敏；（4）皮试。二、监测:指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（一）监测的目的和意义（二）监测的方法:目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等1.自愿呈报系统(又称黄卡制度)2.集中监测系统3.记录联结系统（三）程度分级标准轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。重度：①危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷②导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤③导致住院或者住院时间延长④导致其他重要医学事件（四）因果关系评价原则（了解）1.根据KarehLasagna评定方法:我国评价等级分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价和无法评价六个等级。2.计分推算法评定因果关系（五）报告范围新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。（六）不良反应的通报和药物警戒信号（略）三、信息1.来源2.种类四、药源性疾病（一）药源性疾病的概念：指因药物使用而引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害。（二）常见药源性疾病发生原因1.患者的因素：年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式。2.药物因素（1）与药理作用有关的因素：其中包括药品的副作用；药物本身的作用；药品的毒性反应；药品的继发反应；药品的后遗效应；药品的致癌作用；药品的致畸作用及药品的致突变作用等，都可引起药源性疾病。（2）药物相互作用因素：包括药物配伍变化；药动学的相互作用及药效学的相互作用，其中药动学的相互作用又从影响药物吸收，影响药物分布；影响药物的代谢及影响药物的排泄四个方面，都可引起药源性的疾病。（3）药物制剂因素：包括药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素导致的药源性疾病；药物分解产物所致的药源性疾病及污染物、异物所致的药源性疾病。（4）药物使用因素：（三）临床特点：与病理性疾病的临床表现基本一致，其中最多见的是过敏反应（四）防止药源性疾病的原则提高临床安全用药水平：（1）用药要有明确的指征，对症用药，切忌随便用药。（2）选用药物时要权衡利弊，尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量。（3）用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良的相互作用。（4）了解患者的过敏史或药物不良反应史，这对有过敏倾向和特异体质的患者十分重要。（5）老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其是新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应严密观察。（6）孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠初期的3个月内应尽量避免使用药物，若用药不当有可能使胎儿致畸形。（7）肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。（8）应用对器官功能有损害的药物时，须按规定进行相关器官的检查，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。（9）用药过程中，应注意观察药物不良反应的早期症状或迟发反应，以便及时停药和处理。（10）加强临床药师对临床的药学服务，临床药师要深入临床工作，及时为临床医师、护理部门及患者提供正确的药学信息，协助制定合理的给药方案，实施全面的药学监护。五、药物流行病学（一）基本概念运用流行病学的原理、方法，研究药物在人群中的应用及效应的学科。主要对药物上市后进行监测、对广大的用药人群进行研究。（二）研究方法1.描述性研究方法2.分析性研究方法（1）病例对照研究（2）前瞻性队列研究（3）实验性研究第四节药物相互作用一、药物相互作用概述二、药动学方面的相互作用1.吸收过程的药物相互作用药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：（1）胃肠道pH的影响1）对药物溶解度的影响：某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。若合用升高胃内pH的药物，如质子泵抑制剂、H2受体阻断剂和抗酸药，可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。此时宜改用氟康唑，因其吸收不受pH影响。2）对药物解离度的影响：“酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄”影响弱酸性药物吸收的药物——拓展内容①碱性药物（碳酸氢钠）；②抑制胃酸分泌的药物：抗胆碱药、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂；弱酸性药物包括：阿司匹林、保泰松、四环素类、喹诺酮类、康唑类。影响弱碱性药物吸收的药物——拓展内容①酸性药物；②碳酸氢钠能增加弱碱性药物的吸收；弱碱性药物包括：氨茶碱、大环内酯类抗生素。（2）胃肠道动力变化对药物吸收的影响：（小肠:主要吸收部位)促胃动力药可使药物提前进入肠道——如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利；抑制胃排空可使药物延迟进入肠道——如：抗酸药、抗胆碱药、止泻药、镇静催眠药；泻药明显加快肠蠕动，可减少药物的吸收。（3）络合作用含二价或三价金属离子的化合物包括：钙盐、铁剂、氢氧化铝、枸橼酸铋钾；容易发生螯合作用的药物：四环素、喹诺酮类等。钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物；铁剂可降低四环素及青霉胺的吸收；氢氧化铝凝胶影响乙胺丁醇、地高辛的吸收；硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收；（4）吸附作用①白陶土可减少林可霉素的吸收；②活性碳影响对乙酰氨基酚的吸收；③考来烯胺可吸附阴离子型及弱酸类药物，如阿司匹林、保泰松、甲状腺素、华法林以及地高辛等。（5）食物对药物吸收的影响①多数情况食物减少药物吸收；②有时食物增加药物吸收：螺内酯、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类；③食物中脂肪可增加脂溶性药物的吸收：脂溶性强的药物（抗生素的酯化物、灰黄霉素、地高辛、维生素B2等）。（6）肠的吸收功能的影响细胞毒类抗肿瘤药如甲氨蝶呤、卡莫司汀、长春碱等能破坏肠壁黏膜，从而妨碍其他药物的吸收。接受这些化疗药物的患者，其合用的苯妥英钠或维拉帕米的吸收可减少20%～35%，并导致这二药的疗效下降。（7）肠道菌群改变的影响：口服地高辛后，约在10%的患者肠道中，地高辛能被肠道菌群大量代谢灭活。红霉素、四环素和其他广谱抗生素能抑制这些肠道菌群，可使地高辛血药浓度增加一倍。口服广谱抗生素抑制肠道菌群后，使维生素K合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用，应适当减少抗凝药的剂量。（8）其他①维生素C具有强还原性，不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用等；②三环类抗抑郁药及阿托品的抗胆碱作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收减慢；③局麻药加入缩血管药，可以减少局麻药吸收，延长麻醉效果。2.分布过程的药物相互作用（1）竞争蛋白结合部位：药物与血浆蛋白特别是白蛋白结合，结合力高的可将结合力低的置换，导致被置换的药物游离型增多，药效加强；药物在蛋白结合部位的置换作用置换药被置换药（血药浓度升高）临床后果水杨酸类、保泰松、磺胺药甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降糖药低血糖水杨酸类、呋塞米、磺胺药甲氨蝶呤白细胞减少症水杨酸类、氯贝丁酯、水合氯醛华法林出血磺胺药硫喷妥钠麻醉延长磺胺药胆红素新生儿核黄疸呋塞米水合氯醛出汗、脸潮红、血压升高维拉帕米卡马西平、苯妥英钠两药毒性增强（2）影响药物与组织结合①改变组织血流量：去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增加价；异丙肾上腺素增加肝血流量。②组织结合位点的竞争置换：奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高。3.代谢过程的药物相互作用：约占药动学相互作用的40%肝药酶诱导剂与肝药酶抑制剂对其它药物的影响——“提高毅力、抵制诱惑”主要细胞色素P450的常见底物、抑制剂、诱导剂CYP酶底物诱导剂↓抑制剂↑1A2咖啡因、茶碱、丙米嗪、美西律、非那西丁奥美拉唑、兰索拉唑、利福平、苯巴比妥、烟熏食物喹诺酮类、环苯贝特、氟伏少明2A6香豆素地塞米松香豆素2B6环磷酰胺苯巴比妥2C8紫杉醇利福平磺胺苯吡唑2C9甲苯磺丁脲、苯妥英利福平、巴比妥类磺胺苯吡唑、氟康唑、苯妥英、华法林2C19S－美芬妥英、奥美拉唑利福平、巴比妥类氟伏少明、甲苯磺丁脲2D6氟西汀、普罗帕酮、美托洛尔、普萘洛尔、丙米嗪氟丁汀、帕罗西汀、去甲替林、奎尼丁2E1氯唑少宗、乙醇、对乙酰氨本酚、氟烷异烟肼、乙醇红霉素、环孢素、双硫仑3A4环孢素、特非那定、硝苯地平、胺碘酮糖皮质激素类、卡马西平、利福平、苯妥英酮康唑、红霉素、西咪替丁、西柚汁（1）酶诱导作用——使其它药物活性代谢加快，药效减弱。由酶诱导而引起的药物相互作用的实例目标药酶诱导剂临床后果口服抗凝药苯巴比妥抗凝作用减弱，凝血酶原时间缩短多西环素苯巴比妥抗菌作用减弱口服避孕药利福平、利福布汀、由格列酮可引起意外怀孕或突破性出血环泡素苯妥英钠、卡马西平环孢素浓度降低，导致移植物排斥糖皮质激素苯妥英钠、利福平代谢增强可能导致治疗失败美沙酮苯妥英钠催促戒断症状出现环磷酰胺苯马比妥环磷酰胺为前体药物，在体内代谢为醛磷酰胺而作用，加速代谢可加强细胞毒性卡马西平拉莫三嗪增加环氧化代谢物的浓度导致毒性对乙酰氨基酚长期嗜酒低剂量时也产生肝毒性导烟肼利福平增加肼类中间产物的浓度，提高药物性肝炎的发生率（2）酶抑制作用——使其它药物代谢减慢，药效增强。由酶抑制而引起的药物相互作用的例子目标药酶抑制剂临床后果双香豆素类氯霉素代谢受阻，可引起出血茶碱环丙沙星、红霉素茶碱代谢受阻，血药浓度升高，出现不良反应，甚至可致死麻黄碱、间羟胺呋喃唑酮血药浓度上升，血压异常升高巯嘌呤、硫唑嘌吟别嘌醇别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使巯嘌呤、硫唑嘌呤的代谢受阻，效应增强，有危险性他克莫司红霉素、克拉霉素、酮康唑蓄积中毒，表现QT间期延长，心律失常、严重者导致室颤和猝死甲苯磺丁脲氯霉素低血糖休克酶抑制能否引起有临床意义的药物相互作用取决于以下几种因素：①目标药的毒性及治疗窗的大小。②是否存在其他代谢途径。③细胞色素P450酶的遗传多态性。4.排泄过程的药物相互作用影响药物肾排泄的相互作用主要表现在：①改变尿液的PH值；“酸酸碱碱促吸收、酸碱碱酸促排泄”例如，苯巴比妥、水杨酸类中毒时，给予碳酸氢钠碱化尿液使药物解离度增大，重吸收减少，增加排泄。尿液酸碱性对药物排泄的影响尿液性质使排泄增多的药物碱性巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素酸性吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、阿米替林②干扰肾小管分泌；“竞争性抑制”例如：丙磺舒和青霉素竞争肾小管上的酸性转运系统，可延缓青霉素的排泄；呋塞米和依他尼酸均能妨碍尿酸的排泄；阿司匹林可减少甲氨蝶呤的排泄而加剧其毒性反应。一些由肾小管主动分泌排泄的弱酸性和弱碱性药物弱酸性药物弱碱性药物弱酸性药物弱碱性药物乙酰唑胺阿米洛利甲氨蝶呤哌替啶阿司匹林多巴胺青霉素季胺类药头孢噻啶组胺丙磺舒奎宁呋塞米阿的平水杨酸妥拉苏林吲哚美辛吗啡磺吡酮氨苯蝶啶③影响肾血流：干扰药物肾排泄的药物受影响药物（A）干扰药物结果青霉素类、头孢菌素类丙磺舒A的血药浓度升高，某些药物可出现毒性氨苯矾、萘啶酸PAS、吲哚美辛、甲氨蝶呤、水杨酸盐及某些其他NSAIDA的血药浓度升高可出现严重毒性格列本脲保秦松、醋酸已脲、甲苯磺丁脲降糖作用加强并延长三、药效学方面的相互作用药物效应的协同作用相互作用的药物相互作用的结果非甾体抗炎药和华法林增加出血的风险氨基糖苷类和呋塞米增加耳、肾毒性氨基糖苷类和神经肌肉阻断剂增肌神经肌肉阻断作用氨基糖苷类和头孢噻吩增加肾毒性利福平和异烟肼增加肝毒性血管紧张素转换酶抑制剂和保钾利尿剂增加高血钾的危险β受体阻断剂和钙离子通道阻断剂心动过缓和停搏氯氮平和复方磺胺甲恶唑增加骨髓抑制的风险抗高血压药和硝酸甘油增加降压作用，甚至发生体位性低血压乙醇和镇静催眠药增加镇静作用1.作用于同一部位或受体的协同作用和拮抗作用（1）氨基糖苷类—硫酸镁、筒箭毒碱、安定合用，加强呼吸肌麻痹作用；（2）β-受体阻滞剂—硝酸酯类，抗心肌缺血作用增强，常用于心绞痛治疗；（3）异丙嗪—杜冷丁，镇痛作用增强；（4）锂制剂—甲基多巴、氟哌啶醇，引起严重的帕金森氏综合征和精神失常；（5）利福平——异烟肼，肝毒性增强。（6）纳洛酮抢救吗啡过量中毒；新斯的明对抗筒箭毒碱所造成的呼吸肌麻痹。2.作用于不同部位的协同作用和拮抗作用（1）协同作用：例如合用甲氧苄啶与磺胺药。（2）拮抗作用：例如左旋多巴不宜与维生素B6合用。3.对作用部位的增敏作用例如排钾利尿药可降低血钾浓度，使心脏对强心苷药物的敏感性增强，容易发生心律失常。长期服用胍乙啶后使肾上腺素受体的敏感性增强，可使去甲肾上腺素或肾上腺素的升压作用增强。通过影响电解质平衡产生药物相互作用的药物：排钾性利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米，使体内K+、Na+降低，与下列药物合用时：（1）氨基糖苷类：加重耳毒性；（2）奎尼丁：重吸收增加，出现毒性；（3）地高辛：毒性增强。药物拮抗相互作用A药B药相互作用结果口服抗凝药维生素K抗凝作用减弱甘珀酸螺内酯甘珀酸的溃疡愈合作用抵消降糖药皮质激素降糖作用被拆消氯丙嗪苯海索B药可解除A药的锥体外系反应；两药的抗胆碱作用相加镇静药咖啡因作用抵消注：本节为大家总结了许多药物实例，是考试中常考内容，建议大家认真掌握！第五节特殊人群用药一、妊娠期妇女用药（一）妊娠期药动学特点：吸收：口服减慢吸入多分布：血药浓度会降低结合：游离增加药效强代谢：廓清减慢易蓄积排泄：侧卧促排清除快1.药物的吸收：口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）；吸入多（心输出高，肺通气大，肺容量加）。2.药物的分布：血药浓度会降低——药物分布容积增加，易向胎儿扩散；妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。3.药物的代谢：廓清减慢易蓄积4.药物的排泄：侧卧促排清除快——增加肾血流量、滤过率增加肾排出的药物需加量：注射用硫酸镁、地高辛及碳酸锂（二）药物通过胎盘的影响因素：（1）胎盘因素：①胎盘的发育程度②胎盘的药物代谢③胎盘的血流量④胎盘屏障（2）母体因素：药物通过胎盘转运的程度和速度与孕妇体内的药物动力学过程有密切的关系，受其影响和支配。（3）药物因素：①药物的脂溶性：高脂溶性易过胎盘；②药物分子的大小：分子量小（250～500）易过胎盘，大分子量的（1000以上）难通过；③药物的离解程度：离子化低易过胎盘；④与蛋白的结合力：（蛋白）结合力差易过胎盘。（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响：头一两周毒最大3到12周易致畸之后仍然有风险产前用药影响远（1）妊娠前期：（2）着床前期（受精后2周内）——全或无（3）晚期囊胚着床后至12周左右——致畸期（4）妊娠12周至分娩——致畸性弱（5）分娩期——药物残留（四）药物妊娠毒性分级A级：对孕妇安全；B级：对孕妇相对安全；C级：对孕妇权衡利弊后慎用；D级：是在万不得已时才可使用；X级：绝对禁止使用；妊娠期药物安全性索引总结记忆：1.青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺抑制剂（克拉维酸、美罗培南、氨曲南）：B类，但是亚胺培南-西司他丁（泰能）是C类；2.氨基糖苷类均为C/D类；3.四环素所有品种属于D类；4.磺胺类和喹诺酮类：C类；5.绝大部分抗结核药属于C类，但是乙胺丁醇属于B类；6.绝大部分抗肿瘤药属D类，甲氨蝶呤属X类；7.抗病毒药大部分属C级，阿昔洛韦、泛昔洛韦属B级，利巴韦林属X级。8.消化系统药物B级（抗酸药），硫糖铝、氢氧化镁、碳酸镁9.拟肾上腺素药B级，多巴酚丁胺10.C级的降压药，甲基多巴、米诺地尔11.B级的降压药，乙酰唑胺、甘露醇12.D级的降压药，硝普钠、西拉普利（五）妊娠期用药原则单药有效不联合，小量有效不大量；能用老药不用新，早期不用C类药；选药一定要安全，治疗方案个体化；血药浓度要监测，疗效不定不可用；神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；氨基糖苷奎诺酮，各有风险不可用；β内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。二、哺乳期妇女用药（一）药物的乳汁分泌只有红霉素、磺胺甲恶唑、卡马西平、地西泮等分子量较小或脂溶性较高药物，从乳汁排出量较大。易进入乳汁药物的特点：√脂溶性高：乳汁中的脂肪含量高于血浆；√分子量小的（<200D）：分子越小，越容易转运；√游离程度越高的：药物分子向低浓度区域的被动扩散就越容易；√呈弱碱性的：正常乳汁的pH低于血浆；√乳母服药剂量大小和疗程长短，直接关系到乳汁中的药物浓度。（二）哺乳期合理用药原则1.哺乳期间尽量不用药，或者说用药期间尽量不哺乳或少哺乳；2.服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h；3.哺乳期禁用抗甲状腺药。哺乳期可选择的药物：◆抗生素：青霉素类，头孢菌素类，红霉素类；◆氨基糖苷类（只限口服，注射则禁用）；◆抗癫痫药：苯妥英钠，卡马西平，丙戊酸钠；◆解热镇痛药：对乙酰氨基酚；◆心血管系统药物：β受体阻滞药，甲基多巴，肼屈嗪；◆呼吸系统药物：茶碱，沙丁胺醇（吸入），泼尼松龙；◆抗凝血药：华法林，肝素；◆抗精神病药：三环类抗抑郁药，氯丙嗪。哺乳期禁用药物--抗生素：◆氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐）◆四环素类（影响骨骼、牙齿发育）◆喹诺酮类（影响骨骼发育）◆磺胺类（增加核黄疸的危险）◆异烟肼（引起维生素B6缺乏和神经损害）◆甲硝唑（危害中枢和造血系统）◆抗病毒药：多数抗病毒药（包括金刚烷胺、利巴韦林等）◆抗凝血药：苯茚二酮（进入乳汁较多）◆阿片类：吗啡，美散痛，可待因等◆解热镇痛抗炎药：吲哚美辛（致婴儿惊厥）◆锂盐：碳酸锂（引起中枢和心血管系统障碍）◆抗甲状腺药：可引起甲状腺功能低下、智力迟钝等◆降血糖药：甲苯磺丁脲等（引起黄疸）◆苯二氮（艹卓）类：地西泮（安定），氯氮平等（可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成瘾）哺乳期禁用药物--其他：◆西咪替丁（导致胃酸分泌减少，中枢兴奋）◆溴化物（引起潮红、衰弱）◆麦角胺（引起呕吐、腹泻、惊厥）◆烟酸（大量可致不安、休克）◆水杨酸类（大量长期服用可致代谢性酸血症、潮红）◆抗肿瘤药及抗代谢药（抑制骨髓及多种器官正常发育）三、新生儿用药（一）新生儿药动学（1）药物的吸收：①药物透皮吸收快：√硼酸、水杨酸、萘甲唑啉易中毒。②口服剂量难估计：√氯霉素吸收慢而无规律；√磺胺药可全部吸收③直肠给药更方便：方便，避过肝脏首过作用，但作用有限；④危重患儿须静脉：√静脉炎、药物渗出导致组织损伤或颅内出血√注射剂中的不溶性细小微粒蓄积造成脏器损害⑤不要肌肉或皮下：√地西泮、戊巴比妥引起急性中毒；√普萘洛尔、维拉帕米更易引起危险。（2）药物的分布：①小儿体液比重大，排出慢：√卡那霉素（氨基糖苷类）中毒，对听神经和肾功能造成影响。②血浆蛋白浓度低，结合差：√苯巴比妥、水杨酸类、磺胺类、呋塞米和维生素K3③脂肪含量相对少，游离多：√脂溶性药物（如地高辛）。④血脑屏障不完善，易致核黄疸：√磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素K、毛花苷丙等与血胆红素竞争血浆蛋白，增加游离胆红素，严重者死亡。（3）药物的代谢：代谢慢，半衰期长，易蓄积中毒！（4）药物的排泄：√清除能力低，主要从肾脏排泄的药物，如地高辛、抗生素等容易发生蓄积中毒；（二）药物对新生儿的不良反应（1）对药物有超敏反应：用吗啡可引起呼吸抑制；常规剂量的洋地黄即可出现中毒；对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸可致酸中毒；应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻；使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。（2）溶血、黄疸和核黄疸：磺胺药，地西泮、阿司匹林和合成的维生素K等可将已与血浆蛋白结合的胆红素竞争性置换出来，增加的游离型胆红素可透过血脑屏障引起脑核黄疸，故出生一周内的新生儿应禁用上述药物。利福平竞争肝细胞膜特异受体，新生霉素有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用，两者均可使游离胆红素增高（3）高铁血红蛋白血症：如对氨基水杨酸、氯丙嗪、非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸盐、次硝酸铋、苯胺或氯苯胺化合物（经皮吸收）等。（4）出血：如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、（华法林）抗凝血药等可引起消化道出血，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。（5）神经系统毒性反应：如吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥；皮质激素易引起手足抽搐；卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；四环类、喹诺酮类致颅压增高，囟门隆起。（6）灰婴综合征：服用氯霉素，称为“灰婴综合征”（三）新生儿合理用药原则：按照不同日龄的药代动力学参数调整用药剂量和给药间隔。新生儿禁用的抗生素：·四环素类、磺胺类（复方磺胺甲噁唑例外）、氟喹诺酮类；·耳毒性较大的氨基糖苷类；·新生霉素、硝基呋喃类、多粘菌素类、杆菌肽、乙胺丁醇等。（四）剂量计算1.计算药物剂量的基本公式为：D＝△C×Vd2.负荷量和维持量的计算方法（1）首次负荷量计算公式为：D＝C×Vd（2）维持量和输注速度计算公式为：K0＝K×CSS四、儿童用药一、儿童药效学方面的改变（一）药酶活性不足引起的药效学改变：☆氯霉素引起“灰婴综合征”。（葡萄糖醛酸转移酶不足）（二）应避免使用与胆红素竞争力强的药物：☆维生素K1、维生素K4（水溶性）、吲哚美辛、安定、新霉素、磺胺类，导致高胆红素血症。（三）血红蛋白不成熟引起的改变：具有强氧化性药物不可使用☆硝基化合物；对氨基水杨酸；非那西丁（去痛片）；氯丙嗪；磺胺类。（四）神经系统特点对药效的影响：儿童对各类药物表现出的不同反应：☆吗啡类：对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显；☆氨基糖苷类抗生素：能使婴幼儿听神经受损而成聋哑儿；☆大剂量青霉素：静滴治疗“脑炎”可能引起和脑炎症状相似的“青霉素脑病”☆喹诺酮类药：可致颅内压增加。对骨骼影响的可能性。（五）小儿消化道特点与用药：☆如皮质激素、水杨酸；☆小儿腹泻不宜过早使用止泻剂；（六）泌尿系统对药物作用的影响：☆氨基糖苷类、头孢噻啶、多黏菌素；（七）药物对小儿生长发育的影响：☆长期应用肾上腺皮质激素和苯妥英钠可使骨骼脱钙和生长障碍；☆含铁食物可使小儿牙齿黑染；☆含激素营养补剂如蜂皇浆长期使用可能引起性早熟;☆性激素限制了小儿身体增高；☆缺钙可引起佝偻病。（八）其他儿童用药常考点：1.不宜与新生儿血浆蛋白结合的药物是：地高辛2.新生儿酶系统不成熟能引起灰婴综合症的药品是：氯霉素3.可能对儿童关节软骨有影响的是：奎诺酮4.适合小儿使用的抗生素是：青霉素、头孢菌素5.对第八对脑神经有毒害作用，可引起耳毒性的药物是：链霉素6.可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄的是：四环素7.婴儿注射可引起急性致死的是：戊巴比妥、安定、水杨酸8.引起新生儿黄疸和核黄疸的是：安钠咖、呋喃坦啶、维生素K、新生霉素9.外敷于婴儿皮肤可引起中毒的药物：硼酸二、儿童药动学方面的改变吸收：胃酸较低排空快；臀肌软弱吸收差；皮下注射容量低；分布：间质液多体液大，分布广泛清除慢，首剂量高间隔长；结合：蛋白少、结合差、血pH也偏低；代谢：药酶又少又低下，药物代谢慢且差；排泄：年龄小，没长好，排泄慢，易蓄积三、儿童用药的一般原则1.严格掌握适应证，精心挑选药物：特别是对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物尽可能少用或不用。√4岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2～4岁为界限。√避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物，例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用。√慎用或禁用有明显毒性的药物。2.根据儿童特点，选择给药途径：☆口服给药为首选，但要注意牛奶、果汁等食物的影响，而且要防止呕吐，切不能硬灌；不能口服的患儿可选择鼻饲；☆肌注给药要充分考虑注射部位的吸收状况，避免局部结块、坏死；☆静脉注射虽然吸收完全，但易给患儿带来痛苦和不安全因素；☆栓剂和灌肠剂对儿童不失为一种较安全的剂型，但目前品种较少；☆儿童皮肤吸收较好，然而敏感性较高，不宜使用含有刺激性较大的品种。剂型选择的依据：√尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果；√尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难；√对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应；√对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。3.根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量4.严密观察儿童用药反应，防止产生不良反应四、剂量计算方法（掌握公式，会计算）1.按体重计算1）根据成人剂量按小儿体重计算：小儿剂量＝成人剂量（已知）×小儿体重/70kg2）根据推荐的小儿剂量按小儿的体重：每次（日）剂量＝小儿体重×每次（日）药量/kg2.根据小儿年龄——不实用（1）Fried’s公式：婴儿量=月龄×成人量/150（2）Young’s公式：儿童量=年龄×成人量/（年龄＋12）（3）其他：1岁以内用量＝0.01×（月龄＋3）×成人剂量；1岁以上用量＝0.05×（年龄＋2）×成人剂量。3.根据体表面积：小儿剂量＝成人剂量×小儿体表面积（M）/1.73m2；体表面积＝（体重×0.035）＋0.1（适用于30公斤以下的小儿）；超过30kg，每增加体重5kg，增加体表面积0.1m2；超过50kg，每增加体重10kg，增加体表面积0.1m2。。临床实际计算方法：儿童用药量=儿童体重（kg）×给定儿童剂量mg/（kg·d）4.据成人剂量折算：小儿用药剂量计算表小儿年龄相当于成人的比例小儿年龄相当于成人的比例出生～1月1/18～1/142～4岁1/4～1/31～6月1/14～1/74～6岁1/3～2/56月～1岁1/7～1/56～9岁2/5～1/21～2岁1/5～1/49～14岁1/2～2/35.按动力学参数计算五、老年人用药（一）老年人药效学方面的改变1.老年人对药物反应性的变化：（1）靶器官对药物的敏感性增加，提高疗效：中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂、降压药；（2）靶器官对少数药物的敏感性下降，疗效降低：β受体激动剂与阻断剂；1）对中枢抑制药的敏感性加强：◆用巴比妥类和安定后，老年人易出现精神错乱和共济失调，易发生跌跤甚至骨折。◆老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素，利尿酸等更敏感，易致听力损害。2）对抗凝血药的敏感性增加：3）对β受体激动药与阻断药的敏感性下降：对异丙肾上腺素的正性变频作用和普萘洛尔的负性频率作用敏感性降低；（2）老年人用药个体差异大的原因是：①遗传因素和老化进程有很大差别；②各组织器官老化改变不同；③过去所患疾病及其影响不同；④多种疾病多种药物联合使用的相互作用；⑤环境、心理素质等。（二）老年人药动学方面的改变1.吸收：如：苯巴比妥、地高辛吸收速率减慢；地西泮吸收减少（在胃酸中转化成N-去甲基地西泮）；被动运输（无影响）：阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等；主动运输（有影响）：维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等。2.分布：水溶低、脂溶高、高结合药物多游离；水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加，如地高辛、普萘洛尔和哌替啶等；脂溶性药物分布容积增加，血药浓度降低，更易在体内蓄积而出现中毒反应，如巴比妥类、地西泮类药物；老年人血浆蛋白约减少20%左右，使用蛋白结合率高的药物必须减少剂量：如安定、地高辛、华法林等。3.代谢——慢：老年人应用肝摄取率高的药物应特别谨慎，如：异丙肾上腺素、硝酸甘油；4.排泄——慢：肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。主要经肾排泄的药物：氨基糖苷类抗生素、万古霉素、磺胺嘧啶、利尿药；青霉素类抗生素、四环素、氯喹；头孢菌素类抗生素、锂盐、乙胺丁醇、西米替丁；新斯的明、地高辛。（三）老年人用药的一般原则（1）药物的选择：对老年人可致严重或罕见副作用的药物药物副作用药物副作用苯海索（安坦）幻视、幻听甲基多巴倦睡、中枢抑制氯丙嗪体立性低血压、低温丙呲胺尿潴留依他尼酸（利尿酸）耳聋异烟肼肝毒性甲芬那酸（甲灭酸）腹泻（2）剂量的选择：小剂量；短疗程；重监测；个体化。（3）给药方法的选择：简化治疗方案，使老年患者易于领会与接受。第六节疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病对药物作用的影响（一）药动学的影响：1.对药物吸收的影响：首过作用降低—生物利用度提高—血药浓度升高—不良反应升高；2.对药物分布的影响：蛋白合成降低—血中蛋白降低—游离药物增加—不良反应升高；→血药浓度下降—不能满足菌血症和败血症的治疗要求。3.对药物代谢的影响：√药物的代谢速度、程度降低，t1/2延长，血药浓度增高，引起蓄积性中毒；如：阿司匹林、普萘洛尔血药浓度升高；√前体药：可待因、依那普利、环磷酰胺药效降低。4.对药物排泄的影响：阻碍药物经胆汁排泄，如：利福平、红霉素、四环素、地高辛、螺内酯、甾体激素等；（二）药效学的影响：

由肝灭活的药物作用会加强——如利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱、氢化可的松、泼尼松龙、甲苯磺丁脲、氨苄西林、氯霉素、林可霉素、异烟肼和利福平等。

需经过肝代谢为活性形式才能发挥作用的药物药效降低——如可的松、泼尼松和维生素D3等。（三）肝病患者的药物应用1.慎重选择药物：常见的引起药物性肝病的药物：①抗生素：克林霉素、红霉素、链霉素等；②抗肿瘤药物：环磷酰胺、伊马替尼等；③抗结核药：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺；④解热镇痛药。2.注意给药方式：降低剂量，延长给药时间肝病患者控制使用的药物肝脏损伤情况药物控制状况调整方案肝病口服降糖药（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双胍）；甲基多巴；双醋酚汀；口服避孕药（有妊娠胆汁淤积史者禁用）；乙酰唑胺；口服抗凝药慎用慢性肝病晚期肝腹水保泰松；甘珀酸及其他含钠药物；噻嗪类利尿药；呋塞米；氯噻酮；依他尼酸钠慎用利尿药剂量不宜过大，宜用保钾利尿药，缺钾者使用KCl补钾严重肝病四环素；依托红霉素；利福霉素；两性霉素B；灰黄霉素；新生霉素；异烟肼；对氨基水杨酸；磺胺类；对乙酰氨基酚；阿司匹林；放线菌素D；氟尼嘧啶等抗癌药禁用严重肝病且有感性脑病先兆抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧的可诱发肝性脑病——如地西泮；氯氮艹卓；巴比妥类；水合氯醛；亲神经安定；麻醉剂；镇痛药（吗啡、派替啶、芬太尼；可待因）；乙醇；乙醚；氟烷类；氯丙嗪；异丙嗪；甲喹酮；单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异卡波肼）；氯霉素；红霉素；新霉素（口服）；卡那霉素；庆大霉素；羧苄西林；头孢菌素族禁用选用奥沙西泮或劳拉西泮并从小剂量开始慎重给药可试用氯苯那敏等抗组按药使用小剂量非镇静的三环类药物，如普罗替林二、肾脏疾病对药物作用的影响（一）影响药物肾脏排出量的因素1.肾小球滤过率（GFR）的改变2.肾小管分泌功能的改变3.肾小管重吸收功能的改变（二）肾病时给药方案的调整1.选药的注意事项：禁用或慎用的肾毒性药物——应选用半衰期短的药物⑴加重原有肾功能不全的氮质血症：四环素、皮质类固醇；⑵有直接肾毒性：各种重金属盐、造影剂、顺铂、水杨酸盐、对乙酰氨基酚、头孢噻啶、氨基苷类抗生素、两性霉素B、⑶多黏菌素、多西环素、碳酸锂、甲氧氟烷等⑷易引起肾免疫性损伤：肼屈嗪、普鲁卡因、异烟肼、吲哚美辛、青霉素、头孢噻吩、苯唑西林等。须减量或延长给药间隔的主要经肾排泄的药物——如巴比妥、氨基苷类、青霉素、头孢菌素、磺胺类、利福平、噻嗪类利尿药、呋塞米、螺内酯、依他尼酸、对氨基马尿酸、二羟丙茶碱、丙磺舒、别嘌醇、水杨酸盐、非甾体抗炎药、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲类、地高辛、普鲁卡因胺、硝普钠。宜选用的，低浓度即产生药效，且毒性低的药物——如强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低，尤其在肾衰竭时使用，增加剂量一般药效增加而不良反应较少增加；抗生素中可选用红霉素、青霉素、头孢菌素类（尤以第三代头孢菌素肾毒性更小）。可用常规量的，主要通过肝脏排泄的药物——如地西泮、硝西泮、氯霉素、红霉素、克林霉素、华法林、肝素等。2.剂量调整方法：①减少药物剂量：首次先给予正常剂量，以后根据肾衰程度按正常间隔时间给予较小维持量。（血肌酐大于10mg/dl时不适用）②延长给药间隔时间：正常剂量，延长给药间隔时间维持药效。③个体化给药方案：对毒性大的氨基苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素等进行血药浓度监测，制定个体化给药方案是最理想的方法。通过测量内生肌酐清除率判断肾功能，通过肾功能调整给药剂量——轻度：将每日剂量减为正常剂量的1/2～2/3；中度：将每日剂量减为正常剂量的1/5～1/2；重度：将每日剂量减为正常剂量的1/10～1/5。各系统常见病的药物治疗第七节呼吸系统常见病的药物治疗一、急性上呼吸道感染（一）治疗原则：用药目的与原则：抗病毒药物/抗感染/对症治疗。（二）治疗药物选择及合理应用1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎：（1）青霉素为首选，疗程10天（2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天（3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天2.急性细菌性中耳炎：（1）初治宜口服阿莫西林。（2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。3.急性细菌性鼻窦炎二、肺炎（一）抗菌药物的合理应用原则：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，重症肺炎首选广谱强力抗生素。（二）社区获得性肺炎治疗药物的选择1.社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜血杆菌青霉素：氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，无基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹酮类±大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类2.社区获得性肺炎的病原治疗社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素10%～40%的菌株产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素10%～40%的菌株产β-内酰胺酶肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素（三）医院获得性肺炎治疗药物的选择医院获得肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素甲氧西林耐药金葡万古霉素或去甲万古霉素磷霉素、利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β-内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单单胞菌作用的β-内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类＋氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑三、支气管哮喘（一）急性发作期用药：迅速缓解气道痉挛：β2受体激动剂+异丙托溴铵+茶碱+激素（二）慢性持续期的治疗1.间歇状态（第1级）：不必每天使用控制治疗药物，发生严重性发作者，应按中度持续患者处理。2.轻度持续（第2级）：吸入糖皮质激素（不多于500μgBDP或相当剂量其他激素），其他治疗选择根据治疗费用排序：缓释茶碱，色甘酸钠，白三烯调节剂。3.中度持续（第3级）：吸入糖皮质激素（200～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）联合吸入长效β2受体激动剂。4.重度持续（第4级）：吸入糖皮质激素（大于1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）联合吸入长效β2受体激动剂，需要时可再增加一种或一种以上下列药物，如缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效β2受体激动剂、口服糖皮质激素。（三）特殊患者用药1.异丙托溴铵对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。有青光眼、前列腺肥大者、对妊娠早期及哺乳妇女应慎用，对阿托品过敏者应禁用。2.茶碱的“治疗窗”窄，个体差异大，发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱代谢而使其排泄缓慢，此类人群应用茶碱类药物时应慎用并监测其血药浓度。3.白三烯受体拮抗剂包括半胱氨酰和5-酯氧化酶抑制剂。应用此类药物可能引起肝损害，需监测肝功能，并且应避免用于肝损害或肝硬化患者。四、慢性阻塞性肺病（一）稳定期药物治疗1.支气管舒张剂：β2受体激动剂+抗胆碱能药+甲基黄嘌呤类2.激素3.其他药物：祛痰药、抗氧化剂、疫苗、中医治疗稳定期COPD的分级治疗方案Ⅰ级（轻度）避免危险因素，接种流感疫苗；按需要使用短效支气管舒张剂Ⅱ级（中度）规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗Ⅲ级（重度）反复急性加重，可吸入糖皮质激素Ⅳ级（极重试）出现呼吸衰竭，应长期氧疗可考虑外科手术治疗（二）急性加重期药物治疗COPD急性加重期抗菌药物应用参考表病原致病菌可选药物轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β-内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸等）大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷β-内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢克洛辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）无铜绿假单胞菌感染危险因素伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）重度及极重度COPD急性加重以上细菌及铜绿假单胞菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等有铜绿假单胞菌感染危险因素也可联合应用氨基苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）五、肺结核（一）治疗原则：五项原则：早期、联合、适量、规律、全程1.初期强化治疗期：每日给药，为期2～3个月，必须采用两种或两种以上的杀菌药，另外再加上一种：杀菌或抑菌药。2.巩固治疗期：4～7个月左右（二）药物的选择：异烟肼——H利福平——R乙胺丁醇——E链霉素——S吡嗪酰胺——Z1.初治肺结核治疗方案为：强化期2个月或巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ／4HR；2.复治肺结核治疗方案为：强化期3个月或巩固期5个月。常用方案为：2SHRZE／1HRZE／5HRE；第八节心血管系统常见病的药物治疗一、原发性高血压（一）高血压的定义：收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。（二）高血压的分类1.按血压水平分类高血压的定义和分类类别收缩压SBP（mmHg）舒张压DBP（mmHg）正常＜120＜80正常高值120—13980—89高血压1级140—15990—992级160—179100—1093级≧180≧110单纯收缩期高血压≧140＜90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。此标准适用于男女任何年龄的成人。（三）高血压的一般治疗原则:1.高血压治疗的基本原则是：长期平稳有效地控制血压。2.非药物治疗（生活方式干预）：1）减少钠盐摄入；2）控制体重；3）不吸烟；4）限制饮酒；5）体育运动；6）减轻精神压力，保持心理平衡（四）高血压的药物治疗原则:1.降压目的和平稳达标:1）降压治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2）降压达标的方式：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。3）降压药物治疗的时机：确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140／90mmHg时，再开始降压药物治疗。2.降压药物应用的基本原则：降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。（五）常用降压药物的种类及代表药常用降压药物包括——(一线)：钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂（ARB）利尿剂β受体阻断剂（六）降压药物的选择（1）药物治疗流程（2）常用降压药物的临床选择常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员α-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭（3）降压药的联合应用联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB（氨氯地平）+ARB（缬沙坦、氯沙坦）利尿剂+β阻断剂ACEI+β阻断剂D-CCB（硝苯地平）+ACEI（卡托普利）α阻断剂+β阻断剂ARB+β阻断剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻断剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻断剂注：D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗（一）慢性稳定性心绞痛药物治疗：预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。1.改善预后的药物：首选口服阿司匹林，如阿司匹林过敏者，推荐使用氯吡格雷作为替代治疗。所有冠心病稳定性心绞痛患者均应接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值为＜2.60mmol／L。有明确冠状动脉疾病的极高危患者接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值为＜2.07mmol／L。明确冠状动脉疾病的所有患者、所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类。（卡托普利）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者推荐使用β受体阻断剂。（普纳洛尔）2.减轻症状、改善缺血的药物：β受体阻断剂（普纳洛尔）、硝酸酯类药物（硝酸甘油）和钙拮抗剂（硝苯地平）。治疗原则为：应使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作。使用β受体阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。β受体阻断剂不满意时，可使用钙拮抗剂。长效硝酸酯类或尼可地尔可作为减轻症状的治疗药物。无效可联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物。（二）不稳定型心绞痛的药物治疗：1.抗缺血治疗：采用舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注以迅速缓解缺血及相关症状。在硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻断剂，必要时静脉注射。对于频发性心肌缺血并且β受体阻断剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米或地尔硫（艹卓）治疗。2.抗血小板与抗凝治疗：除非有禁忌证，每位UA／NSTEMI患者均应使用阿司匹林。对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。在UA／NSTEMI中早期使用肝素可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大。（三）心肌梗死的治疗：心肌梗死的治疗原则如下：（1）休息和护理（2）吸氧（3）监测（4）饮食（5）阿司匹林（6）解除疼痛：缓解疼痛能降低心肌耗氧量，可选用下列药物：1）硝酸酯类2）镇痛剂3）β受体阻断剂（四）急性心肌梗死的溶栓治疗：1.溶栓治疗：1）抗血小板治疗：A.阿司匹林：B.噻吩并吡啶类：氯吡格雷C.GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：2）抗凝治疗：A.普通肝素B.低分子量肝素C.磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂。D.口服抗凝剂治疗：华法林2.心肌缺血治疗：硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）、β受体阻断剂、ACEI和ARB类、醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀类药物；三、血脂异常和高脂蛋白血症（一）高脂蛋白血症的分型血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆因醇血症增高Ⅱa高甘油三酯血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ低高密度脂蛋白血症降低Ⅴ（二）血脂异常治疗药物的选择1.他汀类现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量（标准剂量）药物剂量（mg/d）LDL-C降低水平（%）阿托伐他汀10+39洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-452.贝特类：非诺贝特、苯扎贝特（主要降低甘油三酯）3.烟酸类4.胆酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊5.胆固醇吸收抑制剂：依折麦布6.其他调脂药：（1）普罗布考（2）ω-3脂肪酸总结---1.主要治疗对象是冠心病患者和心血管病高危人群，首选他汀类药物2.降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须定期检测肝功能和血CK四、心力衰竭（一）抗心衰的药物治疗机制（增加心排血量）第一招→增加心肌收缩力第三招→对抗反射性的交感神经兴奋第四招→对抗RAAS系统治疗CHF的药物分类机制类型代表药物1.增强心肌收缩力（正性肌力）强心苷类洋地黄毒苷、地高辛、毒毛花苷K非强心苷类拟交感药：多巴酚丁胺磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农2.减小心脏负荷血管扩张药直接扩血管药：硝普钠、肼屈嗪；ACEI：卡托普利；钙拮抗药：氨氯地平；α1受阻断药：哌唑嗪；利尿药氢氯噻嗪3.对抗RAAS系统ACEI卡托普利、依娜普利、培哚普利AT1受体阻断药氯沙坦、缬沙坦醛固酮受体阻断药螺内酯4.对抗反射性的交感神经兴奋性↓β受体阻断药卡维地洛、美托洛尔、拉美洛尔、美索洛尔（二）不同类心衰的药物选择1.急性左心衰竭的药物治疗：（1）镇静剂：主要应用吗啡（2）支气管解痉剂：一般应用氨茶碱（3）利尿剂：首选呋塞米（4）血管扩张药物：1）应用指征：收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。2）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。（5）正性肌力药物2.急性右心衰竭的药物选择（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：1）扩容治疗：706羧甲淀粉、低分子右旋糖酐或生理盐水2）禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。（2）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭：1）止痛：吗啡或哌替啶。2）溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5～2.0倍。持续滴注5～7天，停药后改用华法林口服数月。（3）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭：右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；3.慢性心衰的药物治疗：即利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻断剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。五、心律失常不同类型心律失常治疗的药物选择（1）窦性心动过速（窦速）：首选β受体阻断剂（普纳洛尔）。不能使用β受体阻断剂时，可选用维拉帕米或地尔硫（艹卓）。（2）室上速：1）急性发作的处理：①维拉帕米静脉注入。②普罗帕酮缓慢静脉推注。2）预防发作：频繁发作者，应首选经导管射频消融术以根除治疗。（3）房颤及房扑：1）房颤的治疗：控制心室率：地高辛、β受体阻断剂；药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等；2）房扑的治疗：房扑相对少见，药物治疗原则与房颤相同（4）无器质性心脏病基础的室速：1）发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻断剂、腺苷或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。2）预防复发的治疗：β受体阻断剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。（5）有器质性心脏病基础的室速：1）非持续性室速：应用β受体阻断剂有助于改善症状和预后。2）持续性室速：胺碘酮静脉用药安全有效。第九节神经系统常见病的药物治疗一、缺血性脑血管病（一）治疗原则1.（TIA）短暂性脑缺血发作：（1）控制危险因素。（2）药物治疗，包括抗血小板、抗凝和降纤治疗。（3）TIA的外科治疗。2.脑梗死（1）防止并发症原则（2）换药与合并用药原则（3）综合治疗与个体化治疗相结合原则（4）早发现、早治疗原则（5）全程治疗原则（二）治疗分期和药物选择1.短暂性脑缺血发作的药物选择（1）抗血小板聚集药物：1）阿司匹林（ASA）：2）双嘧达莫（DPA）：3）噻氯匹定：4）氯吡格雷：5）其他：奥扎格雷等（2）抗凝药：抗凝治疗