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文档简介

病人基本信息采集表一、患者个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.出生日期：5.身份证号码：6.联系电话：7.家庭住址：8.邮箱地址：二、病史信息1.病史摘要：2.主要病症：-疾病名称：-发病时间：-症状描述：3.既往病史：-疾病名称：-治疗情况：-服药情况：4.家族病史：-亲属关系：-疾病名称：-患病情况：三、生活习惯1.饮食习惯：-葷食/素食：-消化情况：2.吸烟情况：-每天吸烟量：-吸烟年限：3.饮酒情况：-每天饮酒量：-饮酒年限：4.运动习惯：-每周运动频率：-运动方式：5.其他生活习惯：四、过敏史1.过敏原：2.过敏反应：3.过敏治疗情况：五、医疗信息1.患者就诊医院：2.就诊科室：3.主治医生：4.就诊日期：5.就诊目的：6.医疗费用情况：7.诊断结果：8.治疗方案：以上是病人基本信息采集表的内容，用于收集患者个人信息、病史信息、生活习惯、过敏史以及医疗信息等，以便医生对患者进行全面评估和有效治疗。请尽量提供准确和详细的信息，我们将严格保护您的隐私。感谢您的配合！

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