抗菌药物的临床应用及进展讲座课件

欢迎光临！3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富1

抗菌药物的临床应用及进展

建湖县人民医院呼吸科沈文富抗菌药物的临床应用及进展（一）3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富3前言3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富4抗菌药物不合理应用主要表现无指征的预防药物无指征治疗用药选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数疗程不合理不合理联合用药3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富5前言抗菌药物的应用涉及临床各科室正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键合理应用抗菌药物也有利于保证医疗质量和医疗安全3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富6我国抗菌药物不合理应用调查显示一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富7我国抗菌药物不合理应用调查显示3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富8《抗菌药物临床应用指导原则》国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合推行2004年10月9日《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医发[2008]48号2008年3月19日2009年3月23日《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富9非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低 ～轻度与局部感染

限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性 ～严重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。分级管理原则10《江苏省管理规范〔2008〕

》三线用药目录分类一级（非限制使用抗菌药物）青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、青霉素V钾、巴氨西林头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢丙烯、头孢克罗、头孢曲松、氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素四环素类强力霉素（多西环素）、美满霉素、金霉素呋喃类呋喃妥因、莫匹罗星氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星磺胺类SMZCO、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰钠其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、力克肺疾、磷霉素3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富11分类二级（限制使用抗菌药物）青霉素类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢菌素头孢呋辛、头孢西丁、头孢匹胺、头孢布烯、头孢美唑、头孢地嗪其它β内酰胺类氨曲南氨基糖苷类奈替米星、大观霉素、依替米星大环内酯类克拉霉素、乙酰吉他霉素氟喹诺酮类氟罗沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星其他类替硝唑、奥硝唑3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富12分类三级（特殊使用抗菌药物）青霉素类哌拉西林/他唑巴坦头孢菌素头孢噻肟、头孢吡肟*、头孢他定、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢美唑、头孢哌酮/舒巴坦*其它β内酰胺类拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆糖肽类万古霉素*、去甲万古霉素、替考拉宁*限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富13第一第二第三卫办医政发[2009]38号-----4点精神要义：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度第四加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制14第一15再次强调16手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；＋甲硝唑结、指肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；＋甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术

）第一、二代头孢菌素；头孢曲松妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）17表注：38号文件对2004年《指导原则》加以细化18卫办医政发[2009]38号

严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物19卫办医政发[2009]38号根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。 医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。2021抗菌药物分类---Ⅰ按化学结构分

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富22抗菌药物分类--Ⅱ按对微生物作用方式

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富23抗菌药物分类---Ⅲ按作用原理分类

（抗菌机制）3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富24抗菌药物的临床应用及进展（二）3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富253/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富26青霉素类本类药物可分为：（1）主要作用于G+菌的药物：（窄谱）青霉素、普鲁卡因青霉、苄星青霉素、青霉素V（2）耐青霉素酶青霉素：（窄谱）苯唑西林、氯唑西林（3）广谱青霉素：（不耐酶）

对铜绿假单胞菌无抗菌活性：氨苄西林、阿莫西林

对铜绿假单胞菌有抗菌活性：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富27头孢菌素类抗生素分类代表物抗菌活性肾毒性对β内酰胺酶第一代头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄抗G+菌为主较明显欠稳定第二代头孢克罗（洛）、头孢替胺、头孢呋辛、头孢尼西抗G+、G-菌皆有活性较少较稳定第三代头孢曲松（罗氏芬、头孢三嗪）、头孢氨噻肟、头孢哌酮、头孢他定、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地秦抗G+稍弱抗G-菌强很小多稳定第四代头孢吡肟头孢噻利头孢匹罗抗G+、G-菌活性都强

很小多稳定3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富28头孢菌素类抗生素有关问题3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富293/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富30戒酒硫样反应——临床表现反应一般在用药与饮酒后15～30分钟发生表现为面部发热、潮红、眼结膜充血、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕严重者可出现恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血压下降、视觉模糊、呼吸困难等剧烈者可致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性充血性心力衰竭、意识丧失、惊厥、休克，甚至死亡其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，用药量加饮酒量大者情况更严重老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重发生机制双硫仑（又称戒酒硫、双硫醒），可阻止乙醇在体内代谢，服用该药的人即使喝少量酒，也会出现严重不适，使好酒者对酒产生厌恶而达到戒酒目的。其作用机制是抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，导致乙醇的中间代谢产物乙醛的代谢受阻，乙醛在体内蓄积引起一系列中毒反应，双硫仑样反应便由此得名。许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒，同样会导致双硫仑样反应3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富323/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富333/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富34克拉维酸

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富35舒巴坦

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富36他唑巴坦

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富373/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富383/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富39碳青霉烯类3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富40碳青霉烯类：3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富41头霉素类3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富42头霉素类头孢西丁头孢美唑头孢米诺

抗需氧菌++++++++抗脆弱类杆菌+++++~++++++抗其他厌氧菌++++++++3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富43头霉素类和氧头孢烯类对需氧菌和厌氧菌具双重抗菌作用拉氧头孢分子含四氮唑基因,可抑制维生素K和凝血酶原合成,引起凝血功能障碍而出血,且在饮酒后可产生戒硫醒样反应3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富443/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富453/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富463/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富47抗菌药物的临床应用及进展（三）3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富48喹诺酮类抗菌素分类代表物抗菌活性临床应用第一代萘啶酸、吡咯酸抗G-菌(窄谱)已完全淘汰第二代吡哌酸(PPA)抗G-菌(窄谱)尿路感染肠道感染第三代氟喹诺酮类(氟哌酸、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星帕珠沙星)抗G+稍弱抗G-菌强(广谱)尿路感染肠道感染呼吸道感染(其他系统感染)第四代莫西沙星（拜复乐）克林沙星吉米沙星抗G+、G-菌活性都强、抗厌氧菌、(对MRSA、绿脓杆菌、肺炎衣原体、支原体、军团菌肺炎结核菌等)(超广谱)尿路感染肠道感染呼吸道感染(各科重症感染经验治疗)3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富49喹诺酮类抗生素为抑制细菌DNA的合成和复制而起杀菌作用，且对细菌细胞壁有强大的穿透破坏能力，如此双管齐下，发挥出强大的杀菌作用。其抗菌后效应（PAE）强大而持久18岁以下未成年患者避免使用本类药物本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富50大环内酯类抗生素1.红霉素、琥乙红霉素等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物（2）军团菌病（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染2.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素、克拉霉素可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染。克拉霉素与其他药物联合，用于幽门螺杆菌感染3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富51新大环内酯类抗菌药物的临床意义随着AIDS等机体免疫功能低下疾病的增多，由弓性虫、卡氏肺囊虫（PC）、隐孢子虫、非结核分支杆菌等条件性病原体引起的感染越来越多，大环内酯类抗菌药物也可用于治疗上述感染抗感染以外的用途：①对博莱霉素所致肺纤维化有抑制作用②支气管哮喘治疗作用(抗炎及降低气道反应性)③抑制和破坏生物被膜作用（抗绿脓杆菌、支气管扩张）④对DBP（弥慢性支气管炎）的特殊治疗作用3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富52生物膜（Biofilm,BF）组成：由细菌胞外多糖复合物（主要为藻酸盐）或/和纤毛共同作用粘附在生物材料或人体组织表面而形成作用：BF阻滞抗菌药的渗入 BF内细菌对抗菌药不敏感 BF上的酶破坏抗菌药主要致病菌：铜绿假单孢菌、克雷白菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、肺炎链球菌、葡萄球菌等易发生BF有效抗菌药：红霉素、阿奇霉素;

环丙沙星、麦迪霉素无效。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富53氨基糖苷类抗生素3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富54氨基甙类抗生素临床应用注意事项因此门急诊中常见的社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用此类药物治疗新生儿、婴幼儿、老年患者应避免使用本药妊娠期、哺乳期应避免使用本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用与注射用第一代头孢菌素合用时可能增加肾毒性3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富553/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富56四环素类抗生素3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富57氯霉素适应证细菌性脑膜炎和脑脓肿：青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富58氯霉素

注意事项由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象。避免长疗程用药禁止与其他骨髓抑制药物合用妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富59林可霉素类林可霉素类包括林可霉素及克林霉素适应证:适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔及盆腔感染。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富60林可霉素类抗生素应用注意事项

应注意伪膜性肠炎的发生本类药物有神经肌肉接头阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用长期应用本类药物则可发生由一种厌氧菌-难辩梭菌引起的伪膜性肠炎，表现为发热、腹痛、腹胀、黏液脓血便。镜检可见红细胞和白细胞，直肠镜检查见结肠黏膜有蚀斑和溃疡，口服者较静脉应用者高出3～4倍其发生机制为尽管该类药物对绝大多数厌氧菌有良好的抗菌活性，但却对难辩梭菌耐药，用药后导致了难辩梭菌的大量繁殖产生外毒素所致治疗可用万古霉素或甲硝唑。林可霉素与伪膜性肠炎3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富62利福霉素类抗生素利福霉素（立复欣）类：利福平、利福喷汀及利福布汀适应证：结核病及其他分枝杆菌感染麻风其他：个别情况下甲氧西林耐药金葡菌、表葡菌(MRSA、ORSA)所致的严重感染，可以考虑万古霉素联合利福平治疗。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富63糖肽类抗生素3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富64万古霉素类临床应用注意事项

该类药物不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药、局部用药具有一定耳肾毒性，用药期间应定期复查尿常规和肾功能，注意听力变化疗程一般不超过14天妊娠期间应避免应用本类药物，哺乳期间应暂停哺乳避免与肾毒性药物合用3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富65磷霉素

适应证可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富66甲硝唑和替硝唑3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富67甲硝唑和替硝唑注意事项：妊娠早期（3个月内）患者应避免应用可引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统疾患及血液病患者慎用用药期间禁止饮酒及含酒精饮料肝病患者应减量应用3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富683/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富69呋喃类抗菌药国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃妥因、呋喃唑酮（痢特灵）和呋喃西林。呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染呋喃唑酮（痢特灵）：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富703/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富71抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富72常用抗结核药及副作用3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富73利福喷丁为长效的利福霉素衍生物，抗结核作用比利福平强，可间歇给药，每周一次或两次可用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的重症感染3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富74力排肺疾本品为一种强效抗结核病药，作用比异烟肼强５倍，临床效果比异烟肼和大剂量对氨基水杨酸钠的效果为优。本品不易产生耐药性，对耐药菌有效。可用于治疗各型肺结核及其它结核病，是目前国外治疗肺结核的首选药本品毒性低，未发现任何副反应3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富75抗真菌药3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富76两性霉素B及其含脂复合制剂适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病，毛霉病，曲霉病毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富77吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类咪唑类有：后两者主要为局部用药酮康唑咪康唑(达克宁)克霉唑三唑类有：主要用于治疗深部真菌病氟康唑伊曲康唑伏立康唑3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富78氟康唑

适用于以下疾病的治疗（1）念珠菌病（2）隐球菌病（3）球孢子菌病（4）芽生菌病、组织胞浆菌病。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富79伊曲康唑适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病口服剂亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或/和手指甲癣本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染伊曲康唑注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富80伏立康唑本品是一种广谱的三唑类抗真菌药适应症如下：治疗侵袭性曲霉病。治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）。本品应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富81氟胞嘧啶适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富82其他类抗菌药注射用夫西地酸钠主要针对G+球菌,尤其是葡萄球菌,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富831928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入抗生素时代3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富84-

多重耐药G-

杆菌

-3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富85信号和警示

△多重耐药预示我们进入了“后抗菌素时代”！（Post-antibioticera）△我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富86现实感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；医院感染；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富87历史和现实的启示

抗菌素耐药严重，并呈发展趋势；感染性病并未控制，并显示新的特点；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌素克服耐药需要“综合治理”就抗菌素应用与防止耐药而言，目前需要的是:限制不合理用药

优化抗菌素治疗3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富883/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富89后抗生素时代的抗菌治疗

——优化抗生素治疗策略Optimalantibiotictherapystrategies

已经提出或正在推广的策略

“猛击策略”或“降阶梯”治疗策略抗菌素干预策略（循环或轮换用药）转换治疗策略：

同类药物——降级治疗策略不同药物——序贯治疗短程治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富91“猛击”

首先，初始经验治疗应给予足够广谱的能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物治疗——“重锤猛击”，以防止病情迅速恶化，最有可能改善患者的预后（降低死亡率，防止器官功能障碍，缩短住院时间）。延迟使用足够的抗生素治疗将增加其死亡危险。广谱抗菌素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。

KollefMH3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富92“猛击”其次，最初经验治疗选用的抗菌素应能覆盖所有可能的病原体；最初治疗的基本原则：猛击（HittingHard）；最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，涂片见G+菌应加用万古霉素。KollefMH3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富932001年在欧洲危重病会议和ICC上“猛击策略”

改为“降阶梯策略”

开始即使用广谱抗菌素以覆盖所有可能的致病菌随后（48-72小时）根据微生物学检查结果调整抗菌素的使用，使之更有针对性。

KollefMH3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富94实施降阶梯治疗策略的时机？

（De-EscalationTherapy）

使用降阶梯治疗策略，强调最快速地使用尽可能好的经验性治疗。(感染性休克时间窗为6h)

DavidPaterson降阶梯治疗策略的临床意义

防止病情迅速恶化根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素，可防止细菌产生耐药，并降低费用。

Dr.KollefMH

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富96

“猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即：经验性治疗目标治疗目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症；应用广谱抗菌治疗和防止耐药之间寻找平衡；指征：重症感染高APACH评分存在高危因素（既往有抗菌药物治疗史、侵袭性操作、长期住院、机械通气7天及以上，以及15天内使用过抗生素）

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富97抗菌素后效应（PAE）3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富98根据药动学/药效学（PK/PD）指导用药时间依赖性药，如青霉素类、头孢菌素类（长效除外）、氨曲南、碳青霉烯类等药物，这类药物的给药策略是尽量延长给药间血药浓度超出致病菌MIC的时间，临床上对这类药物需每日多次给药，而将1日的量放在液体里一次静脉滴入是不合理的。浓度依赖性药物，如喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等药物,影响其疗效的主要是峰浓度，且这类药物半衰期较长，有明显的抗菌素后效应（PAE）。因此，临床多采用大剂量每日1次给药。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富99抗菌药物的序贯疗法（SAT）3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富100抗菌药物轮换（循环）应用抗菌药物循环应用的目的为减少和降低细菌耐药性的产生。一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用1～2种抗菌药物，一年半更换3次，同时监测细菌耐药性情况。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富101抗菌药物联合用药问题

仅在下列情况时有指征联合用药。原菌尚未查明的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富102抗菌药物联合用药问题3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富103杀菌剂和抑菌剂能不能同时用？传统观念认为，前者抑制了敏感细菌的生长繁殖，使后者难以充分发挥杀菌效能，疗效降低，故一直被列为联合用药的禁忌近年，大量的研究证据表明，二者联用在治疗许多感染，尤其是一些严重的或难治性感染，效果良好。有报道单用二者之一的对照组病死率明显高于两药联合组3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富104大环内酯类如阿奇霉素除抑制细菌蛋白合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，能以高于细胞外20～30倍的浓度在巨噬细胞内聚集，待巨噬细胞迁徙至炎症部位后再释放出来，对感染性疾病的治疗十分有利。大环内酯类通过破坏敏感微生物的细胞壁和胞浆膜的完整性、影响细菌的主动外排系统，可保持药物菌体内的较高浓度，利于头孢曲松对细胞壁的破坏，从而杀灭细菌3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富1053/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富106杀菌剂和抑菌剂能不能同时用？3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富107特殊细菌感染抗菌药物的选择

3/21/2024抗菌药物临床应用及进展沈文富108绿脓杆菌3/21/2024抗菌药物临