《成人动脉血气分析临床操作实践标准2022》解读

《成人动脉血气分析临床操作实践标准2022》解读Agenda01动脉血气分析采血流程02标本的运送与接收03动脉采血常见并发症的预防及处理04动脉血气分析质量控制05采血人员安全防护06人员培训01.动脉血气分析采血流程采血的流程及事项采血流程消毒剂选择首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液作为皮肤消毒剂。如果对氯己定乙醇有使用禁忌，可使用碘酊、碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）或75%酒精。采血器具选择建议使用含有冻干肝素盐或其他适当抗凝剂的自充式、高密度聚丙烯材质、一次性使用的动脉采血器。患者评估对穿刺部位的评估，建议当穿刺部位存在创伤、感染、硬结、皮疹、破溃等情况时，避免穿刺。此外，仍强调评估患者体温、氧疗方式、呼吸机参数、吸氧浓度、血压、凝血功能、用药情况等方面。尤其是当患者氧疗方式或吸氧浓度改变，采血前宜等待20～30分钟。解释和记录穿刺前耐心解释操作程序，采集结束后，记录好患者的姓名、年龄、住院号、体温、氧疗方式、通气模式、吸氧浓度或吸氧流量、标本采集日期及时间等。采血准备采血操作采血部位选择：采集动脉血气分析标本时，原则上应选择位置表浅、易于触及、便于穿刺、具有丰富侧支循环的动脉。第2版《标准》仍详细介绍了各采血部位血管的特点、选用建议、穿刺点及注意事项，具体见表1。采血操作流程:在动脉穿刺采血操作流程中，主要涵盖采血器准备、侧支循环检查（仅适用于桡动脉穿刺）、采血准备、确定穿刺点位置、戴手套、消毒、穿刺采血、按压止血、排气（若有气泡）、标本处理；动脉留置导管取血流程中，开放式导管与封闭式导管的标本采集步骤均为采血器准备、稀释血液移除、标本采集、排气（若有气泡）、标本处理、稀释血液处理、冲洗导管。采血流程该检查方法简单、易于操作，对于昏迷或无法配合的患者同样适用。若侧支循环不良，该侧桡动脉不适宜穿刺。同时强调，若无法执行改良Allen试验检查，也可通过超声评估。采血操作研究目标1234消毒操作者示指及中指，范围为第1、2指节掌面及双侧面;消毒剂需要与皮肤保持接触至少30秒，待自然干燥后方可穿刺。建议股动脉消毒必要时“剪除”穿刺部位阴毛，而不是“剃除”，以避免感染。穿刺采血方面桡动脉穿刺手法：即操作者以左手示指或示指、中指固定搏动最强处血管，右手以持笔姿势持动脉采血器，距离定位示指5～10mm，针头斜面向上逆血流方向进行穿刺。采血角度:足背动脉穿刺角度为15～30°，：桡动脉30～45°、肱动脉45°、股动脉90°。股动脉采血需要在示指与中指之间垂直穿刺，足背动脉、肱动脉穿刺手法与桡动脉一致。见血后停止进针，待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针。按压止血方面采血完成后，立刻用棉球或纱布按压3～5分钟，对高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物患者应延长按压时间。如未能止血或开始形成血肿，应重新按压直至完全止血，不可使用加压包扎替代按压止血。动脉留置导管取血流程中基于设备特点，改“三通”为“截止阀”。此更新是针对封闭式导管结构，以更加准确、易于理解的方式描述动脉留置导管动脉血气分析标本采集流程。消毒方面02.标本的运送与接收建议采血后应立即送检，30分钟内完成检测;；若是乳酸检测，则需要在15分钟内完成。若出现标本无法在采集后30分钟内上机检测的情况，应在0～4℃低温环境（冰袋或冰桶）下保存，但不可超过2小时。储存时避免将温度降至0℃以下，标本的运送标本的运送与接收标本宜人工运输，尽量避免使用气动传送装置。建议标本运送申请单应该标注清楚唯一的标本识别号、标本采集日期和时间、患者体温、通气模式、吸氧浓度等。同时，记录实验室接收标本的日期和时间。标本的接收03.动脉采血常见并发症的预防及处理并发症的预防及处理发生原因与患者年龄（如老年人动脉壁弹性组织减少，穿刺孔不易闭合）、穿刺针头直径、是否正在接受抗凝治疗、有无严重凝血功能障碍、重复穿刺、按压是否充分等因素有关。预防措施采血前要充分做好患者血小板计数、凝血功能、抗凝药物使用情况、选择合适穿刺部位等方面的评估，尤其对于凝血功能障碍者，尽量避免穿刺股动脉；从穿刺手法上提高穿刺成功率，避免重复穿刺。

处理穿刺后做到充分按压，且不可使用加压包扎替代按压止血。血肿较小时，密切观察肿胀范围有无扩大；若肿胀逐渐局限、不影响血流时，可不予特殊处理；若肿胀程度加剧，应立即按压穿刺点。局部按压无效时，应给予加压包扎或遵医嘱处理。1、出血/血肿是动脉穿刺最常见的并发症，常见于肱动脉及股动脉穿刺后。并发症的预防及处理发生原因穿刺前可协助患者取平卧位并抬高下肢，避免反复穿刺。处理如发生晕厥，应立即通知医生，同时协助患者取平卧位，松开扣紧的衣物。2、血管迷走神经反应血管迷走神经反应可表现为皮肤苍白、头晕、恶心、呕吐、出汗等，甚至会导致晕厥。并发症的预防及处理发生原因疼痛、焦虑及穿刺针的机械刺激均可引起一过性的动脉痉挛，此时即使穿刺针进入动脉管腔，仍可能无法成功采血。预防措施操作者应向患者耐心解释操作方法，帮助其放松心情，降低动脉痉挛发生风险。处理若动脉痉挛发生时已穿刺成功，应暂停采血，待血流量逐渐增加后，再行采血；若穿刺未成功，应拔针，暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再次进行穿刺。3、动脉痉挛并发症的预防及处理发生原因肱动脉穿刺入路有重要的神经伴行，最容易发生神经损伤。神经损伤可导致感觉异常、疼痛、肢体运动障碍等。预防措施为避免发生神经损伤，肱动脉穿刺时可应用床旁超声定位指导。处理穿刺后应密切观察患者肢体血运、感觉、运动情况，如出现感觉异常、运动障碍等，需要及时请医生做相应处理4、神经损伤并发症的预防及处理假性动脉瘤形成、骨筋膜室综合征等主要与反复穿刺及按压止血不当等因素有关。5、其他并发症并发症的预防及处理04.动脉血气分析质量控制影响因素第2版《标准》明确指出，患者体温、情绪、氧疗方式、药物使用情况，以及采血装置选择、抗凝剂选择、其他因素（如白细胞增多症、异常血红蛋白或有色物质）等均可不同程度影响血气的pH值、PaO2、PaCO2、血红蛋白成分等，并给出了具体的影响倾向，见表2。质量控制采集前01采集中02采集后03采集前需要准确记录患者体温，便于实验室进行结果校正；采集时做好解释工作，缓解患者紧张情绪；采集前若调整了呼吸机的参数、吸氧浓度或流量，需要等待20～30分钟，使患者生理学参数稳定后采集。因酸碱类药物输入后会引起酸碱平衡暂时变化，宜在用药30分钟后进行标本采集；考虑高脂类药物可影响气敏电极的灵敏度，干扰血气测定，宜在用药前或在身体充分代谢完全后进行采集；建议使用专用的预设型动脉采血器采集标本，其固态抗凝剂不稀释标本，能有效隔绝空气，减少外界气体的影响。标本采集前质量控制质量控制1、正确选择采集部位及抗凝剂要正确选取穿刺部位，避免误采静脉血；为避免稀释标本，使用液态抗凝剂时需要将肝素溶液与血样的比例控制在1∶20以下，经动脉留置导管采集时原则上应先去除3倍导管死腔体积的混合血液。气泡体积仅占标本体积0.5%～1%也可能引起PaO2

结果明显偏差，故不慎引入气泡时，取样后立即排除。2、正确选择注射器成人患者选择20～22G的动脉采血针穿刺，标本混匀及运送过程中切忌用力震荡，且不宜使用气动传送装置传输标本，避免标本溶血。3、标本需充分混匀标本封闭后需要充分混匀。4、避免时间过长要避免标本放置时间过长，上机前可根据产品说明再次混匀并去除采血器顶端死腔中的一两滴血液，防止检验错误及堵塞仪器管路。标本采集中质量控制质量控制标本采集中质量控制第2版《标准》推荐要及时处理异常结果分析进行患者标本检测前需要做好分析仪器校准、定标工作定期进行分析仪器日常维护，并建立分析仪器室内质量控制程序，根据相关质量要求参加全国或区域性的室间质量评价。质量控制05.采血人员安全防护总结成果并展望未来研究方向，分享答辩感言。采血人员安全防护213执行标准预防选择相应的个人防护装备，但特意指出当有可能发生血液飞溅时，应戴具有防渗透性的口罩和防护眼镜，穿一次性隔离衣。遵守操作流程禁止直接传递锐器，双手回套针帽职业暴露处理应注意一旦发生意外针刺伤事件，医务人员需要按照《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）中的血液暴露后操作规程处理并及时上报。06.采血人员培训第2版《标准》建议人员培训内容应包含此标准的各部分重点，如动脉血气分析基础理论、动脉采血部位的选择原则、动脉血标本的采集方法、动脉血标本的运送及接收、动脉血气分析标本的质量控制、动脉采血常见并发症的预防与处理等。第2版《标准》为临床护理教育提供了规范的培训内容，对指导临床动脉采血工作、促进医院间的同质化发展起到了较好的