医疗质量控制专项方案

矿区中医院临床医疗质量控制方案一、质量控制管理组机构组长：组员：二、质量控制组活动安排及内容：1、控制组对全科医疗护理安全及质量负责。2、质控组每个月最终一周周四下午开全体会议，对当月医疗、护理质量进行客观评价包含床位利用率、甲级病历率、治愈率、诊疗符合率、抢救成功率。3、寻求目前医疗安全隐患，制订应对方法，科内不能自行处理以书面形式上报医务部。4、搜集经治病人对医疗及护理意见反馈，以改善工作。三、质控内容（一）病历书写1、质控目标：甲级病历率95%以上，乙级病历<5%杜绝丙级病历。2、病历基础要求：=1\*GB3①入院统计：由经治医师于患者入院后二十四小时完成。=2\*GB3②首次病程：由经治或住院医师于患者入院后立即完成最长不得超出8小时。内容有：病史特点诊疗、中西医诊疗依据、中西医判别诊疗、中西医诊疗计划,关键内容和入院统计一致。=3\*GB3③二十四小时内要有二级医师查房统计。=4\*GB3④抢救统计由经治医师于抢救后6小时完成。=5\*GB3⑤病程统计：新入院病人三日内天天统计一次，危重病人随时统计，病情平稳后每三天统计一次。内容要有医生对疾病客观认识、诊疗过程对病人观察、诊疗反应、讨论会诊统计及结论性内容、关键检验结果、医生更改诊疗方案内容及理由、和患者及家眷谈话统计等等.=6\*GB3⑥多种辅助检验单是否完整和医嘱一致。=7\*GB3⑦特殊检验、特殊用药、手术、输血等知情同意书完整，内容真实。=8\*GB3⑧医嘱单及医嘱实施单完整，体温单符合要求。=9\*GB3⑨病历要求字迹功整，每页修改处少于三处，修改后字迹清楚可辩。3、病历质控内容：=1\*GB3①对病历基础要求认知：全部临床医师熟知病历书写基础要求，新到岗人员要进行专业培训，熟练掌握书写要求后经质控组认可方可上岗。=2\*GB3②病历书写立即性，正确性、完好性、全部病历内容按时间要求完成，真实、可靠、正确反应病情改变并和物理检验、诊疗诊疗相符。多种统计，字迹清楚，无涂改处。4、病历质控方法：=1\*GB3①个人控制：书写病历个人对各自病历负文字责任，住院医之间相互配合，相互协调，相互监督。=2\*GB3②二级医师控制：上级医师对病历起监管作用，认真阅读病历每项内容，发觉问题立即更改。还应和住院医师间相互配合以保病历完好。=3\*GB3③科室控制：由主治医，主任医师及科主任每七天不少于二次全科病历进行不定时抽查、普查、发觉问题立即填补，并和各责任人绩效工资挂钩。确保甲级病历率，不出现丙级病历。（二）医疗质量：1、三级医师查房制度：以制度和责任规范三者行为，是科室医疗工作关键。表现医疗工作整体性、协调性、稳定性，目标是把三关（新、危重、疑难）。提升诊疗正确率，诊疗治愈率，抢救成功率。（1）住院医师查房：值班医师对全科人天天二次查房，重病人随时观察，立即处理，必需时请示上级医师，做好统计。（2）主治医查房：每日一次，对疑难、危重病人随时查看，立即调整改疗方案，对住院医有监管帮带责任。（3）主治医师（科主任）查房：由各下级医师陪同，每七天不少于2次，普遍查和关键查相结合，新病人必查。全方面了解医院病人诊疗及诊疗情况、病床使用率、周转率、情况及科室存在问题。2、控制措施：（三级医师责任制）三级查房经过病程统计表现以制度规范。统计内容要有查房医师姓名、职务、职称、补充病史体争、诊疗依据和判别诊疗分析和诊疗计划。统计由经治医师完成，缺乏任何等级医师查房统计视为查房制度未落实，相关责任人和绩效工资挂钩。2、疑难危重病历讨论制度：对病危病人及三日内未确诊病人首先组织全科对该病历进行讨论。讨论目标明确、各抒己见，形成良好学术气氛，也能加强医务人员本身建设，也是继续教育一个形式。内容：一周未确诊病历请全院或院外会诊讨论。质控措施：设专门疑难危重病历讨论统计本。讨论情况除立即完成在病历上反应外，要完整地在统计本上进行统计。讨论由主治科科主任主持，主管医师汇报病历，提出讨论目标及拟要处理问题。统计由经治医师或上级主治医师完成，做到立即正确。科内对每份讨论病历审核把关。3、抢救病历统计：内容：也是一个病程统计，是在危及生命时紧急诊治方法书面统计，内容有参与抢救者职务，姓名、职称、署名、危重病情改变，抢救时诊疗依据，具体方法、措施、时间（具体到分）、效果。质控措施：科内专门设置抢救统计本，病历中需要有完整抢救统计，统计要立即、正确、时间不得超出抢救后6小时，由经治医师完成，上级医师及科主任对统计把关、负责，如有缺点、追究各级医师责任。4、死亡病历讨论统计：内容：入院时间、入院时情况、死亡时间（具体到分）。死亡诊疗（死亡疾病各科及死亡原因），死亡原因，病情发展、演变、抢救过程、关键点，经验及教训。控制措施：由经治医师在患者死亡后二十四小时完成，并统计在科内专设死亡病历讨论统计上，同时组织全科（一周内）对该病历诊疗、诊疗、演变进行讨论、寻求诊治过程中不足之处，以改善工作，该医院内质控组长组织完成，并查阅统计。5、交接班及转科统计内容:经治医师变更时或病情需要转科时，由最初经治医师书写交班或转科统计：入院日期交班（专科）日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院时情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、交班注意事项（转科目标）医生署名。控制措施：严格实施值班、交接班、转出、转入制度。危重病人床旁交接班。转科时由专员护送，上级医师查阅统计，各项统计完整后方可交接。各项统计和交接当初完成，上级医师有责任督促配合此项工作。6、手术科应按相关要求做好术前讨论及相关统计。7、严格根据相关手术范围实施手术汇报审批制度。8、合理用药方面：内容：多种中西药品应用要有明确中西用药指征，符合中西诊疗标准，其诊疗标准由主诊疗以上级医师制订，并在病历统计中反应。控制内容：多种药品使用要有客观中西医科学依据，及试验室检验支持，病情、医嘱、辅助检验三者一致，并有上级医师查房意见、抗菌素使用要按分线项则，三种以二联合应用时要有主治医师或科主任同意，如有不合理用药现象由上级医师责任。（三）医疗安全：内容：每个月一次科安全质控会议对前月所发生差错医疗缺点、纠纷、医疗事故等进行认真讨论、并做好统计，中重度医疗缺点医疗纠纷、医疗事故要立即正确以书写形式上报，并由质控组拿出初步处理意见，在事件发生4小时内上交上级主管部门。控制措施：立即寻求医疗安全隐患立即填补。对已经发生纠纷及事故负责任分明，并和责任人绩效考评挂钩，必需时进行经济处罚。（四）医疗管理1、内容：定时学习医疗相关法律法规，学习院医疗制度，学习中、西医专业知识，各项学习全部要有长久计划及短期安排，并将每次学习内容统计在册。控制措施：要求科室全部组员按时参与上述各项学习，统计在册内容包含参与学习人员名单。学习出勤率不够者和个人绩效考评相关。2、内容：各级指令性任务100%完成，出院病人及现住院病人满意率>95%，科室之间满意率>95%。控制措施：指令性任务完成情况内质控组及科