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文档简介

口腔医院退款协议书口腔医院退款协议

协议编号:[编号]

签订日期:[日期]

甲方:[口腔医院名称]

地址:[地址]

电话:[电话]

乙方:[患者姓名]

住址:[住址]

联系电话:[电话]

鉴于甲乙双方就甲方提供的口腔治疗项目存在退款问题,为确保双方权益,根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定,经甲乙双方协商一致,达成以下协议:

一、退款事项

1.甲方确认乙方已经支付了以下款项:

-项目名称:[项目名称]

金额:[金额]

-项目名称:[项目名称]

金额:[金额]

2.乙方申请退款原因:[原因]

3.根据甲乙双方的协商,甲方同意退还乙方已支付的款项。

4.退款方式:甲方将按照以下约定的方式进行退款:

-乙方提供的银行账户信息如下:

开户名:[开户名]

开户行:[开户行]

账号:[账号]

二、退款金额

1.甲方同意按照乙方已支付的项目金额进行全额退款,即总退款金额为:[总退款金额]。

2.甲方将在本协议签订后的[天数]个工作日内,将退款金额汇入乙方提供的银行账户。

三、退款的生效与完毕

1.本协议经甲乙双方签字盖章后生效,并对双方具有约束力。

2.退款金额一旦支付到乙方指定的银行账户,即视为本协议项下退款事项已完毕。

四、违约责任

1.如甲方未按照本协议约定时间内向乙方支付退款金额,甲方应承担违约责任,每逾期一天,甲方应向乙方支付退款金额1%的违约金。

2.如乙方提供的银行账户信息不准确或乙方通过其他方式导致退款失败,乙方应承担相应的责任并自行承担由此产生的额外费用。

五、其他约定

1.本协议未尽事宜,甲乙双方可以另行协商或签订补充协议。

2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):乙方(签名):

日期

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