神经外科常见疾病护理诊断及神经外科常用评分

蛛网膜下腔出血的护理问题意识障碍：与外伤及颅内压增高有关头痛：与脑水肿、颅内压增高及血液刺激脑膜有关呕吐：与颅内压增高有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退、家属营养知识缺乏有关有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关瞳孔、生命体征改变：与颅脑损伤有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍或营养不良有关睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关有受伤的危险:与头痛头晕有关便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关知识缺乏：缺乏与本病的防治知识焦虑/恐惧：与担心预后、环境改变有关潜在并发症：再出血、消化道溃疡、脑水肿、下肢静脉血栓硬膜下/外血肿的护理问题1.意识障碍：与外伤及颅内压增高有关2.头痛：与硬膜下/出血、颅内压增高有关3.呕吐：与颅内压增高有关4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退有关5.有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关6.瞳孔、生命体征改变：与颅脑损伤有关7.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关8.体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍或营养不良有关10睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关11有受伤的危险:与外伤致头痛头晕、肢体乏力有关12便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关13自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关14感知改变：与脑神经损伤有关15外伤性精神障碍：与外伤、脑神经损伤有关16有感染的可能：与手术有关17清理呼吸道无效：与意识障碍有关18知识缺乏：缺乏与本病的防治知识19焦虑/恐惧：与担心预后、环境改变有关20潜在并发症：再出血、消化道溃疡、脑水肿、脑疝、下肢静脉血栓颅底骨折的护理问题1.意识障碍：与外伤有关2.头痛：与外伤有关4.营养失调：低于机体需要量与恶心、食欲减退、家属营养知识缺乏有关5.有体液不足的危险：与外伤致呕吐有关6.瞳孔、生命体征改变：与颅脑损伤有关7.体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关8有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍或营养不良有关9.睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关10.有受伤的危险:与头痛头晕、肢体乏力有关11.有颅内感染的危险：与脑脊液外漏有关12便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关13自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关14知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏体位要求及预防感染方面的知识15焦虑/恐惧：与担心预后、环境改变有关16.潜在并发症：颅内血肿、颅内高压、颅内低压综合征、消化道溃疡高血压脑出血护理问题意识障碍：与脑出血致脑神经受压有关疼痛：与脑水肿、颅内压增高及手术有关呕吐：与高血压致颅内压增高有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退、家属营养知识缺乏有关有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关水电解质紊乱：与高血压致中枢神经受损或使用脱水药物有关神经源性肺水肿：与严重颅脑损伤致下丘脑受损或颅内压增高有关有废用综合征的危险：与脑损伤致意识障碍、疼痛或瘫痪有关瞳孔、生命体征改变：与颅内压增高有关10.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关11.体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关12.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍或营养不良有关13.睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关14.有受伤的危险:与头痛头晕、活动障碍有关15.便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关16.腹泻：与药物副作用或鼻饲饮食有关17.低效性呼吸型态：与急性脑损伤致气道不畅有关18.清理呼吸道无效：与意识障碍有关19.有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、意识障碍有关20.自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关21.躯体移动障碍：与脑损伤致瘫痪有关22.语言沟通障碍：与语言中枢受损有关23.排尿异常;与意识障碍有关24.知识缺乏：缺乏与本病的防治知识25.焦虑/恐惧：与担心预后、环境改变有关26.潜在并发症：再出血、消化道溃疡、脑水肿、脑疝、下肢静脉血栓颅骨缺损的护理问题头痛头晕：与手术致颅骨缺损有关睡眠形态紊乱：与颅骨缺损致头痛头晕有关自我形象紊乱:与颅骨缺损有关有受伤的危险:与头痛头晕有关焦虑/烦躁：与担心预后、手术、自我形象紊乱有关有感染的危险：与缺损区皮肤清洁不彻底、皮肤划伤、手术有关有癫痫的可能：与脑损伤致大脑皮层异常放电有关知识缺乏：缺乏与本病相关的知识原发性脑干损伤的护理问题1.意识障碍：与重型颅脑损伤有关2.营养失调：低于机体需要量与颅脑损伤致高代谢、不能经口进食有关3.有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关4.水电解质紊乱：与颅脑损伤致中枢神经受损或使用脱水药物有关5.瞳孔、生命体征改变：与重型脑损伤有关6.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关7.体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关8.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍、体温过高或营养不良有关9.有废用综合征的危险：与脑损伤致意识障碍、疼痛或瘫痪有关10.神经源性肺水肿：与严重颅脑损伤致下丘脑受损或颅内压增高有关11.腹泻：与药物副作用或鼻饲饮食有关12.便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关13.自理能力欠缺：与严重颅脑损伤有关14.感知改变：与脑神经损伤有关15.躯体移动障碍：与脑神经损伤有关16.有感染的可能：与手术、长期卧床有关17.清理呼吸道无效：与意识障碍有关18.有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、意识障碍有关19.排尿异常;与意识障碍有关20..潜在并发症：感染、应激性溃疡、角膜溃疡、脑水肿、脑疝、肺部并发症、继发性脑损伤、深静脉血栓癫痫的护理问题有窒息的危险：与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关有受伤的危险：与癫痫发作时突然意识丧失或精神失常、判断障碍有关知识缺乏：缺乏长期正确服药的知识气体交换受损：与癫痫持续状态、喉头痉挛致呼吸困难或肺部感染有关潜在并发症：脑水肿、酸中毒或水电解质失衡神经外科常用评分格拉斯哥昏迷评分(GCS):运动 6-按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激屈曲反应 3-异常屈曲(去皮层状态) 2-异常伸展(去脑状态) 1-无反应语言 5-正常交谈 4-言语错乱 3-只能说出(不适当)单词 2-只能发音 1-无发音睁眼 4-自发睁眼 3-语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。儿童(<4岁)GCS评分:运动同上。语言 5-微笑，声音定位，注视物体，互动 4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3-对安慰异常反应，呻吟 2-无法安慰 1-无语言反应睁眼同上。格拉斯哥预后评分:评分 等级 描述5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料2 植物生存 仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)1 死亡 死亡肌力分级: 评分 描述 5 力量正常 4+ 在强负荷下力量轻度下降 4 能够对抗中等负荷 4- 能够对抗轻度负荷 3 能对抗重力完成运动 2 不能对抗重力 1 仅有肌肉收缩，可能只能被触及无任何运动FRANKEL脊髓损伤分级: 分级 描述 A 运动、感觉功能完全丧失 B 不完全-仅保留感觉 C 不完全-仅保留运动(无功能) D 不完全-保留运动(有功能) E 所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射返回页首蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类: 评分 描述 0 动脉瘤未破裂 1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失 2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪(如Ⅲ,Ⅳ) 3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 4 昏迷，中等至重度偏瘫 5 深昏迷，去脑强直，垂死表现*对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分。世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会的蛛网膜下腔出血分级: WFNS分级 GCS评分 运动障碍 Ⅰ 15 无 Ⅱ 14-13 无 Ⅲ 14-13 有 Ⅳ 12-7 有或无 Ⅴ 6-3 有或无返回页首SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级:分级指标 体积： 小(<3cm) 1 中(3-6cm) 2 大(>6cm) 3 邻近脑组织是否重要功能区： 否 0 是 1 静脉回流类型： 仅有脑表面静脉 0 有深部静脉 1*评分=上述分数之和，范围1-5；另外有独立的第6级，指无法手术的病变(切除不可避免地造成残疾性损害或死亡)*体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。(和影响AVM切除难度的因素相关。如：供血动脉，盗血程度，等)*重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层，下丘脑和丘脑，内囊，脑干，小脑脚，小脑深部神经核。PAPILLE室管膜下出血分级:分级描述Ⅰ仅有室管膜下出血Ⅱ有脑室内出血，但没有脑室扩大Ⅲ有脑室内出血，有脑室扩大Ⅳ脑室内出血伴脑实质血肿语言障碍程度分级评估:分级描述1级正常2级可沟通意志及理解语言，但有时混乱3级有时可沟通意志及理解语言，但多半不可能4级完全不可能沟通意志及理解语言返回页首运动功能障碍程度评估:分级上肢下肢1级正常正常2级远端关节能活动（包括腕关节远端关节能活动（包括踝关节及手指各关节）及脚趾各关节）3级臂可上举，肘可屈伸腿可上举，膝可屈伸4级只能在床上屈伸只能在床上屈伸5级完全不能活动完全不能活动返回页首远期生活质量评估（KarnofskyPerformanceScale）:评分描述100正常，无任何病症90可以正常活动，仅有轻微的病症80可以正常活动，但略感吃力70生活可以自理，但不能正常工作60偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理50经常需要帮助和护理40绝大部分日常生活需要帮助和护理30卧床不起，需住院治疗，但无生命危险20病情严重，必须住院治疗10病情危重，随时有生命危险0死亡*换算方法：90-100=5分；60-80=4分；40-50=3分；10-30=2分；0=1分脑膜瘤切除程度（参照Simpson切除标准）：分级描述Ⅰ级肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨Ⅱ级肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜Ⅲ级肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理Ⅳ级部分切除肿瘤Ⅴ级单纯肿瘤减压或活检返回页首脑胶质瘤切除程度：分级描述Ⅰ级肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞(仅限于高分化胶质瘤)Ⅱ级肿瘤全切除仅限于显微手术切除，术中没有病理学证实手术区全切肿瘤