神经系统 12对颅神经的检查方法及神经系统查体要点

PAGE5神经系统12对颅神经的检查方法一,12对颅神经有哪些？一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷又副舍下全感觉纤维一二八，运动眼球三四六，耸肩伸舌十一二，五七九十是混合。二，颅神经的查体嗅神经（olfactorynerve)特殊内脏感觉神经，（嗅中枢：颞叶钩回、海马回前部、杏仁核）检查方法：询问有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍——令患者闭目——先后堵塞一侧鼻孔——用带有花香或其他香味（非挥发性，非刺激性气味）的物质置于患者受检鼻孔，令区分有无气味。视神经（opticnerve）特殊躯体感觉神经，（纹状区：即枕叶视皮质中枢：距状裂两侧的楔回和舌回）检查方法：视力：远视力：就是大家平常近视眼的时候去配眼镜检查的那个表啦~~~如果最大的一行都看不清，就逐渐移近，辨认指数或眼前手动，记录距离表示视力；如不能辨认眼前手动，可在暗室中用手电筒照眼，记录有无光感，光感都没有了，那就失明啦~~~近视力：常用标准视力表，距离被检者30cm，照明充分，分别查左眼和右眼，自上而下逐行认读视标，直到不能分辨的一行为止，前一行标明的视力即代表实际视力。视野：周边视野：①手动法粗略测试：患者与检查者距离60cm相对而坐，测试左眼时，患者遮住右眼，保持直视，用视标（比如：手指啦，笔啦~可辨识的东西都可以）在两人中间等距离处，分别从患者的颞上、颞下、鼻上、鼻下，从外向内，缓慢移动，患者看到后告知检查者。②用周边视野计精确测定。中心视野：举个例子吧~嘱患者遮住一只眼睛，询问能否看到检查者的脸，如果只看到一只眼睛或者没看到嘴巴，可能存在中心视野缺损。必要时还是要用精确的视野计。眼底：患者背光而坐，眼球正视前方，检查右眼时，医师站在患者右侧，右手持眼底镜用右眼观察眼底，从离开患者50cm处开始寻找并逐渐窥入瞳孔，观察时眼底镜要紧贴患者面部，一般不需散瞳。应记录视乳头的形状大小，色泽，边缘，以及视网膜和血管情况。（该检查一般由专科医师来做哦，非专业人士请勿模仿）。动眼神经（oculomotornerve)、滑车神经（trochlearnerve)、展神经(abducentnerve)共同支配眼球运动。一般躯体运动神经动眼神经——支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌）滑车神经——上斜肌展神经——外直肌外观：睑裂是否对称、上睑下垂？瞳孔大小？位置？形状？对称？眼球突出？内陷？斜视？眼震？眼球运动：固定患者头部，嘱两眼注视检查者手指，并随之各方向转动，并检查辐辏动作，观察运动受限？复视？眼球震颤？瞳孔：对光反射：直接：嘱患者注视远处，用手电筒分别从侧面照射瞳孔，观察收缩反应灵敏？对称？间接：检查右眼时，用不透明物体（手）放中间，遮住来自左侧的光，用手电筒照射左侧瞳孔，观察右眼瞳孔收缩反应。调节反射（辐辏反射）：嘱患者注视前方约1m处视标，再突然移至面前约20cm处，观察是否出现两眼会聚、瞳孔缩小。三叉神经（trigeminalnerve）混合型神经I（双侧皮质脑干束，中央后回感觉中枢下1/3区）第一支：眼神经——眶上裂第二支：上颌神经——圆孔第三支：下和神经——卵圆孔面部感觉——测试皮肤痛温触觉、用音叉测振动觉，两侧及内外做对比。咀嚼肌运动——观察有无颞肌、咬肌萎缩；肌容积检查——嘱患者张口闭口，同时双手触诊双侧颞肌或咬肌。肌力、肌张力检查——嘱患者做咀嚼动作，用双手紧压双侧颞肌或咬肌，感知对称？查翼状肌时，嘱患者张口，看上下门齿中缝判定下颌有无偏斜。反射——角膜反射——检查者用细棉絮快速轻触角膜外缘，（外-内），双眼瞬目？下颌反射——嘱患者略张口，检查者将拇指置于患者下颌中央，轻叩拇指，引起患者下颌快速上提。面神经（facialnerve)——混合型神经（对侧皮质脑干束，中央后回下部，翼腭神经节）检查方法：面肌运动——观察额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称？面肌痉挛？嘱患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹哨等动作，分别检查5个周围分支：颞支：蹙额、皱眉；颧支：用力闭目，眼睑不能被检查者打开；颊支：笑、露齿、鼓腮；下颌缘支：撅嘴、吹哨；颈支：使口角伸向外下，冷笑，瘫痪？对称？感觉——味觉：伸舌-用棉签沾取少量食糖等轻涂于一侧舌前2/3，然后用手指出甜？咸？酸？苦？测试前要禁食禁烟数小时哦，期间不能讲话、缩舌、吞咽。先试可疑侧，再试对侧~~反射——角膜反射眼轮匝肌反射：检查者将外眦拉向一侧，用叩诊锤敲击拇指可引起同侧闭目掌颏反射：敲击或划手掌引起同侧颏肌收缩副交感——膝状神经节病变可引起同侧泪液减少，远端则相反。前庭蜗神经（vestibulocochlearnerve）特殊躯体感觉神经蜗神经（cochlearnerve）——颞横回皮质听觉中枢前庭神经（vestibularnerve）——前庭神经核群，前庭脊髓束，绒球小结叶检查方法：蜗神经——常用耳语，表声等进行检查，由远及近，测单耳能够听到声音的距离，与另侧耳于检查者对比。Rinne试验——比较骨导与气导的听敏度。将振动的音叉置于耳后乳突部（骨导），听不到声音后迅速将音叉置于耳旁（气导），直至气导听不到声音。再检查另一侧。骨导<气导（+），骨导>气导（-）。Weber试验——将振动的音叉置于患者额顶正中，比较双侧骨导。正常时两侧相同；前庭神经——观察患者自发症状：如眩晕、眼震、呕吐、平衡障碍等冷热水试验——患者仰卧，头抬起30度，灌注热水时眼震快相向同侧，冷水向对侧，正常时眼震持续约1.5-2.0s。转椅试验——嘱患者闭目坐在旋转椅上，头前屈80°，向一侧快速旋转后突然停止，让患者睁眼注视远处，正常时，眼震快相与旋转方向相反，持续约30s.舌咽神经（glossopharyngealnerve）、迷走神经（vagusnerve）——混合型神经——疑核、孤束核检查方法：运动——检查患者发音有声音嘶哑？鼻音？失音？软腭抬举一致？颚垂偏斜？饮水呛咳？感觉——用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁粘膜，询问有无感觉？味觉——舍后1/3味觉反射——咽反射：嘱患者张口，用压舌板或棉签轻触两侧咽后壁，正常有欲呕反应。眼心反射：检查者用中指与食指同时对双侧眼球逐渐施加压力20-30s，正常人脉搏可减少10-12次/分。颈动脉窦反射（需谨慎）：检查者用食指与中指同时压迫一侧颈总动脉分叉处，引起心率减慢。副神经（accessorynerve）——运动神经——延髓疑核检查方法：嘱患者向双侧转颈及耸肩，与检查者组对抗，比较双侧肌力与坚实度。舌下神经(hypoglossalnerve)——躯体运动神经——对侧皮质脑干束检查方法：观察舍在口腔内位置及形态，伸舌偏斜？舍肌萎缩？肌束颤动？舍肌肌力？舌肌肌力检查：嘱患者舌尖抵住面颊，顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力。临床工作中，脑神经检查对神经系统疾病诊断有重要意义。检查时，先询问病史，并注意有无异常，异常的范围及其关联情况。附：脑神经的解剖及生理功能脑神经性质进出颅部位连接脑部位功能嗅神经Ⅰ感觉性筛孔端脑（嗅球）传导嗅觉ⅫⅫⅫⅫⅫ动眼神经Ⅲ运动性眶上裂中脑（脚间窝）支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌滑车神经Ⅳ运动性眶上裂中脑（前髓帆）支配上斜肌三叉神经Ⅴ混合性眶上裂圆孔卵圆孔脑桥（脑桥臂）传导面部、鼻腔及口腔粘膜感觉，支配咀嚼肌外展神经Ⅵ运动性眶上裂脑桥延髓沟（中部）支配外直肌面神经Ⅶ混合性内耳门-茎乳孔脑桥延髓沟（外侧部）支配面部表情肌、泪腺、唾液腺，传导舌前2/3味觉及外耳道感觉前庭蜗神经Ⅷ感觉性内耳门脑前延髓沟（外侧端）传导听觉及平衡觉舌咽神经Ⅸ混合性颈静脉孔延髓橄榄后沟（上部）传导舌后1/3味觉及咽部感觉，支配咽肌、腮腺迷走神经Ⅹ混合性颈静脉孔延髓橄榄后沟（中部）支配咽、喉肌及胸腹内脏运动副神经Ⅺ运动性颈静脉孔延髓橄榄后沟（下部）支配胸锁乳突肌和斜方肌舌下神经Ⅻ运动性舌下神经管延髓前外侧沟支配舌肌神经系统查体要点一、高级神经精神活动的检查目的是了解大脑皮层高级神经活动的机能是否正常。内容包括注意力、记忆力、定向力、计算力、理解力的检查，有无情感障碍如焦虑、恐惧、抑郁、欣快等。意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、谵妄等。语言：自发谈话的语量、语调、韵律、流畅度、短语长短，有无找词困难、错语等。复述、口语理解及命名能力。二、检查颅神经（12对脑神经）（一）检查嗅神经（Olfactorynerve）让患者闭目并用手指压住一侧鼻孔，检查者将香皂、松节油及茶叶等置于鼻孔下，要求其分辨各物体的气味。检查时须两侧鼻孔分开测试。注意事项：避免使用刺激性物质，如醋酸、酒精及薄荷等，以免刺激三叉神经两侧鼻孔必须分开检查，通常先左后右感冒、鼻腔炎症或阻塞时，该检查意义不大（二）检查视神经（Opticnerve）除反射功能外，主要包括视力、视野和眼底1、检查视力（Vission）可分远视力和近视力。检查时须两眼分别测定。远距离视力表检查（略）。近视力检查时，让患者眼睛距离视力表30cm处辩认字体。对视力严重减退者，嘱其在一定距离辨认手指数目、物体的移动或是否有光感。2、检查视野（Visualfield）手试法：让患者身背光源，距检查者60－100cm相对而坐。测试左眼时，让患者固定头部，用右手遮盖右眼，左眼注视检查者的右眼。检查者持棉签或手指放在两人中间，由视野周围逐渐向中心移动，至患者见到试标的移动为止。3、眼底（略）注意事项：以上检查须两眼分别测定，通常是先左后右视野检查时，应避免用余光注视试标手试视野的判定结果是检查者与患者比较（三）检查第Ⅲ（occulomotornerve）、第Ⅳ（trachlearnerve）、第Ⅵ对颅神经（abductnerve）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ同司眼球的运动，通常同时受累，故应同时检查。包括眼裂、瞳孔、眼球各方向运动情况及反射。1、眼睑让患者水平注视前方，检查者观察其双侧眼裂大小及是否对称。2、瞳孔（1）大小：正常人在光线充足，两眼照亮度均等的情况下，直径为3－4mm。（2）形状：正常瞳孔为圆形，边缘整齐，双侧对称等大。（3）位置：在虹膜正中稍微偏鼻下方。3、眼球运动让患者头部固定，两眼注视检查者的手指，并随其向各方向转动（上、下、左、右、左上、左下、右上和右下），注意患者眼球转动的幅度、灵活性和持久性及是否有视物成双。4、瞳孔对光反射检查（1）直接双眼平视前方，检查者手持电筒从病人眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位，可见该瞳孔缩小；移开光线，瞳孔恢复，双侧分开检查，检查左侧时用手遮盖右侧。（2）间接反射：将光线照射患者一侧瞳孔，另一侧瞳孔亦缩小称为间接对光反射。5、调节反射和辐辏反射检查让患者向远方平视，数秒钟后让其注视距眼前数厘米的物件，此时双眼球应内聚及双侧瞳孔缩小。注意事项：检查眼裂时应注意有无易疲劳性瞳孔对光反射检查时，避免让患者向电筒注视而产生调节反射（四）检查三叉神经（Trigeminus）1、运动功能（1）让患者将牙咬紧，检查者双手触摸双侧咬肌和颞肌，是否有肌肉松弛和萎缩。嘱其作咀嚼动作，比较双侧嚼肌是否有力和对称性。（2）让患者张口，观察是否有下颌偏斜。2、面部感觉功能（1）用针尖、棉絮和盛冷热水的试管轻刺三叉神经分布区域的皮肤，随时询问病人对各种刺激的灵敏度。（2）感觉检查时应注意两侧、上和下及内和外对比。3、反射（1）角膜反射（Cornealrdflex）：检查左眼时让患者向右上注视，检查者用细棉絮轻触角膜外缘，可见眼睑迅速闭合。同侧称为直接角膜反射。对侧称为间接角膜反射。检查右眼方法同上。（2）下颌反射：嘱患者将口略为张开，检查者将拇指置于患者下颌中央，再用叩诊锤直接叩击检查者的拇指，观察是否有下颌上提。注意事项：三叉神经感觉检查时应注意是感觉障碍的分布情况，是节段性（周围）还是呈洋葱皮样（中枢）分布检查角膜反射时避免让患者看到棉絮（五）检查面神经（Facialnerve）1、运动功能观察患者在静止时睑裂大小、鼻唇沟的深浅、额纹多少及口角是否对称。请患者做鼓腮、露齿、吹口哨、皱眉、皱额、闭目等动作观察其是否对称及有无瘫痪等。2、味觉（略）可用食糖、食盐和醋酸等溶液检测。让患者伸出舌头，检查者用棉签分别蘸取上述溶液后涂在一侧的舌前部。每种试液检查前均须漱口。舌的两要分别测试。（六）检查听神经（Auditorynerve）包括耳蜗神经和前庭神经1、检查气导听力将震动的音叉放在病人外耳侧。2、检查骨导听力将震动的音叉放在病人的乳突部3、骨导气导比较（Rinne）试验将震动的音叉放在乳突上，患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳旁，至音响听不到为止。正常时气导长于骨导。两耳分别测试。4、韦伯试验把震动的音叉放在前额或头顶部正中，让患者判断声音的方向。正常时声音的位置就居中。5、眼球震颤让患者眼球向各方向注视时，观察其不自主的短促往返运动，称为眼球震颤。根据其方向可分为左右水平、上下垂直和旋转性眼球震颤。（七）检查舌咽神经（Glossopharyngealnerve）和迷走神经（Vagusnerve）1、运动功能注意患者发音有无鼻音或声音嘶哑。然后让患者张口，观察悬雍垂是否居中；再嘱病人发“啊”音，观察两侧软腭是否对称及其活动度。2、咽反射令患者张口，检查者用压舌板轻触咽后壁，观察有无呕吐反应，称为咽反射。（八）检查副神经（Accessorynerve）检查者用手触摸胸锁乳突肌和斜方肌，在让患者转头检查胸锁乳突肌收缩力；耸肩检查斜方肌收缩力。（九）检查舌下神经（Ⅻcranialnerveorhypoglossalnerve）请患者张口伸舌，观察舌体有无偏斜，舌肌有无萎缩和束颤等。（十）吸吮反射轻叩鼻和上唇间皮肤，引起舌和下颌的吸吮协作称为吸吮反射。（十一）掌颌反射用棉棍或其它硬物划大鱼际肌皮肤，引起同侧下颌轮匝肌收缩，称为掌颌反射。三、检查运动系统功能（一）肌容积1、触摸肌肉的硬度，判断是否肌肉萎缩和肥大。2、肌萎缩的分布，对称性、广泛性、局限性及神经支配区。（二）异常不自主运动1、观察有无不自主运动。常见的有震颤、舞蹈动作、手足徐动、痉挛、抽搐、肌阵挛及肌束震颤等。2、观察各种不自主运动的强度、规律、时限及与各种生理状态（休息、动作、情绪、注意力、疲劳和睡眠等的关系。（三）肌力1、检查上肢肌力让患者做某种运动或活动各关节，检查者加以阻力。手的力量可用握力计检测。2、查下肢肌力3、轻瘫试验让患者平伸双上肢，数秒钟后可见一侧上肢逐渐下垂，低与健侧，称为轻瘫试验。注意事项：肌力检查时应注意双侧对比。注意肌肉收缩的速度、幅度和持续时间，有无疲劳现象。（四）肌张力1、触诊肌肉的硬度。2、被动活动患者肢体的各个关节，注意感受到的阻力，并两侧对比。（1）检查上肢肌张力（2）检查下肢肌张力（五）检查共济运动（Coordination）1、嘱病人作轮替动作。2、指鼻试验（Thefingernosetest）（1）睁眼指鼻试验：令病人上肢伸直平举，从不同方向用示指反复指鼻，先慢后快，注意其动作是否协调；双侧对比。（2）闭眼指鼻试验：让病人闭眼，重复前面睁眼动作。3、跟－膝－胫试验（Heel-Knee-Tibiatest）（1）睁眼跟－膝－胫试验：病人仰卧，先抬起一侧下肢，然后屈膝，再将足跟置于另一侧膝部下端，并沿胫骨慢慢下滑。（2）闭眼试验：闭眼重复前睁眼动作。4、罗姆伯格征（Romberg’ssign）请病人站立，双足并拢，两臂向前伸平，手掌向下，先睁眼站立数秒，然后闭眼。医生站在病人身旁注意保护，观察其身体是否左右摇晃或倾斜。（六）步态观察（Gait）1、观察患者进诊室作通行走的步态。2、根据具体的需要可让患者一字步行走、用足跟行走、用足尖行走。3、观察其行走姿态、伴随动作及上、下肢运动是否协调。四、检查感觉功能（一）浅感觉1、检查躯干、上肢痛觉（Analgia）用针尖轻刺其上身胸、腹部及上臂、前臂和双手背，令其作出反应，注意双侧及上下对比。2、检查躯干、上肢触觉（Thigmesthosia）让患者闭眼，用棉絮自内向外轻触其上身胸、腹部、前臂和双手背，请病人在每次感受接触时报数。3、检查背部痛觉和触觉方法同上4、检查下肢痛觉及触觉方法同上5、温度觉（略）（二）深感觉1、检查振动觉（Seismeshesia）通常用128Hz的音叉，在振动时将其柄端置于手指、足趾以及骨隆起处如内踝、外踝、髂前上棘、胸骨、锁骨脊椎棘突等。然后询问病人有无振动感。注意事项：振动觉检查时应注意双侧对比可交替使用振动和不振动的音叉，试其辨别能力2、检查关节位置觉（Arthresthesia）检查者用拇指和食指捏住中层得的手指和足指和两侧或踝关节和腕关节并上下移动，患者说明移动方向。注意事项：避免捏住手指或足指的上下面。五、神经反射（Nervesreflex）检查（一）深反射1、检查肱二头肌反射检查者用左手托病人的前臂使起屈曲掌心向上，左拇指置于肱二头肌肌腱上；右手用叩诊锤敲击拇指，观察其前臂有无屈曲，并可感到肱二头肌肌肉收缩。2、检查肱三头肌反射检查者用左手托病人的前臂曲成90度，右手持叩诊锤敲击其鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，可见其前臂伸展运动。3、检查桡骨膜反射检查者用左手托病人的前臂，右手持叩诊锤敲击其桡骨茎突上方4cm-5cm处，可见曲肘和前臂旋前运动。4、检查膝腱反射左手在病人掴窝处托起其下肢，使其髋膝稍屈，用叩诊锤扣击髌骨下方股四头肌肌腱，引起小腿伸展。5、检查跟腱反射病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋和外展位，医生用左手托其足掌，使足呈过伸拉；用叩诊锤叩击其跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（二）浅反射1、检查腹壁反射患者仰卧，下肢膝关节屈曲，使腹壁完全松弛，用棉签按上、中、下三个部位自外向内轻划腹壁皮肤，腹壁反射存在时，可见相应的腹壁肌肉收缩。2、提睾反射轻划大腿根部内侧皮肤引起睾丸上提。3、肛门反射用大头针轻划肛门周围会阴部皮肤引起肛门外括约肌收缩。注意事项：检查腱反射时应注意反应的强度注意双侧对比，上下肢对比（三）检查髌阵挛病人下肢伸直，医生用拇指和食指捏住其髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩，使髌骨上下运动。（四）检查踝振挛病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈；医生一手持其小腿，另一手持其足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌和比目鱼肌生节律性收缩。（五）病理反射1、检查霍夫曼征（Hoffmann氏征）左手持病人腕关节方，用右手中指和食指夹持其中指，稍向上提，使其腕部处于轻度过伸拉，然后用拇指迅速弹刮病人中指指甲；由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性反应。2、检查巴彬斯基征（Babi