食管癌的放疗

关于食管癌的放疗1.流行病学2.食管癌同期放化疗3.食管癌靶区勾画5.不能手术切除食管癌综合治疗6.食管癌术后放疗主要内容4.可切除食管癌术前新辅助治疗第2页,共50页，2024年2月25日，星期天1.流行病学第3页,共50页，2024年2月25日，星期天Worldwideesophagealcanceristhesixthleadingcauseofcancer(406,800deathcases)Overthepast15years,theincidenceratehaveincreased15%WhitepatientsadenocarcinomaexceedsSCCInmen,theincidenceishighestinChina(21.6/100,000)流行病学第4页,共50页，2024年2月25日，星期天EsophagealCarcinoma第5页,共50页，2024年2月25日，星期天RiskfactorsforE-caRiskfactorSCCADTobaccouse+++Alcoholuse++++obesity++Bodymassindex-+Gastroesophagealrefluxdisease+barret’sesophagus+Others：age,malegenderetal.第6页,共50页，2024年2月25日，星期天Treatmentimprovementoverthepast30yearsAn11%improvementinsurvivalTreatment:fromsingle-modalitytherapytocombined-modalitytherapy5-yearsurvivalratesremainlowat10%第7页,共50页，2024年2月25日，星期天ArleneA:Forastiere,Esophagus(2010)7:1-6.Surgeryalone:StandardoptionRTalone:LesseffectivePreoperativeradiotherapy:NosurvivalbenefitPreoperativechemoradiotherapy:standardofcarePreoperativechemotherapy:infrequentlyused,mayhaveagreaterroleingastriccancerChemoradiationalone:standardoptionPostoperativeradiotherapy:NosurvivalbenefitPostoperativechemoradiotherapy：NotyetrigorouslystudiedTreatmentoptionsintheUnitedStatesforesophagealcancer第8页,共50页，2024年2月25日，星期天2.食管癌同期放化疗第9页,共50页，2024年2月25日，星期天CancurrentCRT单纯放疗疗效非常差放化疗联合明显优于单纯放疗，不管是同期或序贯RTOG8501是里程碑式的研究，奠定了同期放化疗在食管癌治疗中的地位，特别是对于局部晚期Ⅲ/Ⅳa患者第10页,共50页，2024年2月25日，星期天RTOG85-01第11页,共50页，2024年2月25日，星期天国外三期临床研究：CCRTVSRTalone第12页,共50页，2024年2月25日，星期天直接杀灭肿瘤细胞，放射增敏杀灭微小转移灶抑制放疗后肿瘤细胞亚致死损伤及潜在致死损伤修复作用不同细胞周期时相，起协同作用同期放化疗可能机理第13页,共50页，2024年2月25日，星期天合理的放疗方案：剂量及分割方式第14页,共50页，2024年2月25日，星期天同期放化疗放疗剂量第15页,共50页，2024年2月25日，星期天第16页,共50页，2024年2月25日，星期天HDarm（64.8Gy）CDarm（50.4Gy）Mediansurvival（95%CI）（months）12.9（10.5-19.3）18.1（15.0-23.1）2yearsurvival（%）3039Treatmentrelateddeath112高剂量组产生具有统计学意义的获益几乎没有可能，研究提前终止第17页,共50页，2024年2月25日，星期天Alterationofradiationdose（fractionation）在放射治疗的后期发生肿瘤细胞加速再增殖，影响肿瘤局控率同期放化疗毒副反应，很多患者延长了治疗时间，每延长治疗时间1天需增加0.59Gy放疗剂量克服加速分割方法能在短期内给予患者相同或更高的等效生物剂量第18页,共50页，2024年2月25日，星期天LiuCX.

ChinJCancer.2010Oct;29(10):889-99.第19页,共50页，2024年2月25日，星期天From58%to89.6%第20页,共50页，2024年2月25日，星期天From24%to57.5%第21页,共50页，2024年2月25日，星期天Fewerreported,upto40%in2reports第22页,共50页，2024年2月25日，星期天conclusion

LACHFRcombinedwithFPchemotherapycanimprovethesurvivalrateandlocalcontrolrateofesophagealcancercomparedwithLACHFRalone,withshort-termtoxicitiessignificantlyincreased,andlong-termnotincreasedbutneedingmoreobservation.第23页,共50页，2024年2月25日，星期天同期放化疗毒副反应第24页,共50页，2024年2月25日，星期天放射性肺炎和DVH参数（V5-V50及MLD）明显相关当V20分别为24%，25-36%和大于37%，Ⅱ级以上放射性肺炎发生率分别为13%，33%和78%AsakuraH.Radiotheroncol2010May;95(2):240-4第25页,共50页，2024年2月25日，星期天放射性食管损伤非常常见以5-Fu/DDP为化疗方案者发生率高达80%以非5-Fu/DDP为化疗方案者如紫杉醇/DDP发生率明显降低第26页,共50页，2024年2月25日，星期天骨髓抑制有较高的Ⅱ-Ⅵ度粒细胞下降发生率对血小板及血红蛋白影响相对较小第27页,共50页，2024年2月25日，星期天3.食管癌靶区勾画第28页,共50页，2024年2月25日，星期天食管病灶头脚方向：以食管造影片和内窥镜（食管镜、腔内超声）可见的肿瘤长度，结合胸部CT来确定上下界。食管病灶左右前后方向：胸部CT片上显示的原发肿瘤的大小。转移淋巴结：CT上显示短径大于1cm的纵隔及锁骨上淋巴结，但气管食管沟淋巴结短径大于0.5cm可考虑转移淋巴结。食管癌放射治疗靶区定义-GTV第29页,共50页，2024年2月25日，星期天淋巴结CT诊断依据，淋巴结短径是否＞10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉准确度45-88%EUS诊断依据：满足以下条件中的两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm主观标准，易出现诊断误差有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能行完整的肿瘤分期，使用受限准确度：58-81%第30页,共50页，2024年2月25日，星期天包括CTV1+CTV2。CTV1：在GTV左右前后方向放0.5-0.8cm，食管病灶头脚方向外放3cm，淋巴结病灶头脚方向外放0.5-0.8cm后，考虑解剖屏障进行调整。CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区域，包括：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。颈段及胸上段食管癌放射肿瘤靶区定义-CTV第31页,共50页，2024年2月25日，星期天在GTV左右前后方向放0.5-0.8cm，食管病灶头脚方向外放3cm，淋巴结病灶头脚方向外放0.5-0.8cm后，考虑解剖屏障进行调整。胸中下段食管癌放射肿瘤靶区定义-CTV第32页,共50页，2024年2月25日，星期天上下外放3cm可包括94%亚临床病灶第33页,共50页，2024年2月25日，星期天4.可切除食管癌术前新辅助治疗第34页,共50页，2024年2月25日，星期天食管鳞癌国内单纯手术治疗现状根治术后5-yearsOS27.7-40.6%早期（Ⅰ、ⅡA）占手术病例1/35-yearsOS50.3-80%局部晚期（ⅡB、Ⅲ期）占手术病例2/35-yearsOS20-25%第35页,共50页，2024年2月25日，星期天1980.1-2010.11共24篇术前放化疗+手术VS单纯手术12篇共1854例术前化疗+手术VS单纯手术9篇共1981例术前放化疗+手术VS术前化疗+手术2篇共194例术前放化疗+手术VS单纯手术术前化疗+手术VS单纯手术1篇分别78例和81例第36页,共50页，2024年2月25日，星期天术前放化疗+手术VS单纯手术第37页,共50页，2024年2月25日，星期天术前放化疗+手术VS单纯手术（不同病理类型）第38页,共50页，2024年2月25日，星期天术前化疗+手术VS单纯手术第39页,共50页，2024年2月25日，星期天术前化疗+手术VS单纯手术（不同病理类型）第40页,共50页，2024年2月25日，星期天Ⅲ期多中心临床随机对照研究-中期临床分析术前放化疗并手术可取得确切的临床有效率较高的完全病理缓解率明显降低食管癌的分期，提高R0切除率安全性令人满意有延长生存与无瘤生存的趋势术前同期放化疗+手术VS单纯手术第41页,共50页，2024年2月25日，星期天5.不能手术切除食管癌综合治疗第42页,共50页，2024年2月25日，星期天不能手术切除食管癌定义国内食管癌规范化诊治指南（2011版）不可切除T4bN0-3（AJCC2009）Ⅳ期不适合手术严重心、肺、肝、肾功能不全、严重造血系统疾病、免疫系统疾病、恶病质等不能耐受手术NCCN2011不可切除T4侵犯心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）无法手术切除合并多区域淋巴结转移或转移淋巴结体积较大，非区域或远处器官转移不适合手术第43页,共50页，2024年2月25日，星期天治疗指引不能切除、不能耐受手术、不选择手术治疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗只有不能耐受患者推荐单纯放疗颈段食管不推荐手术，建议行根治性放化疗第44页,共50页，2024年2月25日，星期天6.食管癌术后放疗第45页,共50页，2024年2月25日，星期天手术清扫局限性食管癌根治术多为单侧胸腔内纵隔淋巴结清扫，主动脉窗、主动脉旁、气管旁淋巴结及两侧颈深淋巴结的清扫，因只能一侧开胸而有遗漏下颈部及上纵隔内神经淋巴管丰富，大血管较多，手术清扫不易彻底第46页,共50页，2024年2月25日，星期天术后