骨关节感染和结核

关于骨关节感染和结核化脓性骨髓炎第2页,共81页，2024年2月25日，星期天细菌可

（1）血行感染；

（2）开放性骨折或火器伤进入；

（3）附近软组织感染直接蔓延。感染途径第3页,共81页，2024年2月25日，星期天急性化脓性骨髓炎

溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌

血行感染

儿童长骨干骺段——血流丰富流动慢

发病：毒力、抗力、外力第4页,共81页，2024年2月25日，星期天第5页,共81页，2024年2月25日，星期天病理改变

早期—骨质破坏，死骨形成

血管栓塞-骨坏死、脓肿形成

后期—新生骨，骨性包壳

增生，瘘道-死骨排出

死骨残留-慢性第6页,共81页，2024年2月25日，星期天

脓肿的形成：感染后菌栓阻塞小血管→骨坏死、充血、渗出→白细胞释放的蛋白溶解酶破坏→细菌、坏死骨、骨髓→渗出物，破坏的碎屑形成小脓肿。

第7页,共81页，2024年2月25日，星期天脓肿的去向：（1）累及其他血管形成更大脓肿；（2）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下（骨质外1/3来自骨膜）（3）向内沿髓腔蔓延破坏骨髓、松质骨及内层2/3皮质骨。

第8页,共81页，2024年2月25日，星期天第9页,共81页，2024年2月25日，星期天临床表现

儿童多见，长骨干骺端；

起病急，毒血症-寒战、高热，烦躁，休克；

患肢活动障碍和深部疼痛；局部疼痛及压痛。第10页,共81页，2024年2月25日，星期天

局部：炎症在骨内：局部深压痛，不敢动，红肿不明显。炎症在骨膜下：压痛明显，轻度肿炎症及软组织：疼痛减轻、红肿热明显。

第11页,共81页，2024年2月25日，星期天临床检查

1、白细胞计数

2、血培养

3、分层穿刺

4、X线-早期不能发现

5、CT6、核素扫描-无法定性

7、MRI-敏感，早期诊断

第12页,共81页，2024年2月25日，星期天X线表现

2周内：仅有软组织改变即肌间隙模糊或消失；皮下组织与肌间的分界模糊；皮下脂肪层出现致密的条纹影。第13页,共81页，2024年2月25日，星期天X线表现

2周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，可扩展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；软组织肿胀。第14页,共81页，2024年2月25日，星期天第15页,共81页，2024年2月25日，星期天第16页,共81页，2024年2月25日，星期天诊断

临床诊断：1、高热

2、干骺端剧痛

3、患处压痛

4、白细胞升高确定诊断：分层穿刺病因诊断：培养出致病菌

第17页,共81页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断

1、蜂窝组织炎：（1）全身症状（2）患病部位（3）症状与体症分离（骨髓炎）

2、风湿病与化脓关节炎：病变在关节、迅速肿胀

3、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴肿块。第18页,共81页，2024年2月25日，星期天治疗治疗目的：中断骨髓炎由急性向慢性的转变

第19页,共81页，2024年2月25日，星期天Nade提出5项原则1、在脓肿出现以前，应用适当的抗生素是有效的。2、抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，它必须通过手术去除。3、如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿再形成。4、手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织。5、手术后必须继续使用抗生素。

治疗第20页,共81页，2024年2月25日，星期天治疗方法：

1、抗生素；

2、手术。

治疗第21页,共81页，2024年2月25日，星期天抗生素治疗后4种结果：1、X线改变前全身及局部症状消失。2、X线片改变后全身及局部症状消失（续用3-6周）。3、全身症状消退，局部症状加剧（骨脓肿需手术）。4、全身、局部症状均不消退：（1）耐药；（2）骨脓肿；（3）迁徒性脓肿→手术。

治疗第22页,共81页，2024年2月25日，星期天手术指征：

1、抗生素不奏效→48-72小时（也有36小时）不能控制局部症状。

2、脓肿需引流者。

治疗第23页,共81页，2024年2月25日，星期天手术方法：钻孔、开窗、引流。辅助治疗：对症、营养牵引、固定（止痛、防挛缩、防骨折）

治疗第24页,共81页，2024年2月25日，星期天慢性化脓性骨髓炎第25页,共81页，2024年2月25日，星期天急性感染未控制

低毒性感染病因第26页,共81页，2024年2月25日，星期天临床表现溃疡，色素沉着，瘘道-流脓

骨骼扭曲、增粗，畸形第27页,共81页，2024年2月25日，星期天骨质破坏周围增生明显，可见骨干增粗、轮廓不整、层状或花边状骨膜增生。X线表现第28页,共81页，2024年2月25日，星期天第29页,共81页，2024年2月25日，星期天第30页,共81页，2024年2月25日，星期天第31页,共81页，2024年2月25日，星期天手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。

第32页,共81页，2024年2月25日，星期天手术禁忌征：

1、急性发作时（按急性处理）；

2、大块死骨形成而包壳未充分形成者。

第33页,共81页，2024年2月25日，星期天手术目的：1、清除病灶；

2、消灭死腔；

3、闭合伤口。

第34页,共81页，2024年2月25日，星期天手术方法清除病灶消灭死腔

1.蝶形手术

2.肌瓣填塞

3.闭式灌洗

4.庆大霉素—骨水泥珠链填塞和二期植骨闭合伤口第35页,共81页，2024年2月25日，星期天骨关节结核第36页,共81页，2024年2月25日，星期天病因及感染途径

以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，多见于儿童及青年，系继发性结核病，原发病在肺部，结核菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病。第37页,共81页，2024年2月25日，星期天

发病情况

1、10%是肺外结核；

2、结核95%继发于肺结核；

3、80%骨结核病人在30岁以下；

4、50%骨结核在脊柱；

5、脊柱结核10%合并截瘫；

6、脊柱结核10%有跳跃。

第38页,共81页，2024年2月25日，星期天

病理

单纯骨结核

单纯滑膜结核→全关节结核→窦道

第39页,共81页，2024年2月25日，星期天

临床表现

1.全身结核中毒表现

2.病变部位大多单发，对称的罕见

3.病变部位疼痛，活动后加剧，夜啼，髋膝牵涉痛（闭孔神经）；

4.脓肿破溃→混合感染→高热等；

5.后遗：关节粘连、关节畸型、肢体不等长；

6.合并：寒性脓肿、窦道、瘫痪、病理骨折脱位。

第40页,共81页，2024年2月25日，星期天寒性脓肿：全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”第41页,共81页，2024年2月25日，星期天

实验室检查

1、轻度贫血

2、WBC一般正常，有混合感染时，升高

3、ESR是检验病变是否静止和有无复发的重要指标；

4、从单纯冷脓肿抽脓结核菌培养阳性率70%；从混合脓肿窦道抽脓结核培养阳性率极低。

第42页,共81页，2024年2月25日，星期天

影像学

1、X线：最基本，不能早期；

2、骨扫描：早期显示病灶、不能定性；

3、CT：对冷脓肿死骨显露清楚；

4、MR：可早期诊断；

5、超声：深部脓肿；

6、关节髋及滑膜活检。第43页,共81页，2024年2月25日，星期天

治疗

1、支持疗法。

2、抗结核药物：常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、丁胺卡那。为什么联合用：提高疗效，防止单一用药产生耐药性。以往第一线用药：异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠；现在第一线用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。用药时间：2年。

第44页,共81页，2024年2月25日，星期天

治愈标准（1）全身情况好；（2）局疗症状消失，无痛，窦道闭合；（3）X线脓肿小或消失、钙化、无死骨。（4）3次ESR正常。（5）起床活动1年仍保持上述指标。

第45页,共81页，2024年2月25日，星期天

局部治疗

（1）局部制动：石膏or牵引；保证休息，减轻疼痛;

防止骨折、脱位、纠正畸形。（2）局部注射：最适于单纯滑膜结核；不主张对脓肿反复抽脓。

第46页,共81页，2024年2月25日，星期天

手术治疗（1）切开排脓。（2）病灶清除术：将脓液、死骨、结核性肉芽肿与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药。（3）病灶清除指征：三有一并发一无效一过高（单纯骨结核髓腔内压力↑）。（4）术前准备：术前抗结核2-4周。第47页,共81页，2024年2月25日，星期天

脊柱结核病理：中心型、边缘型椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现：1、椎旁脓肿形成原因2、流注脓肿第48页,共81页，2024年2月25日，星期天第49页,共81页，2024年2月25日，星期天第50页,共81页，2024年2月25日，星期天第51页,共81页，2024年2月25日，星期天脊柱结核合并截瘫发病机制：

1、脓液、肉芽、干酪样物、死骨；

2、侵袭血管、栓塞；

3、瘢痕组织；

4、畸型病理脱位→椎管前骨嵴

第52页,共81页，2024年2月25日，星期天第53页,共81页，2024年2月25日，星期天髋关节结核“4”字试验Thomas

第54页,共81页，2024年2月25日，星期天第55页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）骺、干骺端结核

Ｘ线表现：局限性圆形骨质破坏，边缘较清楚，可跨骺线，其内可有“泥沙”样死骨，无明显骨质增生和骨膜反应。第56页,共81页，2024年2月25日，星期天第57页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）骨干结核

Ｘ线表线

(1)短骨骨干结核：囊状骨质破坏，呈膨胀性，骨皮质变薄；多见层状骨膜反应，致骨皮质增厚。指、掌、跖、趾骨多见。第58页,共81页，2024年2月25日，星期天第59页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）长骨骨干结核：松质骨局限性骨质破坏，骨质增生少见；骨干结核同短骨。第60页,共81页，2024年2月25日，星期天第61页,共81页，2024年2月25日，星期天(三）脊椎结核第62页,共81页，2024年2月25日，星期天

Ｘ线表现

椎体骨质破坏、变扁，椎间隙狭窄、消失，椎旁软组织肿胀，脊柱畸形。第63页,共81页，2024年2月25日，星期天第64页,共81页，2024年2月25日，星期天术前X-ray第65页,共81页，2024年2月25日，星期天术前3D－CT第66页,共