食管手术麻醉

关于食管手术麻醉解剖学成人食管全长25~30厘米正常食管的三个生理性狭窄第一个：咽和食管的连接处第二个：主动脉和支气管的交界处第三个：穿过膈肌的食管裂孔处第2页,共42页，2024年2月25日，星期天第3页,共42页，2024年2月25日，星期天临床分段食管分为颈、胸、腹三部颈段：食管入口—胸骨柄上沿的胸廓入口上段：胸廓上口—气管分叉水平胸段：中段：气管分叉—肺下静脉平面下段：肺下静脉平面以下腹段：膈肌水平以下第4页,共42页，2024年2月25日，星期天非肿瘤性病变1.先天性畸形2.食管失弛缓症3.食管囊肿4.食管溃疡和憩室5.腐蚀性食管灼伤第5页,共42页，2024年2月25日，星期天肿瘤性病变良性肿瘤较少见以平滑肌瘤最常见，约占食管良性肿瘤的70%恶性肿瘤食管癌-占极大多数食管肉瘤、食管恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤-极罕见第6页,共42页，2024年2月25日，星期天

食管手术种类食管癌----常见食管平滑肌瘤食管裂疝食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘第7页,共42页，2024年2月25日，星期天食管癌流行病学世界肿瘤相关死亡的第六位我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌症死亡的第二位，仅次于胃癌食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为1.6：1发病年龄以50-69岁多见，约占60%第8页,共42页，2024年2月25日，星期天食管癌发生率：中段（50%）>下段（30%）>上段（20%）切除率：下段最高第9页,共42页，2024年2月25日，星期天食管癌临床表现典型症状为进行性吞咽困难早期症状：吞咽时哽噎感、疼痛感、闷胀感、异物感中期症状：（1）进行性吞咽困难（2）呕吐（3）下咽食物时胸骨后钝痛（4）体重减轻晚期症状：多属肿瘤的并发症及压迫症状第10页,共42页，2024年2月25日，星期天食管癌临床表现外侵症状：

1.侵犯食管外组织－持续胸背痛

2.侵犯喉返神经－声音嘶哑

3.压迫颈交感神经节－Horner综合征

4.侵入主动脉－大呕血

5.侵入气管－食管气管瘘第11页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗早期发现、早期诊断、早期治疗手术疗法－首选

应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况选择手术第12页,共42页，2024年2月25日，星期天手术疗法

openesophagectomy经裂孔食管切除术（Transhiatalesophagectomy，THE)经胸食管切除术（transthoracicesophagectomy，TTE)–Ivor-Lewis术式‘three-incisions-type’esophagectomy

Minimallyinvasiveesophagectomy(MIE)thoracoscopylaparoscopyRobotictechnology

第13页,共42页，2024年2月25日，星期天手术疗法疗效：手术切除率：58-92%5年生存率：18.1-40.8%

总死亡率：8.8%第14页,共42页，2024年2月25日，星期天术后并发症术前疾病导致的并发症反流误吸肺部感染术前肺功能降低营养不良肌力恢复缓慢麻醉相关并发症诱导与拔管后的误吸镇痛不完善分泌物排出肺不张、肺炎手术相关并发症吻合口瘘吻合口狭窄第15页,共42页，2024年2月25日，星期天术前评估

一般情况评估吸烟年龄>60肥胖手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素第16页,共42页，2024年2月25日，星期天术前评估反流误吸临床症状：烧心感、胸骨后疼痛或不适气道保护肺功能慢性误吸吸烟史营养状况摄入减少恶性疾患的消耗第17页,共42页，2024年2月25日，星期天围术期管理standardizedperioperativeclinicalcarepathwaysLowDE,etal.Esophagectomy-it’snotjustaboutmortalityanymore:standardizedperioperativeclinicalpathwaysimproveoutcomesinpatientswithesophagealcancer.JGastrointestSurg2007;11(11):1395–402340例不同食管癌分期的患者（63%ASAIII-IV）多种手术方式（包括早期患者的放疗、化疗）中等的并发症发生率（45%）和低死亡率（0.3%）第18页,共42页，2024年2月25日，星期天围术期管理CardiovascularmorbidityPulmonarymorbidityPainmanagementFluidmanagement第19页,共42页，2024年2月25日，星期天Cardiovascularmorbidity心律失常发生率高达20%~60%，房颤室上性心动过速促进发生的因素原有心脏疾病手术创伤疼痛导致的交感神经刺激麻醉药和心血管活性药作用代谢失衡第20页,共42页，2024年2月25日，星期天Cardiovascularmorbidity心律失常治疗纠正可逆性生理失衡Ca-通道阻滞剂（维拉帕米）B-受体阻滞剂（艾司洛尔）—首选用药硬膜外镇痛第21页,共42页，2024年2月25日，星期天Cardiovascularmorbidity心肌梗死发生率：1%~2%预防：perioperativebeta-blockertherapy第22页,共42页，2024年2月25日，星期天Pulmonarymorbidity术后死亡的最常见原因影响因素年龄体格状况肺功能手术时间和单肺通气心肺功能的稳定性低氧低血压输血、输液吻合口瘘返流误吸第23页,共42页，2024年2月25日，星期天呼吸系统并发症的防治策略通气策略返流误吸的预防拔管时机其他镇痛液体治疗第24页,共42页，2024年2月25日，星期天通气策略单肺通气（onelungventilation,OLV）利于手术暴露，减少肺损伤急性肺损伤吸入高浓度氧肺不张后的再灌注损伤第25页,共42页，2024年2月25日，星期天通气策略Lung-protectiveventilationstrategies

潮气量：5~6mL/kg最优化的PEEP平台压<25cmH2O吸气峰压<35cmH2O

第26页,共42页，2024年2月25日，星期天通气策略Lung-protectiveventilationstrategies降低炎症反应水平改善肺功能早期拔管—机械通气时间↓MicheletP,etal.Protectiveventilationinfluencessystemicinflammationafteresophagectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anesthesiology2006;105:911–919第27页,共42页，2024年2月25日，星期天返流误吸所有食管疾病都存在的危险不同程度梗阻术中更换气管导管预防快速序贯诱导良好的肺隔离技术胃管、口咽部的吸引第28页,共42页，2024年2月25日，星期天拔管时机早期拔管减少气压伤减少医源性肺炎减少ICU滞留时间减少花费不是减少呼吸系统并发症的独立因素早期拔管较高的院内死亡率（9.8%/1.9%,无统计学差异）第29页,共42页，2024年2月25日，星期天Thoracicepiduralanalgesia(TEA)

更好的镇痛效果RudinA,etal.JCardiothoracVascAnesth2005;19(3):350–7有效的咳嗽早期的运动减少chronicpostthoracotomypainsyndrome

第30页,共42页，2024年2月25日，星期天Thoracicepiduralanalgesia(TEA)利于早期拔管---关键因素CenseHA,etal.JAmCollSurg2006;202(3):395–400降低肺不张发生减少肺部感染降低再插管发生第31页,共42页，2024年2月25日，星期天Thoracicepiduralanalgesia(TEA)降低吻合口瘘发生MicheletP,etal.Chest2005;128(5):3461–6改善微循环LazarG,etal.Surgery2003;134(5):799–805MicheletP,etal.ActaAnaesthesiolScand2007;51(5):587–94利于理疗，治疗低氧第32页,共42页，2024年2月25日，星期天镇痛治疗椎旁阻滞副作用少减少肺部并发症DaviesRG,etal.BrJAnaesth2006;96(4):418–26用于硬膜外阻滞禁忌患者第33页,共42页，2024年2月25日，星期天液体管理低血容量内脏组织灌注压降低氧输送障碍过多的容量输注胃肠道功能恢复延迟创伤愈合受损影响心肺功能

第34页,共42页，2024年2月25日，星期天液体管理optimumperioperativefluidadministration

？肺动脉导管—不用于常规手术食管Doppler监测SV、CO—不切实际混合静脉血氧饱和度（Sv02）>70%反映组织灌注HenrikK.Goal-directedperioperativefluidmanagementWhy,When,andHow?Anesthesiology2009;110:453-5第35页,共42页，2024年2月25日，星期天液体管理goal-directedtherapy减少术后恶心、呕吐发生利于胃肠道功能早期恢复缩短住院时间Bundgaard-NielsenM,etal.Monitoringofperi-operativefluidadministrationbyindividualizedgoal-directedtherapy.ActaAnaesthesiolScand2007;51(3):331–40AMedlineSearch(1966-2006.10)9studies—7studies(n=725)第36页,共42页，2024年2月25日，星期天Minimallyinvasiveversusopenesophagectomy

降低死亡率减少呼吸系统并发症减少失血恢复迅速GemmillEH,etal.Systematicreviewofminimallyinvasiveresectionforgastro-oesophagealcancer.BrJSurg2007;94:1461–1467Theonlysystematicreviewonthesubject;however,thequalityofdatawasgenerallypoor,withmanypotentialsourceofbias第37页,共42页，2024年2月25日，星期天手术体位侧卧位俯卧位始于1994年利于手术暴露与侧卧位相仿的并发症发生率总手术时间相仿

FabianT,