治疗慢性心脏功能不全药

治疗慢性心脏功能不全药慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），是由多种病因引起的心肌收缩力降低，心脏不能泵出足够的血液以满足机体需要所产生的一种综合征。临床上表现为动脉系统供血不足和静脉系统淤血等一系列血流动力学改变和相应的症状和体征。心功能障碍（收缩功能，舒张功能）

①⑧输出量神经激素④心肌β1受体⑦血管收缩钠水贮留⑤血容量静脉淤血阻抗后负荷②心缩力顺应性血管肥厚、重构⑥心肌肥大、重构⑥回心血量前负荷③病理生理表现CHF：超负荷心肌病心肌收缩与舒张功能障碍心输出量下降心脏前负荷、后负荷增加，氧耗增加心脏结构改变（重构）动脉系统供血不足+静脉系统淤血CHF治疗原则强心利尿减轻前后负荷提高心血管顺应性治疗CHF的药物正性肌力作用的药物减负荷药作用于RAAS的药物β受体阻断药强心苷类：地高辛、毛花苷丙β受体激动药：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药：氨力农利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、安体舒通血管扩张药：硝普钠Ca2+通道阻滞药：氨氯地平ACEI：卡托普利AT1阻断药：氯沙坦普萘洛尔强心苷(cardiacglycoside)来源：玄参科、夹竹桃科植物紫花洋地黄，毛花洋地黄代表药物：洋地黄毒苷（Digitoxin）

地高辛（Digoxin）去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）毒毛花苷K（StrophanthinK）

结构

强心苷构效关系：3、14、17苷元糖甾核不饱和内酯环体内过程脂溶性由高到低排列：洋地黄毒苷>地高辛>毛花苷丙>毒毛花苷K吸收：口服生物利用度与药物脂溶性成正相关。分布：代谢：排泄：药理作用与机制一心脏1正性肌力作用positiveinotropicaction（1）加强心肌收缩力，收缩幅度↑，收缩时间↓，心肌收缩敏捷（2）明显增加衰竭心脏的心输出量（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量

哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用

心肌收缩过程由三方面的因素决定，

⑴收缩蛋白及调节蛋白；⑵物质代谢与能量供应；⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。3Na+2K+[Na+]i[Ca2+]iNKA[K+]iNCE(-)强心苷NKA=Na+-K+-ATP酶NCE=钠钙双向交换强心苷作用机制示意图[正性肌力机制]2负性频率作用

（negativechronotropic

action）

P↓舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血↑利于衰竭心脏恢复治疗量对正常心率影响小对心功能不全伴心率加快者，则可显著减慢心率应用强心苷后，心输出量增加，反射性兴奋迷走神经增敏窦弓压力感受器，抑制交感神经活性，增强迷走神经活性3

强心苷对心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性有效不应期

机制：

1.降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通

过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外

流，增加最大舒张电位，使自律性降低。

2.减慢房室结传导性（负性传导）：增强迷走

神经活性，抑制Ca2＋内流。

3.缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。

4.提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。5.使心房传导速度加快：兴奋迷走神经，促进K+

外流，使心房肌静息电位加大，提高0相除极速率而使心房的传导加快4对心电图的影响治疗量即可出现：

T波压低、甚至倒置，S-T段呈鱼钩状；

P-R间期延长，由房室传导减慢所致

Q-T间期缩短，表示心肌收缩期缩短

P-P间隔延长，表示心率减慢治疗量强心苷使ECGST段降低呈鱼钩状二其他作用

直接收缩血管平滑肌

利尿：⑴增加肾血流量；

⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收。对神经系统的作用：兴奋脑干副交感神经中枢；

中毒量时可兴奋延髓催吐化学感受区引起呕吐中枢兴奋[临床应用]1慢性心功能不全：对伴有房颤和心率加快的CHF效果最好对风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功能不全疗效较差对肺源性心脏病、严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能不全疗效很差

[临床应用]1慢性心功能不全：对中度CHF可用地高辛与噻嗪类利尿药及保钾利尿药合用对重度CHF可选用毛花苷丙和毒毛花苷K，毛花苷丙减慢心率的作用比毒毛花苷K强，但后者扩张冠脉血管作用好对慢性CHF可选用洋地黄毒苷和地高辛，对急性CHF可选用毛花苷丙和毒毛花苷K

2心律失常心房纤颤

减慢房室传导，使房颤冲动在房室结中“隐匿”而减慢心室率心房扑动缩短心房的有效不应期使扑动转变为颤动隐匿性传导心室率减慢部分病例可恢复窦性节律阵发性室上性心动过速[毒性反应]1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食2NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏停药指征：a视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难

b色觉障碍：黄视，绿视3心脏毒性：（1）各型快速型心律失常：室早，二联律、三联律，室速，室颤（2）房室传导阻滞（3）窦缓[中毒的防治]（1）预防：警惕中毒先兆和停药指征：频发室早、窦缓、色觉异常等监测强心苷血药浓度地高辛应<3ng／ml，洋地黄毒苷应<45ng／ml及时纠正影响强心苷毒性的因素低血钾、低血镁、酸血症、缺氧以及弥漫性心肌和传导系统疾病、慢性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等（2）治疗：a停药：强心苷，排钾利尿药，

b补钾

：

c抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因窦缓：阿托品d地高辛抗体：给药方法经典两步给药法：全效量达“洋地黄化”维持量维持疗效每日维持量疗法：每日给维持量，经4～5个t1/2（地高辛约需6-7天），可达到稳态血药浓度用药注意事项用量个体化正确选择制剂合并用药的影响

合用奎尼丁应减少地高辛用量的30％～50％合用排钾利尿药适量补钾钙拮抗药维拉帕米可抑制地高辛经肾小管分泌引起缓慢性心律失常拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高β受体激动药和DA受体激动药用药理由衰竭心脏β受体下调、β受体与Gs蛋白脱偶联、Gi蛋白增加，使Gs与Gi蛋白平衡失调药物往往作用短暂，易产生快速耐受性，且易引起心率加快和心律失常主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、异波帕明、扎莫特罗磷酸二酯酶抑制药作用机制：抑制PDE-IIIcAMP含量正性肌力作用血管舒张心输出量心脏负荷氨力农（amrinone）人工合成的正性肌力作用药明显增加心肌收缩力和一定的扩张外周血管的作用，减轻心脏负荷，增加心输出量，改善心功能顽固性心功能不全不良反应多米力农（milrinone）正性肌力作用是氨力农的20倍，而不良反应较少钙增敏药增加肌钙蛋白C对钙离子的敏感性，抑制PDE-Ⅲ活性增强心肌收缩力，不增加能量消耗使舒张延缓及舒张期张力增加常用药物：匹莫苯（pimobendan）、硫马唑（sulmazole）、维司力农（vesnarinone）等ACEI及AT1拮抗药

ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。

常用药物：卡托普利（Captopril)

依那普利（Enalapril)

氯沙坦（Losartan)

缬沙坦(Valsartan)失活肽缓激肽NOPGI2抗生长抗血管增殖激肽水解酶（ACE）ACEIACE(－)(－)AngIAngII糜酶AT1－受体拮抗药AT1－受体螺内酯醛固酮受体醛固酮受体效应促心肌肥厚促生长(－)(－)血管紧张素转化酶抑制药减少循环中血管紧张素Ⅱ的生成改善血流动力学，降低左室舒张末期的压力和容量，改善心肌能量代谢，减轻心脏负担减少NA的释放，降低交感神经对心血管系统的影响减少心肌局部产生的血管紧张素Ⅱ防止心肌细胞增殖，阻止并逆转心肌和血管壁肥厚血管紧张素转化酶抑制药抑制缓激肽降解缓激肽可促进PGI2、NO、EDHF（内皮超极化因子）的产生与释放，有助于扩张血管，减轻心脏负担临床应用对轻、中、重度CHF病人有效，与利尿药联合应用对NA和AngII水平高的CHF患者，疗效更佳血管紧张素Ⅱ受体（AT1)拮抗药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦阻断AT1－R对非ACE途径产生的AngII也有拮抗作用不良反应较少利尿药中效利尿药排钠排水，减轻心脏前负荷增加排钠，降低血管壁Na+/Ca2+交换，降低血管的硬度和收缩程度，降低后负荷用于轻、中度CHF尤其前负荷升高者高效利尿药：仅用于急性左心功能不全留钾利尿药：可预防低K＋诱发的强心苷中毒增强ACEI及AT1拮抗药的作用扩血管药肺静脉压明显升高，肺淤血症状明显者：宜