髋关节假体周围骨折的诊治

关于髋关节假体周围骨折的诊治20thCentury第2页,共58页，2024年2月25日，星期天3第3页,共58页，2024年2月25日，星期天假体翻修医、患、假体发生率：逐年上升2005~2030髋关节翻修需求增长约167%约572,000例

StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.第4页,共58页，2024年2月25日，星期天关节不稳>脱位>假体松动>感染>股骨假体周围骨折>…

HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假体松动>股骨假体周围骨折（PFF）>感染>假体脱位>…

AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因第5页,共58页，2024年2月25日，星期天WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&Boneloss第6页,共58页，2024年2月25日，星期天7股骨假体周围骨折

PeriprostheticFemoralFractures第7页,共58页，2024年2月25日，星期天危害早期文献高死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：33%康复困难、并发症多第8页,共58页，2024年2月25日，星期天发病机制外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术（骨水泥骨缺损…）假体松动-骨溶解骨质疏松手术第9页,共58页，2024年2月25日，星期天发病率确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999第10页,共58页，2024年2月25日，星期天分型文献上存在着很多种分型系统Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

第11页,共58页，2024年2月25日，星期天Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型第12页,共58页，2024年2月25日，星期天温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：A型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端第13页,共58页，2024年2月25日，星期天14治疗第14页,共58页，2024年2月25日，星期天非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征：

假体稳定、没有移位的骨折

有手术禁忌症的患者第15页,共58页，2024年2月25日，星期天非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引第16页,共58页，2024年2月25日，星期天非手术治疗-1

1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

第17页,共58页，2024年2月25日，星期天Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter稳定—保守治疗？第18页,共58页，2024年2月25日，星期天非手术治疗-21yearlater第19页,共58页，2024年2月25日，星期天1yearlater非手术治疗-3M68yrs第20页,共58页，2024年2月25日，星期天非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs第21页,共58页，2024年2月25日，星期天22Nowdays?第22页,共58页，2024年2月25日，星期天AG型骨折通常为稳定骨折移位小于2cm，保守(牵、外展)移位超过2.5cm/碎

/nonunion/Pain/外展受限——ORIF

AL型骨折涉及股骨距，不稳定钢缆环扎假体翻修Treatmentprinciples第23页,共58页，2024年2月25日，星期天24Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence

Cable

ClawplatePostoperation(2.7%)晚负重卧床制动ORIFHoweverA型…Avoidearlyweightbearing！第24页,共58页，2024年2月25日，星期天25手术治疗第25页,共58页，2024年2月25日，星期天除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折适应征第26页,共58页，2024年2月25日，星期天髓内固定：（一）髓内针

C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折Rush氏钉和Ender氏钉Tips：带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，防止应力集中第27页,共58页，2024年2月25日，星期天髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B3型）原则：尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定第28页,共58页，2024年2月25日，星期天假体翻修假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄（WagnerS-L）远端锥形，组配式生物（MP，DepuyS-rom）第29页,共58页，2024年2月25日，星期天30TipsRevision：

Stem:Long>Short第30页,共58页，2024年2月25日，星期天31Case1B2，cement第31页,共58页，2024年2月25日，星期天Case2B3cementallograft

第32页,共58页，2024年2月25日，星期天33合理选择假体根据假体自身力学特征股骨残余骨量第33页,共58页，2024年2月25日，星期天34假体翻修Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否松动必要时打开关节核实关节是否松动仔细分析松动原因，注意“臼杯”第34页,共58页，2024年2月25日，星期天术中发现：大粗隆osteolysis

分析原因：

感染？柄磨损？内衬磨损介导溶骨反应？翻修术第35页,共58页，2024年2月25日，星期天髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用第36页,共58页，2024年2月25日，星期天环扎固定第37页,共58页，2024年2月25日，星期天环扎固定第38页,共58页，2024年2月25日，星期天髓外固定：（二）钢板螺丝钉第39页,共58页，2024年2月25日，星期天髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠第40页,共58页，2024年2月25日，星期天内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够cable？双皮质？2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合,导致钢板断裂3.骨折端toomuch软组织剥离4.Tooshortplate长钢板+宽螺距+联合固定第41页,共58页，2024年2月25日，星期天髓外固定：（三）异体皮质骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997第42页,共58页，2024年2月25日，星期天髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98％愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板>长柄无异体骨板

(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006第43页,共58页，2024年2月25日，星期天同种异体皮质骨板第44页,共58页，2024年2月25日，星期天同种异体皮质骨板第45页,共58页，2024年2月25日，星期天Case1第46页,共58页，2024年2月25日，星期天47文献回顾第47页,共58页，2024年2月25日，星期天40yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.1969~2014第48页,共58页，2024年2月25日，星期天PFFin32644THA术中骨折多见于65岁以上老年女性术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1假体周围骨折发生率：术中≈术后Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.第49页,共58页，2024年2月25日，星期天PFFinRevisionTHA术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1假体周围骨折发生率：术中≈术后Intra-operativefracturesoccurmostin：旧假体移除>试模>植入新假体第50页,共58页，2024年2月25日，星期天51生物力学研究尸体骨研究：VancouverB1fractureLockedorunlockedscrew

nodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!第51页,共58页，2024年2月25日，星期天52Prevalenceandriskfactors曾经历过同侧膝关节置换或者THA翻修的患者假体周围骨折发生率较高.(52581hips,1995-1996,decades,USA)

(应力集中？骨量？)

—Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-111第52页,共58页，2024年2月25日，星期天总结治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线假体稳