高血压用药一览

关于高血压用药一览血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压 <120 <80正常血压 <130 <85正常高值 130

139 85

891级高血压(轻度) 140

159 90

99

亚组：临界高血压 140

149 90

942级高血压(中度) 160

179 100

1093级高血压(重度) ≥180 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90

亚组：临界收缩期高血压 140

149 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。第2页,共42页，2024年2月25日，星期天心血管危险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140

159或 SBP160

179或 SBP≥180或

DBP90

99 DBP100

109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1

2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史

第3页,共42页，2024年2月25日，星期天用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史

(发病年龄男<55岁，女<65岁)第4页,共42页，2024年2月25日，星期天低危<15%中危15%-20%高危20%-30%极高危

30%心血管危险分类第5页,共42页，2024年2月25日，星期天高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后 与治疗的临床病症第6页,共42页，2024年2月25日，星期天高血压危象严重高血压（3级）SBP>180和/或

DBP>110mmHg

难治性高血压BP>180/100mmHg

至少3种药物联合治疗急进性高血压DBP>120mmHg

眼底镜检：3级第7页,共42页，2024年2月25日，星期天2）病因的寻找（RAS的作用）

1：确定血钾值

a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤

b：>60岁高血压伴随血钾正常，多见于低肾素型原发性高血压

2：确定血浆肾素质（RAS）第8页,共42页，2024年2月25日，星期天

正常参考值单位PRA（肾素）卧0.07-1.51立0.33-5.15Ng/mlAⅡ（血管紧张素）卧5-97立19-115Pg/mlALD（醛固酮）卧60-173.9立5.2-295.7Pg/mlNE去甲肾上腺素276.50+81.3Pg/mlAD肾上腺素102.76+60.4Pg/mlDA多巴胺微量Pg/ml内皮素(ET)43-58Pg/ml一氧化氮（NO）50-110Umol/L

第9页,共42页，2024年2月25日，星期天

1）高血压↑+肾素↑(PRA)

（1）血钾正常肾素↑

①肾实质性高血压（肾动脉PRA测定）

单侧PRA↑→肾血管性高血压（肾动脉狭窄）

双侧PRA↑→慢性双侧肾脏病（慢性肾小

球肾炎、慢性肾盂肾炎）

②嗜铬细胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血儿茶酚

胺↑、CT可确诊

③服避孕药物引起高血压

④高肾素型原发性高血压（除外以上）

（2）血钾↓Ald↑→肾素分泌瘤伴Ald↑→肾上

腺扫描，或B超确诊

第10页,共42页，2024年2月25日，星期天2）高血压+PRA

(1)血钾正常、Ald正常→低肾素型原发性高血压

(2)血钾↓、Ald↑→原醛

3）高血压+PRA正常，无其它异常→正常肾素型原发性高血压原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质）肾素瘤（肾实质）第11页,共42页，2024年2月25日，星期天靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至

106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据

(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉广泛或局灶性狭窄第12页,共42页，2024年2月25日，星期天并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病、肾病肾功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿第13页,共42页，2024年2月25日，星期天II型DM高胰岛素血症肥胖钠潴留心房利钠肽高血压1型DM？肾动脉狭窄基因（原发性）细动脉硬化症神经调节交感神经输出

儿茶酚胺

血管反应性

AII肾素血管紧张素系统钠潴留-肾病（MAU）

高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与第14页,共42页，2024年2月25日，星期天危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益

(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17第15页,共42页，2024年2月25日，星期天血管紧张素I动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变血管收缩

肾血浆流量

肾小球内压血管扩张

BP

钠/水重吸收醛固酮

TGF-

细胞外基质

PAI-1M激活肾脏发育细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠

NOPGE2PGF2动力学改变非-动力学改变血管扩张

肾血浆流量

肾小球内压

蛋白尿

ECM降解

M浸润血管紧张素原血管紧张素III型受体II型受体缓激肽P物质脑啡肽无活性片段肾素ACE

旁路系统胰蛋白酶组织蛋白酶

第16页,共42页，2024年2月25日，星期天实验室检查指标

常规 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐

ECGRAS

选择 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标第17页,共42页，2024年2月25日，星期天降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案第18页,共42页，2024年2月25日，星期天血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg尿蛋白>1g/24h，<125/75mmHg降糖目标：FBS应控制在5.1-6.1mmol/L;餐后2小时血糖应控制在7.0-8mmol/L;HbAic应控制在6.0-7.0%第19页,共42页，2024年2月25日，星期天膳食中，低盐(<6g/d)、低脂(脂肪占总热量20~25%)适当运动肥胖者降体重(MBI)>25戒烟高血压的非药物治疗第20页,共42页，2024年2月25日，星期天降压药物利尿剂

-阻滞剂

-阻滞剂 钙拮抗剂

ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂固定剂量复方降压制剂第21页,共42页，2024年2月25日，星期天各类降压药物逆转LVH疗效比较利尿剂左心室重量指数的变化（%）-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂13%9%6%7%

除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同经治疗时间校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同药物之间＋P<0.10，不同类型药物之间Schmiederetal,JAMA.1996;275:1507-1503.第22页,共42页，2024年2月25日，星期天高血压合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)

抗心绞痛(Anti-angina)B－－受体阻滞剂(B－Blocker)

血压控制(BPcontrol)C－降低血胆固醇(CholesterolLowingDrugs)

戒烟(CigaretteSmokingQuiet)D－控制饮食(DietControl)

控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education)

运动(Exercise)第23页,共42页，2024年2月25日，星期天降压药物的选用原则各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发症负面影响较小的药物。患者如不能耐受ACEI可选用ARB。首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂，需要时可加用小剂量利尿剂和β-B。第24页,共42页，2024年2月25日，星期天不同类型降压药的优先治疗指征利尿剂 心力衰竭 糖尿病 老年患者 收缩期高血压β阻滞制 心绞痛 心力衰竭 心肌梗死 妊娠 快速性心律失常 糖尿病ACE抑制剂 心力衰竭或左室功能不全 心肌梗死 糖尿病性肾病钙拮抗剂 心绞痛 周围血管病 老年患者 收缩期高血压

阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量异常ARB ACE抑制剂咳嗽 心力衰竭第25页,共42页，2024年2月25日，星期天合理的配伍

ACEI/ARB与利尿剂

钙拮抗剂与b-阻滞剂ACEI与钙拮抗剂

利尿剂与b-阻滞剂

a-受体阻断剂与b-阻滞剂第26页,共42页，2024年2月25日，星期天针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标15/10mmHgScr<1.8mg/dL血压超过降压目标15/10mmHgScr>1.8mg/dLACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+襻利尿剂血压仍不能达到目标(130/80mmHg)加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂ACEI/利尿剂；ACEI/CCBSLIDE:27

第27页,共42页，2024年2月25日，星期天血压仍不能达到目标(130/80mmHg)基础心率>84基础心率<84加小剂量的β-阻滞剂或a，β-阻滞剂量加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标(130/80mmHg)若未曾使用，则夜间加长效T-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询SLIDE:28

第28页,共42页，2024年2月25日，星期天1.SBP>160和DBP>90mmHg2.三种药物联用六周无效3.排除继发性顽固性高血压第29页,共42页，2024年2月25日，星期天顽固性高血压的原因未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)不坚持治疗继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药)生活方式改良失败体重增加酗酒体循环负荷增加不适当的利尿治疗进行性肾功能不全高钠盐摄入第30页,共42页，2024年2月25日，星期天顽固性高血压治疗方案

-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂

-B+双氢克尿噻+ARB

-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂+ACEI仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI+双氢克尿噻或袢利尿剂ACEI+钙拮抗剂+双氢克尿噻或袢利尿剂

第31页,共42页，2024年2月25日，星期天

病例资料1）：患者男，51岁。吸烟25年，每日一包2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mgQD，硝苯地平10mgBID,血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院3）：其父有高血压，死于脑溢血。4）：入院查体BP150/105mmHg。P67次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。第32页,共42页，2024年2月25日，星期天实验室检查

B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm）

（2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。

CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。

第33页,共42页，2024年2月25日，星期天

测定值正常值

血钾3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）

RAAS检查

肾素6.13ng/ml

（卧0.07-1.5113ng/ml）

血管紧张素Ⅱ82.6pg/ml（卧15-97pg/ml）

醛固酮<5pg/ml（卧60-173.9）第34页,共42页，2024年2月25日，星期天

儿茶酚胺

测定值正常值

24小时尿(ug/24h)

NE（去甲肾上腺素）24.320.4E（肾上腺素）6.15.7DA（多巴胺）210.4187.4血(pg/ml)NE1877.3938.7

E312.9199.1

DA395.1324

28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）第35页,共42页，2024年2月25日，星期天

内科用药

2001年14/11-25/1126/11-30/11

洛汀新10mgQd高特灵2mgQN

拜心同30mgQd倍它乐克25mgBid

寿比山2.5mgQd

外科