张海澄-老年人晕厥(张海澄)

老年人血管迷走性晕厥

真的少见吗？张海澄北京大学人民医院1病例分享患者女性，73岁，退休工人反复发作性晕厥1年患者一年前在活动状态出现发作性胸闷，不伴胸痛、心悸、头晕、耳鸣、视物旋转等（无体位突然变化及咳嗽、排尿），自认为是心绞痛，舌下含服硝酸甘油0.5mg后几分钟晕倒、意识丧失，面色苍白、大汗，平卧2~5分钟意识渐恢复，无二便失禁、口吐白沫、抽搐、恶心呕吐等一年内类似发作共6次2病例分享既往史：（—）个人史：（—）月经婚育史：（—）家族史：（—）服药史：（—）体格检查：（—）3辅助检查心电图：（—）Holter：（—）胸片：（—）头颅CT：（—）头颅MRI：（—）4超声心动图5辅助检查平板运动试验：（—）冠脉CT：（—）6789101112直立倾斜试验直立倾斜试验方法

1、安静、平卧20~45min2、倾斜角度60º~80º3、倾斜时间30~40min

分级直立倾斜试验

1、倾斜角度加大

2、倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验

1、异丙肾上腺素

2、硝酸甘油

3、胆碱脂酶抑制剂(腾喜龙)4、腺苷

5、肾上腺素13SYNCOPEinelderly?Syncope(Greek:synkope=cut-off)isabrieftransientlossofconsciousness(fainting)andposturaltone(collapse)withrapidspontaneousrecovery14晕厥的流行病学美国1997~2000四年间共计263万晕厥患者到急诊就诊(占所有急诊就诊的0.65%)其中：老年人(≥65岁)：110万(40.8%)女性：63.8%老年晕厥患者的入院率：61.8%（是第六大住院病因）From1997-2000NationalHealthAmbulatoryMedicalSurveyofEDvisitsinUSA15Framingham研究晕厥的发生率SoteriadesESetal.NEJM.2002.16FraminghamHeartStudySoteriadesESetal.NEJM.2002.17晕厥的流行病学老年人晕厥的发病率约6%~10%,在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23%Soteriades报告为6.2/1000人Brignole报告为2.6/1000人/年,占同期入院人数的1.1%70岁以上老年高发,70~79岁和80~89岁占发病人群的25%和22%18晕厥的流行病学老年人晕厥的发病率约6%~10%,在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23%Soteriades报告为6.2/1000人Brignole报告为2.6/1000人/年,占同期入院人数的1.1%70岁以上老年高发,70~79岁和80~89岁占发病人群的25%和22%19老年人血管迷走性晕厥

并不少见20门诊拟诊晕厥人群总调查人数1498血管减压型403男性652心脏抑制型18女性846混合型37平均年龄47.92直立性心动过速2平均收缩压123.62直立性低血压15平均舒张压78.63共计：475（31.71%）21年龄分组<45岁≥45-64岁≥65岁计数列N%计数列N%计数列N%TTT(-)29982.8%36372.0%41465.5%血管型4913.6%14027.8%21433.9%心脏型10.27%50.99%120.19%混合型30.83%101.98%240.38%直立性低血压123.3%1.2%2.3%直立性心动过速0.0%0.0%2.3%22混合型(n=37)计数占总数百分比年龄<45岁38.1%≥45-64岁1027.0%≥65岁2464.9%23血管型（403）直立性低血压直立性心动过速计数%计数%计数%<45岁4912.2%1285.7%0.0%≥45-65岁14034.7%17.1%0.0%≥65岁21453.1%213.3%2100.0%24心脏型总数

18计数列N%<45岁15.6%≥45-65岁527.8%≥65岁1266.7%25老年人晕厥高发的原因年龄相关的退行性改变：形态&生理（血管、心脏、自主神经等）老年人慢性病多（如DM、CHF、CAD、脑血管病等）老年人服药增多(安眠,利尿,扩血管,降压)26形态与生理改变：血管动脉粥样硬化内皮依赖性NO释放减少老龄血管内皮素释放增加27形态与生理改变：心脏年龄相关的动脉僵硬：后负荷增高室壁顺应性减退：舒张功能不全高血压、冠心病增多：收缩功能受损退行性瓣膜改变传导系统退行性变：SSS、Af、Heartblock28形态与生理改变：自主神经随年龄增加，对交感兴奋、儿茶酚胺的反应钝化β1反应钝化：心率加速、心脏收缩减弱β2反应钝化：血管张力增高（易痉挛）—α1缩血管作用失去对抗压力反射介导的心率加速：减弱29形态与生理改变：自主神经应激致HR增快作用：减弱交感与迷走神经反应：减弱钝化的自主神经反应，加上其他因素如利尿剂、血管扩张剂等，可致直立性低血压、脑灌注不足、以及晕厥30形态与生理改变：其他RAAS随年龄降低：钠丢失增多渴反应钝化—高渗—血容量不足—直立性低血压31老年晕厥的其他问题RAAS随年龄降低：钠丢失增多渴反应钝化—高渗—血容量不足—直立性低血压诱发因素：疲劳、睡眠不足、精神紧张、长时间站立、静脉穿刺、献血、受热、牙外科和眼外科手术。32情景性晕厥约20%的老年晕厥发生在直立排尿,

蹲坐排便,体位改变,进餐等时候,其它情况包括咳嗽、大笑和吞咽餐中或餐后低血压也可能伴有晕厥疗养院36%的老年人在餐后40~60min有收缩压下降大于20mmHg（但发生急性症状者罕见）医院内仅8%发生餐后晕厥餐后低血压的机制尚不清楚,可能与血液集中于胃部消化食物,心输出量增加不足,压力反射功能受损,外周血管收缩不良及其它因素有关33颈动脉窦晕厥老年发病率约为1%是由于位于环状软骨水平以上的颈总动脉压力感受器受刺激之故,分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型。心脏抑制型（34%~78%）：颈动脉按摩时心脏停搏>3s血管抑制型（5%~10%）：颈动脉按摩时收缩压下降>50mmHg混合型（12%~61%）：两者兼而有之34颈动脉窦按摩方法：先左后右，5～10秒（非阻断）结果判断：3秒以上停搏和／或收缩压下降50mmHg以上，伴症状，称为CarotidSinusSyndrome(CSS)禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3月以内心肌梗死风险：TIA

－1/500035直立性低血压诊断标准：从卧位或坐位站起2~5min（偶延至10~15min）时收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg,

严重时收缩压可降至90mmHg,且一天中有两次发病率：老年人直立性低血压的发病率约6%~33%,可能与不同人群、测量血压技术和低血压的标准不同有关36直立性低血压Heitterach报告老年人收缩压下降>20mmHg,且倾斜试验后3min内血压不稳定者易摔倒,比没有这种情况者高2倍Weiss研究表明老年人夏天比冬天容易发生,特别容易发生在早晨。利尿剂和血管扩张剂易诱发直立性低血压37直立性低血压Shy-Drager综合征：自主神经系统衰竭,且涉及皮层,脊髓,锥体外束,小脑束,包括帕金森综合征。体息时基础去甲肾上腺素水平正常站立时甲肾上腺素水平并不明显增加：提示不能刺激正常外周神经功能38晕厥严重影响生活质量1Linzer,JClin

Epidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.焦虑/抑郁日常活动改变驾车受限更换工作73%171%260%237%2患者比例39生活质量严重下降RoseM,etal.JClin

Epidemiol.2000;53:1209-1216.3%26%4%37%1%9%36%49%19%43%行走日常活动生活自理疼痛/不适焦虑/抑郁%Prevalence40重视老年晕厥1

KapoorW.Medicine.1990;69:160-1752DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.创伤16-35%轻外伤30%骨折5-7%交通事故1%再次受伤发生率41血管迷走性晕厥的复发1SavageD,etal.STROKE.1985;16:626-29.2SheldonR,etal.Circulation.1996;93:973-81.3年内约35%患者晕厥复发1直立倾斜实验（+）且晕厥6次以上的患者：2年内复发可能>50%210008005010025842112362484480MonthsS