第9章 输血不良反应课件

学习目标：1．掌握输血不良反应的定义、分类，常见输血不良反应的病因及其发病机制。2．熟悉输血不良反应的临床表现、治疗及预防。3．了解输血不良反应的检测和处理流程。第九章

输血不良反应1输血不良反应

是指受血者在输入血液或血液制品过程中或者输血结束后，出现了用原有疾病不能解释的某些新的临床症状和体征。包括溶血性和非溶血性输血不良反应。2输血不良反应类型：1.按发生的时间分为：即发性（24小时内）和迟发性（24小时后）2.按发生原因分为：免疫性和非免疫性3.按症状和体征分为：发热性非溶血性输血反应、溶血性反应、过敏反应、电解质紊乱、细菌污染性输血反应等。3表9-1

4第一节免疫相关输血不良反应一、发热性非溶血性输血反应

是指患者在输全血或血液成分期间或输血后15min～2h内，体温升高1℃以上，并以发热、寒战、全身不适、恶心呕吐为主要临床表现，能排除其他原因引起发热的一类输血不良反应。多见于反复输血的患者或多次怀孕的妇女。5（一）病因和发病机制1.致热原包括：采血器材或输血器上及血液抗凝剂、保存液中残留的变性蛋白质、死细菌、细菌产物、药物中杂质等。2.免疫性反应：白细胞抗体引起，其次血小板抗体。原因：妊娠、输血或移植等。6（一）病因和发病机制3.低温库存血产生的细胞因子：可能与血液贮存中产生的细胞因子有关。4.原发病：血液病、肿瘤、炎症等，病灶毒素扩散而引起发热。5.细菌污染：

血液制品被细菌污染7（二）临床表现

输血开始后15min～2h内。突然畏寒、发热或寒战，继而发热，体温可达39～41℃，伴头痛、恶心、呕吐、颜面潮红、出汗、脉率快。持续时间几分钟至2小时不等，通常不超过8～10h。8（三）诊断和鉴别诊断诊断：1.输血开始至2h内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。2.受血者有多次输血史或妊娠史，既往有输血发热史；3.献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。4.排除其他可能引起发热的原因。9鉴别诊断：1.与溶血性发热反应的鉴别：后者输入少量血液即发生，还出现腰背酸痛、血压下降，甚至休克。2.与细菌污染引起的发热反应鉴别：前者停止输血，对症处理病情很快缓解，后者停止输血，对症处理无效，还会出现皮肤充血、甚至休克。10

（四）治疗1.停止输血、保持静脉畅通放慢输血速度或暂停输血，用生理盐水维持静脉通路。每15～30min测一次体温。2.积极排查病因：排除是否为溶血性输血反应、细菌污染反应等。3.对症治疗：寒战时注意保暖，高热时物理降温，严重时用肾上腺皮质激素。11（五）预防1.去除致热原：严格无菌操作2.输血前预防用药：如阿司匹林，抗致热原作用。3.输注去除白细胞的血液制品白细胞数低于5.0×106/L就能有效预防FNHTR

4.白细胞交叉配合试验：有HLA抗体的患者12

二、过敏性输血反应（一）病因及发病机制1.IgA缺陷患者：产生抗IgA抗体—输血数秒数分钟即出现寒战、高热、头痛、恶心、面色苍白、血压下降、过敏性休克等，可危机生命。2.过敏体质患者：I型超敏反应-荨麻疹3.被动获得性抗体：供血者的抗体输给受血者4.免疫球蛋白多聚体5.其他血浆蛋白抗体1314

（二）临床表现轻者：皮肤瘙痒，表现为皮肤潮红、出汗、脉搏增快、血压下降、胸骨压痛等。重者：血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇高度水肿，支气管痉挛、哮喘、血压下降、呼吸困难等。严重者：过敏性休克15

（三）诊断和鉴别诊断诊断：1.患者曾有过敏史：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、气短、呼吸困难、低血压休克。2.外周血中嗜酸性粒细胞绝对值明显增高。鉴别诊断：1.循环超负荷：心肺症状更严重2.输血相关性急性肺损伤：无喉头水肿，有肺损伤16

（四）治疗方法轻型：无需特殊处理，放慢输血速度，严格观察。严重过敏反应：立即停止输血，静注肾上腺素等。发生血管神经性水肿：使用氢化可的松，呼吸困难者做气管切开术。17

（五）预防1.药物干预有输血过敏史者，输血前半小时口服抗组胺药物。2.选择适当的血液制品首选自体输血方式。IgA缺乏者输注去除IgA的血液制品。3.选择合适的献血者尽可能选择无过敏反应史，未服用任何药物的献血者，血浆中检测出抗IgA阳性或HLA阳性献血者的血液应禁用。18

三、溶血性输血反应HTR患者接受不相容的红细胞或输入对其自身红细胞有同种抗体的供血者血浆，使输入的供血者红细胞或受血者自身红细胞在体内发生异常破坏，而引起的输血不良反应。

最严重，死亡率最高。根据发生机制分为：免疫性和非免疫性根据发生缓急分为：急性和迟发性19

（一）急性溶血性输血反应输血数分钟至数小时内出现的血管内溶血反应1.病因及发病机制（1）免疫性因素：ABO血型系统不相容输血引起。出现血压下降、血管收缩、休克、DIC和急性肾衰竭。（2）非免疫性因素：低渗液体输入、冰冻或过热破坏红细胞。红细胞本身有缺陷、输液错误或血液保存、运输或处理不当引起。20

2.临床表现初期红细胞聚集：四肢麻木、头痛、胸闷、腰背痛、恶心呕吐等随后红细胞溶解：血红蛋白尿、黄疸、伴有寒战、发热、呼吸困难、心动过速及血压下降。最后：急性肾衰竭、休克及DIC，表现为面色苍白、皮肤潮冷、低血压、皮肤、伤口内出血及凝血障碍。严重者可死亡。21

3.诊断与鉴别诊断诊断：（1）排除非免疫性输血反应的原因，结合临床表现和实验室检查即可诊断。（2）实验室检查首先核对患者和献血者血型是否一致。将剩余血液、患者血液及尿液送检，22

检查内容：①复查血型及重做交叉配血，②重复不规则抗体筛查及鉴定，③取患者红细胞作直接抗人球蛋白试验，④离心患者血液，观察血浆颜色，⑤外周血检测Hb下降，Ret增多，WBC及中性粒增多。⑥尿液呈浓茶样或酱油色，1周后含铁血黄素阳性。⑦袋内血液做细菌涂片。23

鉴别诊断（1）发热反应（2）细菌污染性输血反应（3）过敏性休克24

5.治疗关键：早期诊断，积极治疗，防治休克、急性肾衰竭、DIC等。①立即停止输血②积极预防急性肾衰竭，③抑制体内免疫反应④抗休克治疗，⑤预防及纠正DIC⑥再输血选择O型洗涤红细胞⑦注意保暖或降温25

6.预防1.严格执行输血前质量控制做好血型鉴定、交叉配血及不规则抗体复查2.严格遵守操作规程及技术规范输血后密切观察患者血液发放和输注要严格核对26

（二）迟发性溶血性输血反应输血数日后（3～7天）出现黄疸、网织红细胞增高等反应。由ABO血型系统之外的不规则抗体引起。1.病因及发病机制多见于有妊娠史或输血史的患者。27

2.临床表现输血3～7天后，出现不明原因发热、贫血、黄疸、发冷、寒战、腰痛、急性肾衰竭等。3.实验室检查HCT下降、球形红细胞增多、网织红细胞增多、血浆结合珠蛋白降低等。DAT开始阳性，后转化为阴性。28

4.诊断（1）有输血史、妊娠史或器官移植的患者，输血后出现原因不明的贫血或血红蛋白下降。（2）发现不规则抗体（3）血清胆红素升高，以游离胆红素为主。（4）外周血涂片发现大量球形红细胞（5）DAT阳性，约14天后转阴。29

5.治疗多不需治疗，少数严重者补液6.预防（1）详细询问患者输血史和妊娠史（2）严格执行Rh定型、不规则抗体的筛查和鉴定技术标准（3）提倡自体血液的输注30

四、输血后紫癜PTP输入不相容的血小板后发生的急性、免疫性和暂时性的同种免疫不良反应。1.病因和发病机制：

患者体内产生抗HPA-1α的抗体。2.临床表现：输血后1周左右出现发冷、寒战、高热、荨麻疹，皮肤黏膜瘀点瘀斑、全身紫癜、头痛、呼吸困难，重者颅内出血死亡。31

3.诊断：

根据症状和体征检查，怀疑PTP时，立即进行实验室检查：（1）血小板严重减少—本病特征。（2）血清HPA-1α抗体阳性。（3）骨髓巨核细胞正常或增多。32

4.治疗（1）自限性疾病，一般会自行恢复。（2）病情严重者可用大剂量肾上腺皮质激素，静脉丙种球蛋白治疗，如无效可血浆置换。（3）尽量避免输血，若必须输血给予HPA-1α阴性的血小板。5.预防急性患者选用抗原阴性的血小板输注。33

五、血小板输注无效PTR患者连续2次接受保存未超过72h的ABO同型且足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，临床出血表现未见改善，血小板计数未见明显增高。1.病因和发病机制（1）免疫因素：反复输注血小板或有妊娠史的妇女，产生血小板同种抗体。（2）非免疫因素：患者有DIC、发热、感染、脾肿大等。34

2.临床表现畏寒、发热，输入的血小板迅速被破坏，出现血小板输注无效状态。患者至少连续2次输注10单位浓缩血小板或1单位单采血小板后，血小板增加校正指数1小时小于7.5×109/L，24小时低于4.5×109/L。35

3.诊断非免疫因素：DIC、发热、感染等。免疫因素：（1）进行血小板抗体筛选（2）抗体筛查阳性，进行抗体特异性鉴定（HLA、HPA）3637

4.治疗（1）非免疫性因素PTR：治疗原发病，增加血小板的输入量。（2）免疫性因素PTR：以预防为主，最佳治疗手段是血浆置换，同时输注配合的血小板。38

5.预防（1）建立HPA与HLA已知型供者资料；（2）血小板输注时的血液选择：ABO同型PLT输注（3）滤除白细胞，预防HLA同种免疫反应（4）既往有输血史或妊娠史的患者，输血前需要进行血小板抗体筛查和交叉配合性试验。39

六、输血相关移植物抗宿主病TA-GVHD是指受血者接受含有免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分后，不被受血者免疫系统识别，在体内植活并增殖，将受血者组织器官视为非己物质，作为靶目标进行免疫攻击、破坏的一种致命性迟发性免疫性输血。TA-GVHR发病率估计为0.1%～1%，死亡率高达90％～100%,为输血最严重的并发症之一。40

（一）病因及发病机制1.受血者免疫状态：受血者免疫系统严重缺陷或严重抑制，如早产儿、放化疗后或造血干细胞移植。2.输注的血液制品中免疫活性淋巴细胞的数量：T-LC超过8×104/kg，数量越多，病情越重。3.供、受者白细胞相关抗原（HLA）不相容

多发生在一、二级亲属间输血。4.其他相关因素41

（二）临床表现高热和皮疹多见输血后2～30天出现皮肤红斑、伴有发热、恶心、呕吐，重者出现肝、脾肿大、贫血、出血、黄疸等，多死于严重感染。42

（四）诊断输血后2～30天出现原因不明的发热、贫血、皮疹、肝脾肿大等。1.进行病理组织活检2.遗传学分析确诊：进行染色体核型分析、PCR基因扩增或HLA定型法可靠依据：受血者体内查出供体淋巴细胞植活43

（四）治疗无有效治疗手段。（五）预防1.严格掌握输血适应症：尽量避免亲属间输血2.去除白细胞3.灭活淋巴细胞：辐照血液44

七、输血相关急性肺损伤TRALI（一）病因和发病机制由于输入的血液中含有抗白细胞抗体，和患者体内白细胞发生反应使白细胞发生凝集，凝集的白细胞滞留于肺微循环中导致肺浸润，同时激活补体引发肺功能障碍。也可能是患者的抗白细胞抗体和输入的白细胞结合引发。45

（二）临床表现

此病发病急，输血后约1～6h就可发生。以发热、干咳、哮喘、呼吸困难和发绀等为主要症状，可伴有血压下降、休克、肾功能衰竭、肝功能衰竭，甚至死亡。五联症：急性呼吸困难、低氧血症、非心源性肺水肿、中度低血压、发热。46

（三）诊断与鉴别诊断1.诊断（1）输血1～6h内发生呼吸困难和低氧血症，排除其他急性肺损伤。（2）供血者和（或）受血者血液中查出HLA和HNA。是最有利证据。2.鉴别诊断（1）过敏性输血反应（2）循环超负荷如心源性肺水肿（3）溶血性输血反应47

（四）治疗1.立即停止输血2.可应用肾上腺皮质激素48

（五）预防1.避免不必要的输血2.尽可能不采集多次输血或妊娠史的献血血液3.尽量采用不含血浆成分的血液制品4.减少血液制品中血浆含量5.条件允许可采用贮存式自体输血6.受血者体内有抗HLA抗体，输血时做HLA抗体测定。49

第二节非免疫性相关输血综合征不良反应一、细菌性输血反应由于细菌污染血液和血液制品并在其中增殖，当输入患者血循环时引起严重的细菌性败血症，可危及患者生命。保存液或采血器具消毒不严，或采血、制备成分血、输血时无菌条件差可导致细菌污染。污染的细菌多数为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性菌。50

（一）病因及发病机制1.菌血症献血者，或采输血部位有细菌感染2.献血者采血处皮肤带菌3.输血器材不清洁4.血液制品贮存温度不当51

（二）临床表现1.轻型细菌性输血反应以发热为主，2.重者输入少量血液即可出现寒颤高热、呼吸困难、血压下降等症状，3.严重者出现休克、急性肾功能衰竭和DIC，亦可发生血红蛋白尿。52

（三）诊断与鉴别诊断1.诊断（1）高热、休克、DIC、肾衰竭等临床表现（2）血液外观异常，提示细菌污染（3）余血染色镜检找到细菌（4）血标本细菌培养阳性（5）患者白细胞增高53

（四）治疗1.立即停止输血2.严密观察病情，防止休克发生，高热者物理降温3.抗休克和抗感染治疗4.未输完的血和患者血标本做微生物学检查54

（五）预防1.严格献血员筛选2.规范采血处皮肤消毒采输血时严格消毒灭菌3.排除采血最初期的少量血液4.控制血液保存条件贮存正确，时间尽量缩短5.加强常规外观检查发血时观察血液外观有无异常6.输注时密切观察7.去除或杀灭血液中的细菌55

二、输血相关循环超负荷TACO

短时间内输入大量血液或输血速度过快超过患者循环系统的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿，重者可致死亡。（一）发生原因1.心功能不全老年人、儿童、婴幼儿2.原有心肺疾患3.快速大量输血或输液56

（二）临床表现可在输血中或输血后1h内发生。患者突然呼吸困难、频繁咳嗽、不能平卧、咳粉红色泡沫痰、头痛、血压升高、坐位时颈静脉怒张、双肺可闻及湿啰音，重者心律失常、休克甚至数分钟内死亡。57

（三）诊断与鉴别诊断1.诊断

输血过程中突然出现收缩压迅速增加50mmHg以上即可诊断。2.鉴别诊断（1）输血相关性急性肺损伤（2）过敏性输血反应58

（四）治疗1.应停止输血或输液2.患者半坐位，两腿下垂，以减轻心脏负担3.对症治疗高压氧舱疗法4.给予强心、利尿、扩血管治疗（五）预防严格控制输血速度，根据病情少量、多次、缓慢输注。59

（四）预防1.严格控制输血速度，2.根据病情少量、多次、缓慢输注。3.输注冷藏血前可适当加温。60

三、大量输血相关并发症（一）枸橼酸盐中毒（二）高钾血症（三）高氨血症（四）低钙血症（五）酸碱平衡失调（六）凝血功能障碍（七）低体温61

（一）柠檬酸盐中毒1.低钙血症，称枸椽酸中毒。受血者枸椽酸中毒时不自主的肌震颤、手足搐搦经常首先出现，以后可以出现出血、血压下降。2.高钾血症或低钾血症

要避免枸椽酸中毒，可使用浓缩红细胞，避免高血钾，并预防性使用适量的钙剂。62

（二）高钾血症大量快速输血。也可出现低钾血症。（三）高氨血症（四）低钙血症（五）酸碱平衡失调库存血PH5.0～5.6，短时间内