第3章-休克的护理课件

《外科护理学》第三章外科休克的护理第3章-休克的护理教学目标：了解休克的病因分类、病理生理。熟悉休克的治疗原则、护理问题。掌握休克的概念、临床表现、监测急救。掌握休克的护理措施和健康教育。第3章-休克的护理第一节概述一、概念二、病因及分类三、病理生理※（理解）四、临床表现※（掌握）五、辅助检查六、治疗原则第3章-休克的护理一、概念

休克（Shock），是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞缺血缺氧及功能代谢紊乱的临床综合征。

特点：发病急，进展快，若未及时发现与治疗，可发展至不可逆阶段而死亡。

始动环节是有效循环血量锐减

要点！第3章-休克的护理有效循环血量单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全血量的80~90%。不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。第3章-休克的护理知识链接维持有效循环血量的三大因素：充足的血容量有效的心搏出量（心脏泵血功能）适宜的外围血管张力（血管床容量）各类休克共同的病生基础：有效循环血容量↓第3章-休克的护理二、病因及分类低血容量性休克：外科最常见，大量失血、失液引起血容量↓，包括创伤性、失血性、失液性休克。感染性休克：严重感染后，毒素引起心肌损害、微循环障碍、血管扩张、血容量不足等一系列改变。心源性休克：心脏疾患引起心搏出量↓。神经性休克：剧烈疼痛刺激或麻醉手术中引发强烈的神经反射性血管扩张、心搏出量锐减。过敏性休克：发生过敏反应时，通过免疫机制使外周血管扩张，有效循环血量相对不足。第3章-休克的护理失血失液烧伤创伤感染过敏脊髓麻醉或损伤心衰血容量↓外周血管张力↓（血管床容量↑）心脏泵血功能↓有效循环血量锐减微循环障碍休克第3章-休克的护理微观——微循环障碍微循环收缩期，缺血缺氧微循环扩张期，淤血缺氧微循环衰竭期，弥漫性血管内凝血DIC宏观——多器官功能障碍（MODS）肾、肺、心等器官功能逐渐衰竭而导致死亡三、病理生理难点！第3章-休克的护理正常微循环的立体模式图第3章-休克的护理正常微循环平面图关闭开放第3章-休克的护理血“只出不进”缺血缺氧回心血量↑起代偿作用牺牲外周血供保障心脑供血①休克微循环收缩期关闭开放第3章-休克的护理②休克微循环扩张期血“只进不出”淤血缺氧回心血量↓失代偿心脑也缺血仍可逆转酸中毒而开放第3章-休克的护理③休克微循环衰竭期血“不进不出”DIC形成全身出血倾向MODS不可逆转弥散性毛细血管内微血栓形成第3章-休克的护理小结：休克微循环变化的三个时期①收缩期②扩张期③衰竭期机制交感-肾上腺髓质系统兴奋，缩血管因子释放

H+

，毛细血管前括约肌不能耐受而扩张血液浓缩，DIC形成，消耗凝血物质，导致出血倾向特点血管收缩，缺血前阻力>后阻力灌<流血管扩张，淤血前阻力<后阻力灌流麻痹性扩张微血栓形成不灌不流影响代偿作用重要，维持血压，保证心脑供血，外周组织缺血失代偿，回心血量↓心搏出量↓血压↓组织淤血缺氧器官功能衰竭休克转入不可逆第3章-休克的护理四、临床表现第3章-休克的护理休克的临床表现和分期休克代偿期神志神清，躁动不安口渴口渴皮肤开始苍白发凉脉搏<100次/分，有力血压血压正常或增高脉压20-30mmHg尿量正常（可减少）失血量<800ml(<20%)重点！第3章-休克的护理休克的临床表现和分期休克代偿期休克抑制期神志神清，躁动不安淡漠迟钝口渴口渴很口渴皮肤开始苍白发凉苍白发青，湿冷脉搏<100次/分，有力100-200次/分血压血压正常或增高脉压20-30mmHgSBP90-70mmHg脉压10-20mmHg尿量正常（可减少）尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）第3章-休克的护理休克的临床表现和分期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期神志神清，躁动不安淡漠迟钝意识模糊，昏迷口渴口渴很口渴非常口渴皮肤开始苍白发凉苍白发青，湿冷肢端青紫花斑瘀点瘀斑脉搏<100次/分，有力100-200次/分细速微弱、不清血压血压正常或增高脉压20-30mmHgSBP90-70mmHg脉压10-20mmHgSBP<70mmHg或测不到尿量正常（可减少）尿少少尿或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)第3章-休克的护理实验室检查：血常规、血生化（肝肾功电解质）、动脉血气分析、凝血功能检查等。ECG、X线片、细菌学检查等。中心静脉压（CVP）：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，反映相对血容量和右心功能，0.49~0.98kPa（5~10cmH2O）。肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房、左心室功能。五、辅助检查第3章-休克的护理补充知识：CVP的测定方法经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺，插管至上腔静脉、右心房测压管零点必须与右心房中部在同一水平（平卧位，平腋中线；侧卧位,平右侧第二肋间隙胸骨旁）导管要保持通畅，不通可用肝素冲洗导管留置一般不超过5d，防阻塞感染第3章-休克的护理中心静脉测压尺第3章-休克的护理高度重视，多管齐下，综合治疗。一般紧急治疗：止血、固定、包扎，保持呼吸通畅、建立静脉通路、维持血压。补充血容量：补液扩容，迅速恢复有效循环血量。

积极处理原发病：手术、抗感染等。纠正酸中毒：碱性药物（5%NaHCO3）血管活性药物：收缩或扩张血管、强心。其它药物：肝素、抗生素、糖皮质激素等。六、治疗原则第3章-休克的护理第二节休克的护理护理问题健康教育护理措施第3章-休克的护理护理问题体液不足心输出量减少组织灌注量改变气体交换受损体温异常有受伤危险有感染的危险第3章-休克的护理（一）一般措施休克体位：平卧或中凹位，头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°保持正常体温：保温，但不可局部体表加温；感染性休克伴高热患者应给予降温护理保持呼吸通畅：常规吸氧（6-8L/min）预防受伤与感染：严格无菌操作，加强防护镇静止痛：诊断明确可酌情用止痛药心理护理：保持安静，避免刺激，做好解释护理措施第3章-休克的护理平卧中凹位避免膈肌影响心肺增加回心血量休克裤加压下半身第3章-休克的护理（二）补液护理※静脉通路建立两个以上的静脉通路——快速扩容，是外科抢救休克的关键措施。必要时静脉穿刺置管或静脉切开。常用液体电解质溶液（首选平衡盐）胶体液（低分子右旋糖酐、全血或血浆）合理补液，记24h出入量，做好观察监测

先晶后胶，先快后慢。根据BP和CVP的监测情况调节输液速度。护理措施第3章-休克的护理中心静脉压与输液的关系CVPBP原因处理原则↓↓血容量严重不足加快输液速度↓正常血容量不足（代偿）适当补液↑↓心功能不全强心减慢滴速↑正常容量血管过度收缩（代偿过度）舒张血管正常↓心功能不全或血容量不足*补液试验第3章-休克的护理（三）病情观察与监测

掌握监测的一般项目与意义。精神状态皮肤温度色泽血压（脉压）脉搏呼吸尿量CVP动脉血气分析护理措施第3章-休克的护理知识链接

休克指数＝脉率/收缩压（mmHg)

帮助判断有无休克及严重程度。指数<0.5，多无休克指数>1.0，提示有休克指数>2.0，为严重休克第3章-休克的护理（四）血管活性药物药物选择：血管收缩药：能提升血压，但可能加重器官缺血。输液时小心，不要漏出血管外。血管舒张药：可改善器官的血供。必须在血容量补足后方可使用，以免血压骤降。强心药：用于心功不全患者。用药原则以小剂量、低浓度、慢滴速。使用时要严密观察病情和生命体征的变化。护理措施第3章-休克的护理（五）其它药物治疗纠正酸中毒：5%NaHCO3预防DIC：适时使用肝素预防感染：抗生素预防MODS：糖皮质激素护理措施第3章-休克的护理采取综合措施，预防休克的发生：对外伤病人进行及时有效的急救转送病人途中要持续输液，注意休克早期征象严重感染病人，静脉滴注敏感有效的抗生素对可能合并休克的