上消化道出血讲解

上消化道出血湖北中医药高等专科学校医疗系内科学教研室

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。定义上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%以上，并伴有急性周围循环衰竭，危及生命。定义病因和发病机制（一）食管疾病：1.食管炎症2.食管贲门粘膜撕裂症3.食管癌4.良性食管溃疡5.食管、胃底静脉曲张破裂（二）胃十二指肠疾病1.消化性溃疡（最常见）2.急性胃黏膜损害3.胃癌、慢性胃炎等其他疾病病因和发病机制（三）消化器官病变及邻近器官或组织的病变1.肝脏疾病2.胰腺疾病3.其他疾病（四）全身性疾病病因和发病机制1.呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现，通常均有黑便表现，但不一定有呕血。2.失血性周围循环衰竭取决于出血量的多少及出血速度。临床表现3.贫血贫血程度取决于失血量的多少和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素4.发热多数呈低热，持续3-5天后降至正常临床表现（一）实验室检查1．血常规检查2．血生化检查：肝、肾功能检查有助于了解是否有功能损害和肾衰竭。3．血气分析及血电解质检查：可帮助了解体内酸碱平衡、电解质情况。4．粪便隐血试验：有助于判断出血是否停止。实验室检查（二）内镜检查为目前诊断上消化道出血病因的首选检查，对急性上消化道出血在24～48小时内做紧急内镜检查，诊断率高达95％。（三）影像学检查有胃镜检查禁忌症或不愿行胃镜检查者可进行X线钡餐检查。超声、CT及MRI对诊断胆道出血具有重要意义。（四）血管造影检查当胃镜检查无异常发现，仍有活动性出血时，或持续大量出血状态，无法行胃镜检查时，可以选择血管造影检查，对急性消化道出血的诊断及治疗具有较重要的意义。（五）手术探查经上述检查出血原因未明时，或持续大出血危及生命时，必须行手术检查。（一）判断是否为上消化道出血

1.呕血、黑便、出血性周围循环衰竭2.血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容下降3.粪便隐血试验强阳性4.除外消化道以外的出血原因，如咯血、口鼻、咽部出血，以及食物、药物因素引起的黑便5.除外下消化道出血一、诊断（二）判断出血程度粪便隐血试验阳性：出血量5ml以上黑便：出血量50ml以上呕血：胃内积血量250～300ml以上休克：短时间内出血量大于1000ml

临床上根据出血量的多少分为轻度、中度和重度出血（见表）诊断上消化道出血程度的判断（三）判断周围循环状态

把与周围循环状态有关的检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，再综合其他指标作出判断。诊断（四）判断是否继续出血或再出血1.反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进2.出现周围循环衰竭经积极补液、输血等治疗未见明显改善，或暂时好转后又恶化3.红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增多4.在充分补液、尿量足够的情况下，血尿素氮持续增高一、诊断一、诊断（五）判断出血病因1.询问详细病史

2.器械检查1.黑便与进食动物血、猪肝、铁剂、铋剂、炭粉相鉴别。2.上消化道出血应与口、鼻、咽喉部出血相鉴别。3.上消化道出血有时须与下消化道出血鉴别4.少数急性上消化道出血者因出血量大、速度快，可在呕血或黑便前先出现失血性周围循环衰竭，应注意与其他原因引起的休克相鉴别。

鉴别诊断1.补充血容量，迅速止血，纠正贫血，治疗病因2.消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切治疗措施的首位治疗原则1．食道胃底静脉曲张破裂出血病人出血量大，死亡率高，应积极止血。（1）药物止血（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜治疗（4）经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)（5）手术治疗治疗措施2．非静脉曲张出血以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有：（1）保护胃黏膜及抑制胃酸分泌（2）内镜下直视止血（3）介入治疗（4）手术治疗（5）其他药物止血治疗措施仅有15％-20％患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（＞60岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如食管-胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。预后积极治疗原发疾病，劳逸结合，情绪乐观，戒除