中医问诊单肾脏病附有答案

中医问诊单（肾脏病）[复制]1.姓名[填空题]_________________________________性别：[单选题]*○男○女年龄[填空题]*_________________________________身高[填空题]*_________________________________体重[填空题]*_________________________________有无基础疾病，或寄往严重疾病历史（包括但不限于三高、中风、严重痛风、心衰、甲减等）[填空题]*_________________________________食物/药物等过敏史[填空题]*_________________________________是否行肾脏穿刺，结果如何[填空题]*_________________________________既往吃过哪些药，现在在吃什么药[填空题]*_________________________________上传既往及近期检验检查图片（例如尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、凝血、肾脏彩超等）[上传文件题]上传既往及近期检验检查图片（例如尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、凝血、肾脏彩超等）[上传文件题]上传既往及近期检验检查图片（例如尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、凝血、肾脏彩超等）[上传文件题]上传既往及近期检验检查图片（例如尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、凝血、肾脏彩超等）[上传文件题]上传既往及近期检验检查图片（例如尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、凝血、肾脏彩超等）[上传文件题]上传既往及近期检验检查图片（例如尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、凝血、肾脏彩超等）[上传文件题]性格（有无经常烦躁易怒、焦虑、忧伤、抑郁的情况）[填空题]*_________________________________职业[填空题]*_________________________________主要觉得哪里不舒服（最难受的症状和时长）[填空题]*_________________________________发病情况（起病的具体时间和情况，轻重缓急，有没有明显的诱因，有没有经过治疗，疗效如何，症状有无变化？）[填空题]*_________________________________精神与体力[多选题]*□较好□较差□极差□痛苦□容易收到惊吓□虚弱乏力□肢体手足乏力震颤□时时只想睡觉□时感睡眠不足□烦躁不安寒热[多选题]*□发热□发热怕冷□一会怕热一会怕冷□怕风寒□全头或头顶怕风□手足冰凉□手肘膝盖以下怕冷□心胸胃部怕冷□小腹冷冰□手足心热□午后发热□入夜发热□正常出汗情况[多选题]*□无汗□少汗出□不自觉出汗□汗出不止□常出冷汗□头汗多□脊背出汗□睡觉即出汗□此项正常口感[多选题]*□口渴□口黏□口苦□口干□口甜□口酸□口淡无味□渴喜热饮□渴喜冷饮□口渴多饮不解渴□口渴不想喝水或饮水不多□此项正常饮食[多选题]*□食欲差□食少无味□易饥饿□暴饮暴食□此项正常睡眠情况[多选题]*□经常失眠□容易惊醒□难以入睡□熬夜多□梦多□睡觉梦多醒后疲惫□白天瞌睡眼皮沉□晚上11-3点睡不着□整晚睡不着□晚上睡觉觉得燥热□晚上睡觉觉得手脚心热□想睡瞌睡，就是睡不着很清醒□睡眠正常胃部症状[多选题]*□胃痛□胃胀□胃内烧灼感□胃泛酸□胃刺痛□胃闷痛□此项正常小便情况[多选题]*□小便微黄□小便深黄或如浓茶□小便清白如水□小便气臭□小便水果气味□小便量多□小便量少□小便次数多□小便次数少□尿不尽□夜尿1-2次□夜尿2次以上□小便正常大便情况[多选题]*□大便干燥□大便干硬难出□大便不成形□大便稀溏□大便粘稠难出或黏厕所不易冲□大便如水样□大便一天1-2次□大便2次以上□大便两天以上1次□五六日不大便□大便正常月经情况