二级医院评审标准解读护理课件

《二级综合医院评审标准》

护理相关条款解读市中心医院二级医院评审标准解读护理护理重点条款解读主要内容

评审评价方法二级医院评审标准解读护理第一部分评审评价方法二级医院评审标准解读护理第一章至第六章各章节条款分布表第一章至第六章---用于实地评审、医院自我评价与改进。

第七章---用于对参评医院质量业绩的日常统计学评价，包括日常运行、医疗质量与安全、单病种、ICU质量、合理用药、院感的检测与评估。章节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333二级医院评审标准解读护理第五章护理管理与质量持续改进条款分布表节条款核心条款★第一节确立护理组织管理体系4100第二节护理人力资源管理5120第三节临床护理质量改进与改进13131（5.3.3.1）第四节护理安全管理650第五节特殊护理单元质量管理与监测3130合计31531

理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理二级医院评审标准解读护理现场评审方法

追踪检查法（个案追踪、系统追踪）查阅资料现场检查现场考核模拟检查实地暗访访谈座谈

三看：看现场、看流程、看材料二问：问病人、问工作人员一考：考三基、法律法规、急救技能二级医院评审标准解读护理“个案追踪”---体现“以病人为中心”的理念

1.以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。2.通过追踪病人，了解其在诊疗护理服务中的经历，评价医院服务的连贯性。3.追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、隐私的保护及医院感染控制。

个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；二级医院评审标准解读护理“系统追踪”---体现"系统管理"的思想

1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理流程、诊疗常规、操作规范的执行力。2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无疏漏；评价医院各个系统的完整性。3.评价医院系统功能的状态：正常、失控、弱化、优化。

系统追踪重点：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理等。二级医院评审标准解读护理访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理召回，应急管理

访谈人员： 护士访谈人员：护士，清洁工评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU人员访谈人员：评价要点：门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护、标本 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道，

访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属

供应室访谈人员：护士长，护士，相关科室护理评价者病区

治疗室污物间护士站及走廊护理人员，医患者评估，门禁，监护仪师，患者家属等设备管理，应急处置护理组追踪地图二级医院评审标准解读护理追踪折射出问题

医院整体 管理状况

存在的问题

通过护理组追踪检查折射出的问题.......医院领导层面护理管理存在 的问题

护理人力 资源管理 存在的问题 医院信息化建设存在的 问题重点环节管理存在 的问题医院器械药品管理存在 的问题

护理人员执行制度规范存在的问题

护士在处理不良事件中存在的问题

医院在精细化管理方面存在 的问题二级医院评审标准解读护理第一章至第六章评审获得通过的要求项目类别基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级二级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%达标数52535011733247二级乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%达标数4672925933204消灭“D”

评定原则C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”,不评“B”B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”,不评“A”A条款任何一项指标未达到，不得“A”必须同时满足“基本标准的三项要求”和“核心标准三项要求”达标，方能通过评审，否则，为“不合格”。二级医院评审标准解读护理ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或无P“E”档位卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目评审结果表达含义及性质

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。

采用ABCDE五档的方式表达。

二级医院评审标准解读护理p(计划)D(执行)C(检查)A(效果)选择问题设立目标提出最佳方案制定措施计划执行计划检查计划的执行结果总结成功经验制定标准标准化把未解决的/新出现的问题转入下一个PDCA循环PDCA循环二级医院评审标准解读护理标准评价的依据P书面制度D培训D实施C监控A修改法律法规工作制度预案流程

根据医院实际情况制定评审标准岗位职责操作规范14二级医院评审标准解读护理

PDCA案例1-----对制度和操作程序的评价P（计划）有书面制度和操作程序？制度和操作程序与医院工作相符性？D（执行）是否向相关工作人员介绍该制度或程序？是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训？C（检查）观察工作人员行为/工作流程是否符合现有的制度或程序？检查是否按照制度或程序的要求作相应记录？A（效果）是否对观察或检查的数据有分析、改进？二级医院评审标准解读护理

PDCA案例2-----防范及减少患者跌倒/坠床P（计划）医院有防止坠床/跌倒的制度吗？请描述制度是如何规定？D（执行）你如何知道你所护理的患者是否有坠床/跌倒的风险？你对每一位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗？患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠床/跌倒风险再评估吗？评估的证据记录在哪里？如患者发生坠床/跌倒，怎么处理？你会作为不良事件进行报告吗？你向谁报告？通过何种途径报告？C（检查）医院有持续监测患者坠床/跌倒的数据吗？医院有无针对患者坠床/跌倒的报告？如何分析？A（效果）采取哪些改进措施来减少跌倒/坠床？二级医院评审标准解读护理二、医疗质量管理与持续改进评

审

标

准评

价

要

点4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。二级医院评审标准解读护理第二部分护理重点条款解读二级医院评审标准解读护理护理重点条款第三章----患者安全十大目标第五章----护理管理与质量持续改进（核心条款----落实优质护理服务）第七章----日常统计学评价护理相关条款重点专科----ICU、门诊、急诊、血透室、介入依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械

......二级医院评审标准解读护理

第三章患者安全序号安全目标目标一确立查对制度，识别患者身份★目标二确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤目标三确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误★目标四执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求★目标五加强特殊药物的管理，提高用药安全目标六临床“危急值”报告制度★目标七防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生目标八防范与减少患者压疮发生目标九妥善处理医疗安全（不良）事件★★目标十患者参与医疗安全护理重点条款（一）患者十大安全目标二级医院评审标准解读护理护理重点条款（二）核心条款

定义：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

核心条款共33款，其中护理1款（5.3.3.1）优质护理服务落实到位★二级医院评审标准解读护理★5.3.3.1优质护理服务落实到位★

【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性工作方案，有明确工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。资料准备1.《医院“优质护理服务示范医院”活动方案》《医院深入开展优质护理服务方案》2.陕西省《优质护理服务评价细则（2014版）》3.《优质护理服务考核标准》4.工休座谈会5.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划，培训与考评结合临床需求，注重实效6.推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制7.护理部/科室专项考试、考核记录，体现持续改进8.相关人员知晓护理服务目标和内涵评价方法1.查资料2.查文件及现场提供保障措施情况3.访谈科护士长、护士长、临床护士的知晓情况二级医院评审标准解读护理★5.3.3.1优质护理服务落实到位

★

【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。资料准备1.科室根据各专业特点，有细化、量化的实行责任制整体护理模式，实行责任包干制2.科室根据各专业特点制定《分级护理服务标准》3.有符合专业特点的心理/健康指导、出院指导等资料，方便护士使用4.责任制整体护理工作各级（班）岗位职责，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个5.医院/科室有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案，科室有绩效分配明细单6.优质护理服务满意度调查（护理部/科室）7.医院优质护理病房覆盖率≥50%评价方法1.实地查看落实情况；查看科室排班表2.每个病房抽查2名护士对患者病情的掌握情况3.查看考评激励机制是否体系优劳优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合4.患者及医务人员满意度高5.提供开展的50%病房文件及名单二级医院评审标准解读护理★5.3.3.1优质护理服务落实到位★

【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。资料准备工作：1.优质护理服务总结2.优质护理服务持续改进评价汇总（督查、评价、分析、反馈及整改措施）3.患者/医护人员满意度调查表4.开展优质护理服务示范病房文件及名单评价办法1.提供追踪和成效评价资料；落实有效，效果显著2.患者及医务人员满意度高二级医院评审标准解读护理护理重点条款（三）

第七章《日常统计学评价》护理相关条款序号

护理相关内容相关条款说明1住院患者压疮发生率及严重程度1.各级压疮各占比例2.带入和住院压疮各占比例3.一处和多处压疮各占比例4.压疮发生部位统计数据2院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度1.跌倒/坠床的例数及原因2.跌倒/坠床造成的伤害程度的一、二、三级比例3择期手术后并发症发生率1.深静脉血栓2.肺栓塞3.肺部感染4.人工气道意外脱出4输血/输液反应发生率发生输血/输液反应的患者5用药错误导致患者死亡发生率因用药错误导致死亡及引发任何诊断的患者6手术过程中异物遗留发生率手术/操作过程中异物遗留的患者7产伤发生率1.生产伤害的新生儿2.3度或4度器械/非器械辅助阴道分娩创伤患者8医院感染控制质量监测1.呼吸机相关性肺炎发生率2.留置导尿管相关性泌尿系感染发病率3.血管导管相关性血流感染发病率4.多重耐药菌感染发生率二级医院评审标准解读护理建立健全评审资料写自己所做的做自己所写的检查自己做过的纠正自己做错的

二级医院评审标准解读护理“常态式”管理原则：四个“凡事”凡事有人负责--专人凡事有章可循--标准凡事有据可查--记载凡事专人检查--监控

——杰克.韦尔奇二级医院评审标准解读护理

感谢聆听！敬请指教！二级医院评审标准解读护理安康市中心医院院内患者交接流程二级医院评审标准解读护理姓名性别：□男□女年龄：岁住院号：诊断：生命体征：T℃P次/分R次/分BP/mmHg意识状态：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□中度昏迷□深昏迷□其它瞳孔大小：左：mm右：mm；对光反射：左：右：皮肤情况：□完好□伤口：部位范围敷料□压疮：部位范围分期□压疮来源：□院外带入□院内发生（发生科室）管道：□静脉输液□吸氧管□胃管□留置导尿管□其它简易呼吸气囊：□否□是机械通气：□否□是连接方式：药物过敏史：□无□有义齿：□无□有病历资料：□无□有特殊情况说明：药物：□无□有血制品：□无□有尚未执行的医嘱：□无□有其他物品交接：□无□有转出科室：转出科室医务人员签字：转入科室：转入科室医务人员签字：交接时间：年月日时分安康市中心医院院内患者交接单二级医院评审标准解读护理母亲姓名：床号：住院号：新生儿性别：□男□女腕带：□已佩戴□未佩戴部位：□右手□左手腕带信息：□完整□不全信息卡：□有□无信息卡信息：□完整□不全皮肤颜色：□红润□发绀□苍白□黄染□红疹□其它：呼吸：□平稳□困难□其他：脐纱：□干洁□分泌物□其他：头部：□正常产瘤：□无□有:部位：大小：cm×cm×cm皮损：□无□有:部位：面积：cm×cm首次大便：□已解□未解首次小便：□已解□未解产房助产士签字：病房护士签字：新生儿家属签字：与新生儿关系：交接时间：年月日时分风险评估：误吸高危：□无□是（评估分）坠床高危：□无□是（评估分）护理措施：□基础护理：□侧卧位□保持呼吸道通畅□保暖□保持皮肤清洁□脐部消毒次/日□避免按揉产瘤或血肿部位□安全宣教：□睡婴儿床□防坠床□防烫伤，禁用热水袋□防丢失：新生儿进行护理时必须有家长守护；任何人不能将新生儿抱离家长视线□指导家长母乳喂养的知识和技能□早接触/早吸吮：开始时间：时分结束时间：时分护士签字：时间：年月日时分护士长签字：时间：年月日时分安康市中心医院产科新生儿护理记录单（首页）二级医院评审标准解读护理安康市中心医院口头医嘱执行流程二级医院评审标准解读护理安康市中心医院住院患者坠床/跌倒风险因素评估记录表科室床号姓名住院号

危险因素(可多选)分值评估日期

最近一年曾有不明原因的跌倒史1

意识障碍1

视力障碍1

肢体偏瘫、活动障碍3

年龄<7岁年龄>65岁1

体能虚弱3

头晕、眩晕、体位性低血压、高血压2

服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂1

住院时无家属或他人陪护1

评分（总分）14

采取的防范措施（用字母表示）

坠床/跌倒发生（有划√，无划×）

执行者签名

根据坠床/跌倒风险因素评估表评分，患者评估分值为

分，有随时发生坠床/跌倒的可能，我们已进行相关告知及安全宣教，希望得到您的理解与配合。患方签名

（与患者关系

）时间：

年

月

日二级医院评审标准解读护理安康市中心医院患者跌倒/坠床上报及处理流程患者发生坠床、跌倒等意外事件护士立即报告值班医生，共同处理监测生命体征，协助处理伤口，安慰患者及家属，做好解释工作医护人员协助患者移至病床，加强防护根据情况，进行相关检查或请相关科室医生会诊严密观察病情，按需治疗，沟通注意事项，在病历中认真记录发生经过、伤情及抢救情况列入交班内容报告科主任、护士长，并填写《患者跌倒/坠床报告登记表》上报医务科、护理部，必要时协助处理医生：查体、判断意识、有无出血、骨折等，认定伤情，决定可否移动患者二级医院评审标准解读护理高危患者入院时压疮的风险评估率≥70%/C、≥90%/B、≥95%/A压疮发生率二级综合医院评审标准《2012年版》二级综合医院评审标准《2012年版》排除病例原来标准年压疮发生例数0（特殊情况除外）×

标准的变迁二级医院评审标准解读护理安康市中心医院住院患者压疮风险因素评估记录表项目危险因子分值评估日期

神志、意识状况昏迷4

模糊3淡漠2清醒1营养状况极差4

差3一般2好1活动情况卧床4

依赖轮椅3搀扶行走2活动自如1体位变换能力完全受限4

重度受限3轻度受限2可自主变换1排泄控制二便失禁4

大便失禁3尿失禁2能控制1皮肤感觉感觉丧失4

感觉迟钝3感觉异常2感觉正常1皮肤状况中度或严重水肿4

脱水或轻度水肿或高热多汗3干燥老化2弹性好1评分

采取的防范措施（用字母表示）

压疮发生（有划√，无划×）

执行者签名

科室床号姓名住院号

二级医院评审标准解读护理安康市中心医院

护理部（科护士长）/皮肤护理小组督查（会诊）记录时间督查（会诊）意见签字

二级医院评审标准解读护理

妥善处理医疗安全(不良)事件评审标准评价要点3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。

3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程(★)【C】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”,并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2.每百张开